Juzgado Civil del Circuito (Municipal)

Ubicado en la Carrera ......núm.....oficina núm.......

Día..........mes..........año............

En la ciudad....................presente en este despacho del

Juzgado.....................el Doctor....................., identificado con la
cédula de ciudadanía No.................. y portador de la Tarjeta
Profesional de Abogado...................................... juró ante los
suscritos Juez y secretario cumplir bien y fielmente con los deberes de
curador ad litem del demandado, Señor.............. para representarlo
en este proceso. Para constancia se firma como aparece.

FIRMA DEL JUEZ

FIRMA DEL POSESIONADO

T. P. No........

FIRMA DEL SECRETARIO