CENTRO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO MINERO

FICHA DE INSCRIPCION PARA FORMACION

DATOS BASICOS
NOMBRE DEL PROGRAMA: TÉCNICO EN SISTEMAS
TIPO DE IDENTIFICACION CC CE TI NRO DE DOCUMENTO:

FECHA DE EXPEDICION: LUGAR DE EXPEDICION:

LIBRETA MILIRAR: PRIMERA CLASE SEGUNDA CLASE

NOMBRES:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:

EMAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO: MES: DIA:
PAIS DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO ____ CASADO ___ UNIÓN LIBRE ___ VIUDO ___
TIPO DE SANGRE: ESTRATO: UNO ___ DOS ___ TRES __ CUATRO ___ CINCO ___
CONFIRMACION DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
SI NO NOMBRE DE LA EPS
TIENE EPS

LUGAR DE RESIDENCIA
PAIS:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
DIRECCION DE RESIDENCIA:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO MOVIL:

TIPO DE POBLACION
(Solicitar Asesoría a un Funcionario SENA)

Adolescente Desvinculado de Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley ___ Adolescente en Conflicto con la Ley
Trabajador ___ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia ____ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia
Artesanos ___ Desplazados Discapacitados ___ Desplazados por Fenómenos Naturales ___ Desplazados por Fenómen
Familia___ Desplazados por la Violencia ____ Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____ Discapacitado Cogn
Limitación Auditiva ___ Discapacitado Limitación Física ___ Discapacitado Limitación Visual ___ Discapacitado Mental
Emprendedores ___ Indígenas ___ Indígenas Desplazados por la Violencia ___ Indígenas Desplazados por la Violencia
INPEC ___ Jóvenes Vulnerables ___ Microempresas ___ Mujer Cabeza de Familia ___ Negritudes ___ Palenqueros ___ Ra
___ Remitidos por PAL ___ ROM ___ Sobrevivientes Minas Antipersonales ___ Soldados Campesinos ___ Tercera Edad ___

ACUDIENTE:
NOTA: ES OBLIGATORIO DILIGENCIAR TODOS LOS DATOS MENCIONADOS PARA PODER REALIZAR
NTRO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO MINERO
CHA DE INSCRIPCION PARA FORMACION
DATOS BASICOS
TÉCNICO EN SISTEMAS

SEGUNDA CLASE NO TIENE

GENERO: F ____ M____

CASADO ___ UNIÓN LIBRE ___ VIUDO ___

UNO ___ DOS ___ TRES __ CUATRO ___ CINCO ___ SEIS ___

NOMBRE DE LA EPS

LUGAR DE RESIDENCIA

TIPO DE POBLACION
(Solicitar Asesoría a un Funcionario SENA)

s Organizados al Margen de la Ley ___ Adolescente en Conflicto con la Ley Penal ___ Adolescente
os por la Violencia ____ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____
___ Desplazados por Fenómenos Naturales ___ Desplazados por Fenómenos Naturales Cabeza de
_ Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____ Discapacitado Cognitivo ___ Discapacitado
ción Física ___ Discapacitado Limitación Visual ___ Discapacitado Mental ___ Discapacitado ___
as Desplazados por la Violencia ___ Indígenas Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ___
presas ___ Mujer Cabeza de Familia ___ Negritudes ___ Palenqueros ___ Raizales ___ Reinsertados
ientes Minas Antipersonales ___ Soldados Campesinos ___ Tercera Edad ___
CIAR TODOS LOS DATOS MENCIONADOS PARA PODER REALIZAR LA MATRICULA