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Diplomado

Programa de auditoría para


el mejoramiento de la
calidad (PAMEC).
«como herramienta de
mejoramiento continúo».

Docente: Tatiana Romero Rojas


Prof. Administración en Salud.
Esp. Auditoria en Salud
Diseño y formulación
del PAMEC

Implementación de la Ruta
Crítica del programa de
auditoria para el
mejoramiento de la calidad
de la atención en salud.

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Diseño y formulación
del PAMEC

Repasemos…

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD “PAMEC”

Es el mecanismo sistemático y continuo de


evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad complementarios a los que se
determinan como básicos en el Sistema Único
de Habilitación.

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IMPLICA
A. La realización de actividades de
evaluación y seguimiento de procesos
definidos como prioritarios.

B. La comparación entre la calidad


observada y la calidad deseada, la cual
debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas,
científicas y administrativas.

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IMPLICA
C. La adopción por parte de las
instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente
establecidos.

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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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AUTOEVALUACIÓN
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Fortalezas Definición de la
Oportunidades calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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AUTOEVALUACIÓN

ESTANDARES DEL
SISTEMA UNICO DE
ACREDITACIÓN

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AUTOEVALUACIÓN

INDICADORES
SEGUIMIENTO A
RIESGOS

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AUTOEVALUACIÓN

INDICADORES
SISTEMA DE
INFORMACION PARA
LA CALIDAD

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AUTOEVALUACIÓN

POLITICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE

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AUTOEVALUACIÓN
IPS
PUBLICAS
ESTANDARES DE
ACREDITACION

RESOLUCIÓN 2181 /2008

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QUE ES LA
AUTOEVALUACIÓN?
DIAGNÓSTICO PARA IDENTIFICAR:

PROBLEMAS O FALLAS DE CALIDAD QUE AFECTAN A LA


ORGANIZACIÓN.

ASPECTOS QUE EN FUNCIÓN DEL CONCEPTO DE


MONITOREO DE LA CALIDAD SON IMPORTANTES PARA
LA ORGANIZACIÓN.

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AUTOEVALUACIÓN

E
CUALITATIVA

I
CUANTITATIVA

OM R

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PAPEL DE LA
INSTITUCIÓN

 Conformación de los grupos de Autoevaluación


 Preparación de suministros y apoyo logístico
 Establecimiento de un cronograma de trabajo
 Ejecución de la autoevaluación y diligenciamiento
de la documentación
 Aprobación de los recursos necesarios para el
mejoramiento institucional
 La autoevaluación es parte del trabajo de la gente
dentro de la Organización

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QUÉ SON LOS EQUIPOS DE
AUTOEVALUACIÓN?

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CLASES DE EQUIPOS
DE AUTOEVALUACIÓN

Servicio de Atención Se enfocan en el cumplimiento


al Cliente de los estándares de Atención
al Usuario (Asistenciales)

Se enfocan en el cumplimiento
de los estándares de Recurso
Humano, Ambiente Físico,
Equipo de Apoyo Gerencia de la Información,
Tecnología, IPS Integradas en
Red

Se enfocan en el
Liderazgo cumplimiento de los
estándares de
Direccionamiento y Gerencia

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EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN
A LA LUZ DEL MAPA DE PROCESOS
EQUIPOS DE LIDERAZGO

DIRECCIONAMIENTO
GERENCIA

EQUIPOS DE SERVICIO/ATENCIÓN AL CLIENTE

EQUIPOS DE APOYO
GERENCIA GERENCIA GERENCIA GESTIÓN
DE RECURSOS DEL AMBIENTE DE LA DE LA
HUMANOS FISICO INFORMACION TECNOLOGÍA

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EVALUACIÓN
CUALITATIVA
ANÁLISIS INTERNO
 Identificarlos puntos o aspectos débiles de
la organización que se deben mejorar,
controlar o evitar en la realización de las
estrategias propuestas para el logro de los
objetivos de la organización.

Identificar las fortalezas que contribuirán


al logro de los objetivos.

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CÓMO SE HACE LA
AUTOEVALUACIÓN?

Por estándares se entiende un nivel de


desempeño optimo y factible de alcanzar por las
organizaciones, mas allá de los requisitos legales
exigidos para el funcionamiento.

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ESTANDARES
Aspectos de la organización

 “Asistencial”: los procesos dirigidos a la atención directa del


usuario y su familia.
 “Apoyo”: funciones claves de soporte para el logro de los
procesos anteriormente mencionados

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TRES SECCIONES

Estándares del
Estándares de Apoyo Estándares de
Proceso de Atención
Administrativo- mejoramiento de la
al Cliente Asistencial:
Gerencial: 6 Grupos calidad: 5 Estándares
11 Subgrupos

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SECCIÓN DE ESTÁNDARES DEL CLIENTE
ASISTENCIAL: Subgrupos

Derechos de los Seguridad del


paciente Acceso Registro e ingreso
pacientes

Evaluación de
Evaluación de la Ejecución del Planeación de la
necesidades al
atención tratamiento atención
ingreso

Referencia y Salida y
Contrarreferencia seguimiento

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SEGUNDA SECCION DE
ESTANDARES DE APOYO: Grupos

Gerencia Gerencia de
Gerencia del Talento la
Ambiente Gestión de
Humano Información Físico Tecnología

Direccionamiento

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TERCERA SECCIÓN: MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD

Grupo de
estándares de
gerencia del talento
humano Grupo de
Grupo de
estándares de
estándares de
gerencia del
gerencia
ambiente físico

Grupo de
Grupo de
estándares de
estándares de
gestión de
direccionamiento
tecnología

Grupo de Estándares de Grupo de


estándares del mejoramiento estándares de
proceso de
de la calidad gerencia de la
atención al cliente
información
asistencial (5)

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ESTÁNDARES Y CRITERIOS

Los criterios hacen


referencia a condiciones
El estándar, que va en
particulares que deben
negrilla, es el requisito de
ser consideradas para
calidad superior sobre el
cumplir con lo requerido
cual se evalúa el
en cada estándar. En otras
desempeño
palabras, cumple la
organizacional
función de “no se le
olvide”

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EVALUACIÓN DE LOS ESTANDARES
CUALITATIVA

ESTANDAR

Vs

EVIDENCIA

RESULTADO

FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

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PROCEDIMIENTO PARA L A AUTOEVALAUCIÓN
CUALITATIVA

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PROCEDIMIENTO PARA LA AUTOEVALUACIÓN
CUALITATIVA

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FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

Qué o Cuál es la Fortaleza


• Por qué es una Fortaleza?
Qué o Cuál es la Oportunidad de
Mejoramiento?
• Por qué es una Oportunidad de
Mejoramiento

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FORTALEZA
Son mecanismos, procedimientos, procesos,
acciones o servicios que se constituyen en
factores potenciales de éxito ante el entorno,
los cuales pueden deberse a un elevado
dominio de funciones o procesos, o pueden
resultar de aspectos tradicionales del día a día
de la Organización.

Para señalar una fortaleza se debe demostrar


que ese factor está consolidado al interior de
la organización y forma parte de un sistema.
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FORTALEZA
 Los procesos están diseñados en relación con el
direccionamiento estratégico de su propio sistema
de gestión.

 Los procesos son implementados de manera


sistémica y cuentan con mecanismos para la
identificación y solución de problemas.

Los procesos responden a ciclos periódicos de


evaluación y mejoramiento, sustentados con
indicadores tanto de proceso (ítems de verificación)
como de resultado (ítems de Control).
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FORTALEZA
Son mecanismos, procedimientos, procesos,
acciones o servicios que se constituyen en
factores potenciales de éxito ante el entorno,
los cuales pueden deberse a un elevado
dominio de funciones o procesos, o pueden
resultar de aspectos tradicionales del día a día
de la Organización.

Para señalar una fortaleza se debe demostrar


que ese factor está consolidado al interior de
la organización y forma parte de un sistema.
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REDACCIÓN DE UNA FORTALEZA

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ESTILOS DE REDACCIÓN: FORTALEZA

Deficiente
La institución ha definido guías de atención las cuales
se evalúan periódicamente

Acertada Vs

La institución ha desarrollado una intensa labor


en la definición e implementación de guías de atención,
con participación de los directos involucrados, teniendo
en cuenta el conocimiento vigente y MBE. Existen
mecanismos sistemáticos para entrenar a todos los
involucrados y para verificar la adherencia a los mismos.
Las brechas encontradas son analizadas y
documentadas para el aprendizaje organizacional.
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ESTILOS DE REDACCIÓN: FORTALEZA

Deficiente
Se capacita y entrena a todo el personal

Acertada
Vs

La organización ha desarrollado planes de capacitación y


entrenamiento para todo el personal, basados en las necesidades de
conocimiento detectadas de la operación de los procesos de la
institución. Existen mecanismos para priorizar los vacíos de
conocimiento críticos y se asignan recursos y estrategias para tal fin.
Se tienen bien definidos e implementados los mecanismos para
hacerle seguimiento al plan en los distintos niveles y servicios de la
institución.
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ESTILOS DE REDACCIÓN: FORTALEZA

RECUERDEN QUE TODAS


LAS FORTALEZA
DEBEN TENER SOPORTES

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SOPORTES DE LAS FORTALEZAS

Si cree que el ítem analizado es una


fortaleza deberá buscar el material para
soportarlo: políticas, plan operativo,
gráficos de tendencias, tablas, actas,
diagramas del flujo del proceso,
cronograma de trabajo, etc., y todos los
documentos que pueden mostrar la
madurez del proceso

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OPORTUNIDADES DE MEJORA

Se identifican a partir de las brechas existentes entre


el estado de desarrollo de los elementos, procesos o
sistemas de la organización o la gestión, frente al
estado de desarrollo requerido para su éxito
sostenible.

Son los vacíos encontrados en los mecanismos,


procedimientos, procesos, acciones o servicios
relacionados con el enfoque, la implementación o los
resultados esperados.

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OPORTUNIDADES DE MEJORA

Existen oportunidades de mejora cuando:

 La organización no cuenta con una visión de sistema


que articule los diferentes procesos.
 La operación de los procesos no responde con claridad
al direccionamiento estratégico propio de su sistema de
gestión.
 No existen ciclos de evaluación ni de mejoramiento, no
cuenta con indicadores o éstos no se emplean de
forma sistémica

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OPORTUNIDADES DE MEJORA

Acción a desarrollar en un tiempo


determinado para lograr lo deseado. Ej:

• Contar con guías clínicas basadas en la evidencia


• Hacer seguimiento a la contrarreferencia de
pacientes
• Identificar, al momento del ingreso a urgencias, el
paciente que requiere aislamiento

Es posible tener fortalezas y oportunidades


de Mejora en todas las dimensiones

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REDACCION DE UNA OPORTUNIDAD
DE MEJORA

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ESTILOS DE REDACCIÓN:
OPORTUNIDADES DE MEJORA

Deficiente
No se cuenta con procesos de aislamiento de pacientes

Vs
Acertada

Documentar los aspectos claves del proceso de aislamiento


de pacientes, realizar la capacitación al personal y generar
la información oportuna y confiable con criterios que
permitan definir la necesidad de aislamiento de pacientes.

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ESTILOS DE REDACCIÓN:
OPORTUNIDADES DE MEJORA

Deficiente
No se ha llevado a cabo el despliegue del
direccionamiento estratégico

Acertada
Vs

Realizar el despliegue del direccionamiento estratégico


en el que se incluyan las metas, responsables, recursos,
indicadores, sistema de seguimiento, para garantizar que
se logren los objetivos de la organización y que sea
coherente con la visión y misión de la Institución.
Asegurar que el despliegue sea sistemático.
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RECOMENDACIONES
Ver las fortalezas – oportunidades
como un conjunto y no de manera
separada
Comenzar a calificar los estándares en
orden
Trabajar en grupos, evitar trabajar
individualmente
Los indicadores que se piden en la
matriz de calificación deben ser
factibles de levantar hoy, es el
indicador con el cual se van a
comprometer.
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RECOMENDACIONES
Hay que redactar en términos de procesos, no de
estructura

En organizaciones donde hay “sucursales” es importante


analizar en forma de empresa.

Hay procesos informales que no tienen soporte, tienen


mucha información pero no la tienen procesada

Identificar aquellas cosas de la organización que están


relacionadas con el estándar.
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REFLEXIONES

Las Fortalezas y Oportunidades de


Mejora son el eje de la evaluación.
Es por ello que una buena redacción facilita
que se realice un Plan de Acción
consistente con la realidad de la
Institución y permita optimizar el tiempo
utilizado en el mejoramiento.

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CALIFICACION DE LOS ESTÁNDARES

EVALUACION CUANTITATIVA

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METODOLOGÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN
CUANTITATIVA CON ESTANDARES DE
ACREDITACIÓN

Calificar el estándar por consenso del equipo.

Se utilizará la escala de calificación de la hoja


radar con la definición del avance del enfoque,
implementación y resultados y sus diferentes
variables

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DIMENSIONES A EVALUAR

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN

RESULTADOS

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DIMENSIONES A EVALUAR

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CALIFICACIÓN

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EVALUACIÓN CUANTITATIVA
CALIFICACION

RESULTADO

FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

CALIFICACIÓN= 5, 4, 3, 2 o 1

ENFOQUE+ IMPLEMENTACION + RESULTADO

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PASOS PARA LA
CALIFICACIÓN

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PASOS PARA LA
CALIFICACIÓN

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¿QUÉ SE EVALÚA?

ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADOS

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ENFOQUE

Se refiere a la concepción y a las directrices


que orientan a la organización y a los
métodos utilizados para lograr el propósito
establecido en cada tema o factor que se va
a evaluar.

Se evalúa que sea adecuado para atender


el propósito del ítem en función de la
realidad de la organización, proactivo,
innovador y conocido.
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ENFOQUE

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METODOLOGÍA DE CALIFICACIÓN
ENFOQUE
ENFOQUE
VARIABLES 1 2 3 4 5
Sistematicidad El enfoque es Comienzo de un El enfoque es El enfoque es El enfoque es
esporádico, no está enfoque sistemático, sistemático, tiene explícito y se
y amplitud presente en todas las sistemático para alcanzable para buen grado de aplica de manera
áreas. los propósitos del lograr los integración que organizada en
No es sistemático y estándar y propósitos del responde a todos todas las áreas,
no se relaciona con el empieza a estar estándar que se los propósitos responde a los
Direccionamiento presente en desea evaluar, en del estándar en distintos criterios
Estratégico algunas áreas. aéreas claves. la mayoría de las del estándar y está
El enfoque y los áreas. relacionado con el
procesos a través Relacionado con Direccionamiento
de los cuales se el Estratégico.
despliega, está Direccionamiento
documentado estratégico.

Pro actividad Los enfoques sus Etapas iniciales de Enfoque El enfoque es El enfoque es
principalmente transición de la principalmente principalmente proactivo y
reactivos reacción a la preventivo hace el proactivo y preventivo en
prevención de manejo y control preventivo todas las áreas
problemas de los procesos y
problemas de los
mimos
proactivamente,
aun cuando
existen algunas
áreas en donde se
actúa
reactivamente.

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ENFOQUE
METODOLOGÍA DE CALIFICACIÓN
ENFOQUE
VARIABLES 1 2 3 4 5
Ciclo de evaluación La información La evidencia de un El proceso de Existe un proceso Existen ciclos
y mejoramiento presentada es proceso de mejoramiento está de mejoramiento sistemáticos de
anecdótica y evaluación y basado en hechos basado en evaluación, la
desarticulada. No hay mejoramiento del y datos (acciones hechos y datos información
evidencias (hechos y enfoque es específicas como herramienta recogida es
datos) limitada. Esbozo realizadas y básica de consistente y
de algunos hechos registradas sobre dirección. válida, oportuna y
y datos áreas claves que válida y se emplea
desarticulados. hablan la mayoría para la evaluación
de productos y y definir acciones
servicios. de mejoramiento.

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ENFOQUE
1. Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la
organización que aplique al proceso de atención al cliente, incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratégico de la organización

ENFOQUE:
La Institución tiene una directriz clara frente a los derechos y deberes o código de ética que se ha
construido de forma participativa y han sido aprobados por el comité de ética de la ESE, Junta
directiva y ha identificado la articulación con los elementos de la plataforma estratégica de la
Organización.
IMPLEMENTACIÓN:
Establecimiento de estrategias de difusión, inducción, entrenamiento, capacitación y reinducción
para todos los clientes sobre los deberes y derechos y evaluar el nivel de comprensión e
interiorización de los mismos
Articulacion del despliegue con los procesos de atención, manual de competencias, manual de
bienvenida al usuario.

RESULTADOS:
Comportamientos evidenciables de la comprensión de deberes y derechos entre los clientes
internos aplicados en la atención del paciente
Quejas del usuario relativas a la vulneración de sus derechos
Indicadores
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Se refiere a la forma como se lleva a la práctica
cotidiana el enfoque, así como a su alcance y
extensión dentro de la organización.

Se evalúa su incorporación en las diferentes


áreas y procesos de la organización de acuerdo
con la realidad, así como la permanencia en la
aplicación del enfoque

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METODOLOGIA DE CALIFICACION
IMPLEMENTACION
VARIABLES 1 2 3 4 5
Despliegue en la El enfoque se ha La implementación La implementación Existe un enfoque La implementación
Institución implementado en del enfoque se da está más avanzada bien desplegado del enfoque se
algunas áreas pero se en algunas áreas en áreas claves y en todas las amplia
refleja su debilidad. operativas y no existen grandes áreas, con continuamente para
principales y brechas con brechas no cubrir nuevas áreas
existen brechas respecto a otras significativas en en forma integral y
significativas en áreas áreas de soporte responde al
procesos enfoque definido en
importantes. todas las áreas
claves.

Despliegue al El enfoque no se Hay evidencias de Hay evidencias de El enfoque se El enfoque se


Cliente Interno despliega hacia los despliegue a unos implantación despliega a la despliega a la
y/o Externo clientes pocos clientes parcial del enfoque mayoría de los totalidad de los
(según la pero éste no es tanto en clientes usuarios y es usuarios y es
consistente internos como en medianamente totalmente
naturaleza y
externos con un consistente consistente.
propósito del
grado mínimo de
estándar) consistencia.

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RESULTADOS

Se refiere a los logros y efectos obtenidos de la


aplicación de los enfoques. Se evalúan:

Los niveles de desempeño en los procesos, en


función de la realidad de la organización
Su comparación con las mejores prácticas
Las tendencias a través de los años y la relación
de causalidad con respecto al enfoque y la
implementación
Incluye información cuantitativa y cualitativa.

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METODOLOGIA DE CALIFICACION RESULTADOS

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METODOLOGIA DE CALIFICACION RESULTADOS

VARIABLES 1 2 3 4
Pertinencia Los datos Los datos Los datos La mayoría de Todos los
presentados no presentados son presentados se los resultados resultados se
responden a los parciales y se refieren al referidos se relacionan con´el
factores, productos o refieren a unos desempeño de mencionan con área o punto del
servicios claves del pocos factores, algunas áreas el área, factores, estándar a
estándar productos o claves , factores, productos y/o evaluar y
servicios claves productos y/o servicios alcanzan los
solicitados en el servicios solicitados en el objetivos y metas
estándar solicitados estándar, propuestas.
alcanzado los
objetivos y
metas
propuestas

Consistencia Solo existen Se comienzan a Existe evidencia La mayoría de Todos los


ejemplos obtener de algunos los resultados resultados son
anecdóticos de resultados logros son responden a la causados por la
aspectos poco todavía causados por el implementación implementación
relevantes y no hay incipientes de la enfoque del enfoque y a de enfoques y a
evidencia de que aplicación del implementado y las acciones de las acciones
sean resultados de la enfoque por las acciones mejoramiento sistemáticas de
implementación del de mejoramiento mejoramiento.
enfoque

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METODOLOGIA DE CALIFICACION RESULTADOS

VARIABLES 1 2 3 4 5

Avance de la No existen indicadores Existen algunos Existen Existen procesos Los resultados son
que muestren indicadores que indicadores que sistemáticos de monitoreados
medición tendencias en la muestran el monitorean los medición para la directamente por
calidad y el desempeño desempeño de procesos y mayoría de las los lideres de todos
de los procesos . La procesos. La muestran ya áreas y factores los niveles de la
organización se organización se tendencias claves de éxito organización y la
encuentra en una etapa encuentra en una positivas de solicitados en el información se
muy temprana de etapa media del mejoramiento en estándar utiliza para la toma
medición desarrollo de la algunas áreas de decisiones y el
medición claves, factores, mejoramiento de
productos y/o los procesos.
servicios
solicitados en el
estándar.
Algunas ´áreas
reportadas pueden
estar en etapa
reciente de
medición.

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METODOLOGIA DE CALIFICACION
RESULTADOS
VARIABLES 1 2 3 4 5

Tendencia El estado de la Se muestran Se p resentan La mayoría de los Se observan


medición y por lo tanto resultados muy tendencias de indicadores tendencias
de los resultados no recientes que mejoramiento de alcanzan niveles positivas y
garantizan tendencias aunque no algunos factores satisfactorios y sostenidas de
confiables permiten tener claves del muestran firmes mejoramiento de
suficientes bases estándar. Proceso tendencias de todos los datos a lo
para establecer sistemático y mejoramiento de largo del tiempo.
tendencias, el estructurado las áreas claves,
proceso es factores,
sistemático y se productos y/o
empiezan a tomar servicios lo cual
decisiones se refleja en que
operativas con van de bueno a
base en la excelente
información

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METODOLOGIA DE CALIFICACION
RESULTADOS
VARIABLES 1 2 3 4 5

Comparación No existen políticas ni Se encuentran Existe una política Se encuentra en Los resultados son
prácticas de algunas prácticas de comparación etapa madura de comparados con
comparación de los independientes de con las mejores comparación con referentes
procesos de la comparación poco prácticas y se las mejores nacionales e
organización con los estructuradas y/o encuentra en etapa prácticas a nivel internacionales y
mejores. sistemáticas temprana de nacional de se ubican en
comparación de áreas, productos, niveles cercanos a
algunos procesos, factores y/o las tendencias de
productos críticos servicios claves clase mundial.
y servicios solictados en el Cuenta con un
solicitados en el estándar sistema de
estándar evaluación y
mejora de los
sistemas de
comparación.

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CALIFICACION GLOBAL

Al finalizar la calificación de todos los estándares, se


debe sacar un promedio de la calificación por sección.
Una vez obtenga el promedio, analice y observe si un
estándar quedó calificado muy por debajo o por
encima, lo que puede arrastrar a los demás estándares
y así, el promedio verse afectado.
Nuevamente mire en conjunto el proceso en general
para ver si el promedio encontrado realmente refleja la
gestión de la institución

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CALIFICACION GLOBAL
GRUPOS
CALIFICACIÓN
DE Implemen- Resultado
ESTÁNDARES FORTALEZAS OM Enfoque T
tación

Asistenciales

Direccionamiento

Gerencia

Recursos Humanos

Ambiente Físico

Información

Gestión Tecnolo.
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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje Inventario General de


Organizacional todos los procesos a Definición de la
mejorar calidad esperada
•Mapa de Procesos.
•Establecer a que procesos
Evaluación del corresponden las OM
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR

Una vez identificadas las oportunidades de


mejora durante la auto evaluación, el equipo
de la institución apoyado por el líder ó el
equipo de auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud deben
establecer a que procesos pertenecen esas
oportunidades de mejora.

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SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR

 Presentación general del informe de auto evaluación


al personal.
 Entregar a los equipos el consolidado de la
autoevaluación que cada uno de ellos realizó
 Presentación de los procesos de la institución, con el
propósito de homologar y recordarlos a quienes
participan en el ejercicio..
 Dinámica para que cada equipo de trabajo Identifique
a que procesos pertenecen las oportunidades de
mejoramiento.
 Dejar constancia del trabajo realizado.

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MAPA DE PROCESOS
ESTRATÈGICOS
GESTIÒN DEL
Planeaciòn Control interno MENORAMIENTO

MERCADEO
GESTIÓN DE LA INFORMACIÒN

MISIONALES
ATENCIÓN EN PROGRAMAS ATENCIÓN EN ATENCIÓN EN
DE PROMOCIÓN Y CONSULTA URGENCIAS
PREVENCIÓN EXTERNA

ATENCIÓN EN AYUDAS ATENCIÓN EN


ODONTOLOGÍA DIAGNÓSTICAS HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN AL ATENCIÓN
USUARIO FARMACÉUTICA

APOYO
GESTIÓN DEL Gestión del Recurso GESTIÓN DE BIENES,
RECURSO HUMANO Financiero INSUMOS Y SERVICIOS

Contratación Soporte de GESTIÓN DOCUMENTAL


infraestructura
tecnológica y física

PROCESOS PRIORIZADOS SEGÚN OPORTUNIDADES DE MEJORA PRIORIZADAS


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SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

ESTANDAR OPORTUNIDAD DE PROCESO


MEJORA
Fortalecer las guías clínicas con Atención en Urgencias
clasificación de evidencia y
realizarlas de manera Atención en
interdisciplinaria Hospitalización

Estandarizar la forma de realización Atención en Urgencias


de auditorias de adherencia a guías
y el flujo de comunicación de los Atención en
resultados Hospitalización

Realizar sistemáticamente Atención en Urgencias


evaluación del conocimiento de
guías así como de adherencia y Atención en
cerrar el ciclo con la firma de planes Hospitalización
de mejoramiento individual junto con
el líder del proceso
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MAPA DE PROCESOS

GESTIÒN DEL
Planeaciòn Control interno MENORAMIENTO

MERCADEO
GESTIÓN DE LA INFORMACIÒN

MISIONALES
ATENCIÓN EN PROGRAMAS ATENCIÓN EN ATENCIÓN EN
DE PROMOCIÓN Y CONSULTA URGENCIAS
PREVENCIÓN EXTERNA

ATENCIÓN EN AYUDAS ATENCIÓN EN


ODONTOLOGÍA DIAGNÓSTICAS HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN AL ATENCIÓN
USUARIO FARMACÉUTICA

APOYO
GESTIÓN DEL Gestión del Recurso GESTIÓN DE BIENES,
RECURSO HUMANO Financiero INSUMOS Y SERVICIOS

Contratación Soporte de
infraestructura
tecnológica y física

PROCESOS PRIORIZADOS SEGÚN OPORTUNIDADES DE MEJORA PRIORIZADAS


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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a oportunidades de
Mejorar mejora

Aprendizaje Utilización de un método


Organizacional que permita priorizar los Definición de la
procesos a intervenir calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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El inventario de procesos puede resultar
extenso y probablemente la institución no
podrá mejorarlos simultáneamente.

Para seleccionar adecuadamente aquellos


procesos que impactan con mas fuerza al
usuario se debe utilizar una matriz de
priorización

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MATRIZ DE PRIORIZACIÓN

SATISFACCIÓ SATISFACCIÓ
SOSTENIBILID
RENTABILIDA N DEL N DEL CALIDAD DE
PROCESOS AD TOTAL
D SOCIAL CLIENTE CLIENTE LA ATENCIÓN
FINANCIERA
EXTERNO INTERNO
Atención De
Consulta
Externa De
Optometría
Gestión el
Mejoramiento
Atención del
Usuario
Gestión de La
Información
Gestión Del
Recurso
Humano
Gestión de
Recursos
Financieros

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LA PRIORIZACIÓN DE LOS
PROCESOS?

En acreditación se priorizan
oportunidades de mejora

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PRIORIZACIÓN OPORTUNIDADES
DE MEJORA

El inventario de las oportunidades objeto de mejoramiento


puede resultar extenso, la pregunta que debe responder
el equipo y la institución es podemos mejorarlas todas
ahora?
Si la pregunta es que si no se requiere realizar el ejercicio
de priorización; si por el contrario la respuesta es que no,
lo cual, parece normalmente ser la respuesta más
adecuada, dado que para implementar los siguientes
pasos de la ruta crítica se requiere de esfuerzos
importantes, los recursos organizacionales son limitados,
la pregunta a responder es por donde iniciar, es ahí
donde tiene valor el realizar un ejercicio de priorización.
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PRIORIZACIÓN DE
OPORTUNIDADES DE MEJORA

Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario


y/o la institución y/o los clientes internos
si no se lleva a cabo el mejoramiento

Costo: Posible impacto económico de no


realizar el mejoramiento.

Volumen: Alcance del mejoramiento /


cobertura

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METODOLOGIA DE PRIORIZACION

RIESGO COSTO VOLUMEN


Califique como 1 o 2 cuando laCalifique como 1 o 2 siCalifique como 1 o 2 si la
institución, el usuario y/o losal no realizarse elejecución del mejoramiento no
clientes internos no correnmejoramiento no setendría una cobertura o
ningún riesgo o existe un riesgoafectan o se afectanalcance amplio en la
leve si no se efectúa la acciónlevemente las finanzas yinstitución o en los usuarios
de mejoramiento la imagen de lainternos o externos o el
institución. impacto es leve
Califique como 3 cuando laCalifique como y 3 si alCalifique como 3 si la ejecución
institución, el usuario y/o losno realizarse elde la acción de mejoramiento
clientes internos corren unMejoramiento se afectantendría una cobertura o
riesgo medio si no se efectúa lamoderadamente lasalcance medio en la institución
acción de mejoramiento finanzas la imagen de lao en los usuarios internos
institución. institución o externos.
Califique como 4 o 5 cuando la,Califique como 4 o 5 siCalifique como 4 o 5 si la
el usuario y/o los clientesal no realizarse elejecución de la acción de
internos corren un riesgo alto omejoramiento semejoramiento tendría una
se puede presentar un eventoafectan notablementecobertura o alcance amplio en
adverso o incidente si no selas finanzas y la imagenla institución o en los usuarios
efectúa la acción dede la institución. internos Politécnico Mayor
o externos.
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mejoramiento www.politécnicomayor.edu.co
PRIORIZACIÓN DE
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ESTANDAR/ OPORTUNIDAD DE
CALIDAD MEJORA PRIORIZACIÓN
ESPERADA
Ries Cost Volu
go o men Total
Fortalecer las guías clínicas con 4 4 5 80
clasificación de evidencia y
realizarlas de manera
interdisciplinaria

Estandarizar la forma de realización 5 5 5 125


de auditorias de adherencia a guías y
el flujo de comunicación de los
resultados
Realizar sistemáticamente evaluación 5 5 5 125
del conocimiento de guías así como
de adherencia y cerrar el ciclo con la
firma de planes de mejoramiento
individual junto con el líder del
proceso

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Como se observa, NO se prioriza el
estándar completo, sino que se
prioriza cada oportunidad
de mejora del estándar.

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CÚANTAS OPORTUNIDADES DE MEJORA SE
DEBEN PRIORIZAR?

Para cada grupo de estándares se deben priorizar las


oportunidades de mejora con las más altas calificaciones.

La calificación más alta es 125, pero en general se


considerarían de mejoramiento crítico las oportunidades
de mejora con calificaciones superiores a 70 puntos.

Este número no se debe tomar como el número mágico. Es


simplemente una guía. La directriz es escoger las más altas
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calificaciones, no sólo las que obtuvieron 125
Agencia puntos.
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RECOMENDACIONES

Sombrear con rojo las filas que resultaron ser las


oportunidades de mejora priorizadas y son esas
oportunidades de mejora únicamente las que se llevan
al formato del plan de mejoramiento.

Las oportunidades de mejora que no quedaron


priorizadas pueden esperar a ser intervenidas ya que
no son las de mayor criticidad.

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OPORTUNIDADES DE MEJORA
PRIORIZADAS
ESTANDAR OPORTUNIDAD DE PROCESO QUE
MEJORA RESPONDE POR LA
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Fortalecer las guías clínicas con HOSPITALIZACIÓN
clasificación de evidencia y URGENCIAS
realizarlas de manera
interdisciplinaria

Estandarizar la forma de realización HOSPITALIZACIÓN


de auditorias de adherencia a guías y URGENCIAS
el flujo de comunicación de los
resultados

Realizar sistemáticamente HOSPITALIZACIÓN


evaluación del conocimiento de guías URGENCIAS
así como de adherencia y cerrar el
ciclo con la firma de planes de
mejoramiento individual junto con el
líder del proceso
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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a Mejorar procesos

Aprendizaje Oportunidades de
Organizacional mejora - Deseos de los Definición de la
Clientes – acciones para las calidad esperada
oportunidades
•Formulación
indicadores.
Evaluación del Metas.
mejoramiento Resultado actual. Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción para


Ejecución del Plan
Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados Agencia Cristiana de Servicio y Educación
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QUÉ ES PLANEAR LA CALIDAD
ESPERADA

Implica definir criterios y estándares de calidad


a través de los que se medirá el desempeño de
los procesos críticos, para garantizar la
prestación de los servicios en condiciones
óptimas de calidad.
Esfuerzos para conocer quienes son nuestros
clientes, sus necesidades y traducirlas.

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QUÉ ES DEFINIR LA CALIDAD ESPERADA

Significa establecer la forma como se espera que se


realicen los procesos de atención (normas técnicas,
guías, estándares establecidos, los instrumentos
(indicadores) y el resultado (metas) de los mismos,
los que finalmente tiene como propósito monitorear
y hacer seguimiento al logro de los resultados
esperados.

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QUÉ ES DEFINIR LA CALIDAD ESPERADA

Significa establecer la meta a alcanzar y la forma


como se espera que se realicen los procesos y los
instrumentos a utilizar para monitorear y hacer
seguimiento a los resultados

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IDENTIFICAR LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DEL
CLIENTE

Es la operación que interpreta y expresa a cada


una de las áreas y personas de la organización,
las necesidades y expectativas del usuario, e
identifica los aportes individuales y colectivos a
los procesos.

Los usuarios/clientes tienen ideas generales sobre


lo que quieren. Politécnico Mayor
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DESEOS DEL
USUARIO/ CARACTERIZACION DEL
CLIENTE PRODUCTO (BIEN O
SERVICIO) CARACTERISTICAS
DE LA CALIDAD
INDICADORES DE
GESTION
Necesidades Características Características
del del servicio
usuario-cliente del proceso Control
de los procesos
x

X
X X x
IDENTIFICACION
DEL X
x
USUARIO-CLIENTE X
x

X
x
X
x
X
x
X
x

DESPLIEGUE
DE LA CALIDAD

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TABLA DE DESDOBLAMIENTO DE LA CALIDAD REQUERIMIENTOS
DEL CLIENTE
Deseos del Caracterización Características
Usuario/ del Producto Indicadores de
de la gestión
cliente (Bien o Servicio) Calidad

Asientos suficientes y % de pacientes de pie


cómodos.
en un período

Confortable Privacidad en la
consulta
% de satisfacción del
Buen usuario con respecto a la
Servicio Que solo este
el médico presente privacidad en consulta

Cumplimiento en los
horarios de atención % de pacientes atendidos en
menos de 1 hora en un
Oportuno
Que sea atendido período
máximo
en 1 HORA
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Identificación de Necesidades y Expectativas del
Cliente

• Concepto de “Atención Centrada en el


Cliente”:
• Implica acordar con el usuario qué
características de un producto o servicio son
importantes para él, y luego dárselas de un
modo casi perfecto.
• Formato 1

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Identificación de Necesidades y Expectativas del
Cliente

• A cada uno de los procesos identifique los productos y subproductos resultantes


de la aplicación del procedimiento.

Proceso Productos y/o subproductos Clientes


Atención en Usuario atendido por el medico Usuario, Aseguradoras, Familia
consulta Externa
Orden de medicamentos Usuario, Farmacia, Aseguradoras
Ordenes de Exámenes Usuario, Ayudas Dx
Ordenes de remisión Usuario, Atención al usuario,
Aseguradoras y Ent territorial
Historia Clínica diligenciada Usuario, Comité de Historia clínica
Usuario captado a algún programa de Programa de PyP
PyP

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PROCESO DE CONSULTA EXTERNA (Procedimiento de admisión del usuario en
consulta externa)

IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES


IDENTIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL Y/O EXPECTATIVAS DEL CLIENTE (CI –
PRODUCTOS CLIENTES (CI – CE) CE)
Usuario Admisionado Cliente Interno:
para consulta externa MEDICO DE CONSULTA - Que el usuario llegue a tiempo con
EXTERNA la factura y con el cargo correcto.
- Que el usuario este bien orientado

- Que se los datos del paciente estén


FACTURACION completos y soportados por las copias
de los exámenes realizados
Cliente Externo:
- Que lo atiendan rápido
USUARIO
- Que le respeten la privacidad
- Que lo orienten sobre consultorio,
medico, hora de atención.

ASEGURADORA -Que el usuario salga satisfecho


-Soportes de facturación completos
Y a tiempo Politécnico Mayor
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FORMATO 1
IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y
EXPECTATIVAS DEL CLIENTE

Proceso:__________________
IDENTIFICACIÓN DE LAS
IDENTIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL NECESIDADES Y/O EXPECTATIVAS
PRODUCTOS CLIENTES (CI – CE) DEL CLIENTE (CI – CE)

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Definir la calidad esperada a partir de las
necesidades y expectativas del cliente

1. Definir los mecanismos para captar necesidades y expectativas


(Expresiones de los clientes, Grupos focales, Encuestas de
satisfacción, Evaluación del Clima Laboral)
2. Aplicar los mecanismos o metodologías seleccionadas para la
identificación de necesidades y expectativas.
3. Consolidar los resultados y traducirlos en atributos de calidad
4. Incorporar los atributos de calidad en los procesos
5. Definir los indicadores, metas y herramientas de monitorización
de los atributos de calidad

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DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

También como calidad esperada la IPS definirá indicadores y


establecerá metas

Los indicadores se convierten en una herramienta esencial para


la ejecución de la auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud, para monitorear y hacer seguimiento a
los resultados en la ejecución y mejora de los procesos

A CADA INDICADOR SE LE REALIZARÁ LA FICHA


TÉCNICA CORRESPONDIENTE
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MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO A INDICADORES

Identificar los conceptos a ser medidos


Seleccionar los indicadores específicos
Desarrollar la definición operacional para cada
indicador
Desarrollar el plan de recolección y
consolidación de datos
Usar los resultados del análisis para tomar
acciones.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

• Un indicador no es una medida directa de toda la


calidad: la calidad es multidimensional
• La organización cuenta con muchos indicadores que
miden diferentes áreas de la calidad: pertinencia,
eficiencia
• Un indicador no indica el nivel de calidad de un servicio:
cuantifica la cantidad de la ocurrencia de un evento,
pero no califica su calidad
• Hay que compararlo frente a un referente: el estándar
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QUÉ ES DEFINIR LA CALIDAD
ESPERADA

ACCIONES PARA LAS OPORTUNIDADES


Son los mecanismos, procesos o procedimientos que
deberán ser implementados por la organización para
bloquear los vacíos encontrados en las oportunidades de
mejora

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QUÉ ES DEFINIR LA CALIDAD
ESPERADA

Para cada oportunidad de mejora pueden identificarse varias


acciones de mejora. Recuerde que una acción de mejora es
una tarea puntual, muy operativa que indique el paso que
debe darse para cumplir con la oportunidad de mejora.

Ejemplo: Para la oportunidad de mejora

Actualizar las guías de manejo asistencial

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QUÉ ES DEFINIR LA CALIDAD
ESPERADA
Ejemplo: Para la oportunidad de mejora
Actualizar las guías de manejo asistencial

Selección del equipo asistencial que


actualizará las guías de manejo
Ubicación de lugar en Internet y
ACCIONES bases de datos bibliográficas
PARA LA disponibles para ser consultadas
O.M Elaboración de cronograma para
actualización de guías,
Elaborar la actualización de guias

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PRODUCTOS DE LAS ACCIONES PARA LAS OPORTUNIDADES

Concertación, diseño, divulgación e


implementación de:

 Declaración de derechos y deberes de los


usuarios
 Política de Capacitación, Estímulos e Incentivos
 Política del buen trato
 Política de seguridad de los usuarios
 Política de confidencialidad de la información
 Política de lactancia materna
 Política de presentación personal
 Reglamento interno de trabajo.
 Reglamento de archivo
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PRODUCTOS DE LAS ACCIONES PARA LAS OPORTUNIDADES

Concertación, diseño, divulgación e


implementación de:
Manual para la elaboración del plan de desarrollo
y plan de acción.
Plan de desarrollo institucional 2008 -2012
Plan de acción
Manual de procesos y Procedimientos
Manual de funciones
Manual de funcionamiento de juntas y comités
Modelo de seguimiento a riesgos
Programa de Salud Ocupacional
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IDENTIFICAR LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DEL
CLIENTE

Es la operación que interpreta y expresa a cada


una de las áreas y personas de la organización,
las necesidades y expectativas del usuario, e
identifica los aportes individuales y colectivos a
los procesos.

Los usuarios/clientes tienen ideas generales sobre


lo que quieren.
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Definir la calidad esperada a partir de los
estándares de Acreditación

1. Identificar los estándares en los cuales


salieron oportunidades de mejoramiento
priorizadas
2. Establecer el deber ser del estándar.
3. Establezca indicadores que busquen medir el
impacto de las acciones emprendidas y el
logro de lo que busca el estándar.
4. Elabore las Fichas Técnicas de los
indicadores

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DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

También como calidad esperada la IPS definirá indicadores y


establecerá metas

Los indicadores se convierten en una herramienta esencial para


la ejecución de la auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud, para monitorear y hacer seguimiento a
los resultados en la ejecución y mejora de los procesos

A CADA INDICADOR SE LE REALIZARÁ LA FICHA


TÉCNICA CORRESPONDIENTE
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MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO A INDICADORES

Identificar los conceptos a ser medidos


Seleccionar los indicadores específicos
Desarrollar la definición operacional para cada
indicador
Desarrollar el plan de recolección y
consolidación de datos
Usar los resultados del análisis para tomar
acciones.
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DEFINICIÓN DE CALIDAD ESPERADA

No defina indicador para cada acción de mejora.


No se trata de medir acción de mejora por acción de
mejora sino de medir el impacto o efectividad de su
plan
Seguramente la IPS ya tiene definidos indicadores de
impacto corporativos o por procesos. De ellos escoja
aquellos que tendrán más impacto positivo con la
ejecución de su plan de mejora.
Descarte los indicadores de cumplimiento y rétese con
indicadores de impacto.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

• Un indicador no es una medida directa de toda la


calidad: la calidad es multidimensional
• La organización cuenta con muchos indicadores que
miden diferentes áreas de la calidad: pertinencia,
eficiencia
• Un indicador no indica el nivel de calidad de un servicio:
cuantifica la cantidad de la ocurrencia de un evento,
pero no califica su calidad
• Hay que compararlo frente a un referente: el estándar
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METODOLOGÍA SUGERIDA

1. Analice detenidamente el proceso con las


oportunidades de mejora prioritarias y defina los
resultados esperados de calidad o las características
más relevantes que debe poseer dicho proceso
2. Redacte el resultado esperado o la característica de
calidad en forma de una o más “normas críticas”
que expresen el “Deber Ser” del proceso
(Especificaciones del servicio)
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A manera de Ejemplo

• ESTÁNDAR: La organización garantiza que está en


capacidad de identificar, desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patología o
condición sobre agregada, requiere técnicas especiales
de aislamiento.
Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede
ser obstáculo para un proceso de atención de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento,
diseña el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su
resultado de acuerdo a la decisión adoptada.

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Condiciones derivadas de este estándar y
de sus criterios

• “La decisión de aislar un paciente se debe


adoptar desde su ingreso a la institución”
• “El paciente aislado debe ser atendido en
condiciones dignas”
• “El usuario que requirió aislamiento debe estar
satisfechos con las condiciones de dignidad en
las cuales se brindaron los servicios”

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QUIÉN DEBE MEDIR
CUÁNDO MEDIR CÓMO MEDIR
CONDICION RESULTADO (RESPONSABLE DEL
(PERIODICIDAD) (INDICADOR Y FUENTE)
INDICADOR)

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QUIÉN DEBE MEDIR
CONDICIONES DE CUÁNDO MEDIR CÓMO MEDIR
(RESPONSABLE DEL
RESULTADO (PERIODICIDAD) (INDICADOR Y FUENTE)
INDICADOR)

Mediante el indicador:
“Proporción de usuarios
El usuario que requirió
aislados satisfechos con
aislamiento debe estar
las condiciones de
satisfechos con las Oficina de Atención al
Trimestralmente dignidad en las cuales se
condiciones de dignidad Usuario
brindaron los servicios”
en las cuales se brindaron
que se obtendrá a través
los servicios
de una encuesta de
satisfacción

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MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO
DE LOS PROCESOS

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Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
Seguimiento a calidad esperada
indicadores
Realización de
Evaluación del auditorias.
mejoramiento Resultado actual. Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE
LOS PROCESOS

Esta etapa tiene como objetivo desarrollar un mecanismo


que permita a las instituciones la medición de la calidad
observada.

En la etapa anterior se desarrolló los aspectos relacionados


con la definición de la calidad esperada, el paso siguiente es
cómo medir la calidad observada, es decir, el nivel de
desempeño de los procesos en la institución, para identificar
la brecha (la diferencia entre lo esperado y lo observado).

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MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE
LOS PROCESOS

Medición y seguimiento a indicadores

Documentación y aplicación del


procedimiento de auditoría

Seguimiento al plan para las


oportunidades de mejora

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PREMISA

Si no puede MEDIR lo que hace, no puede CONTROLARLO


Si no puede CONTROLARLO, no puede DIRIGIRLO
Si no puede DIRIGIRLO, no puede MEJORARLO

Las medidas son el punto donde comienza el MEJORAMIENTO


porque permiten conocer cuales son las METAS.
COMO MEDIR?

HERRAMIENTAS

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QUE PROCESOS VAMOS A MEDIR ?
LOS PROCESOS DONDE CORRESPONDEN LAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA PRIORITARIAS
IDENTIFICADOS COMO PRIORITARIOS EN LA
SESION ANTERIOR

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MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO A
INDICADORES
Analizar los resultados de los indicadores ,
comparándolos con las metas establecidas.
Analizarlos datos usando métodos de control
estadístico
Usar los resultados del análisis para tomar
decisiones

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MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS

Es en este paso de la ruta crítica es donde se


inicia la aplicación de los procedimientos de
auditoría, dado que se tiene parámetros para
evaluar y comparar. Es aquí, donde la
aplicación del procedimiento de la auditoría
contribuye a la implementación del Programa
de Auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud.

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Contar con personal capacitado
como Auditores internos

Documentar proceso de Auditoria

Ejecutar programa de Auditorias

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AUDITORÍA
Proceso sistemático, independiente y documentado para
obtener evidencias de auditoría y evaluarlas de forma objetiva
con el fin de determinar la extensión en la que se cumplen los
criterios de auditoría.
Personal
Sistema
independiente, sin
Proceso
responsabilidad
Producto
directa del área
Servicio
auditada

Mejoramiento interno
No es inspección Mejoramiento
No supervisión externo Mayor
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CUÁNDO DEBE AUDITARSE:

• Periódicamente
• Cambios significativos
INTERNAMENTE • Dudas de calidad
• Según lo indique el plan

• Certificación Normas ISO


• Evaluación de proveedores
EXTERNAMENTE • Definido por entes de
vigilancia y control.
• Visita de aseguradoras.
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RIESGOS DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA
ASUNTOS DE IMPORTANCIA:
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS CARACTERÍSTICAS CLAVE DE LA
DE LA ORGANIZACIÓN CALIDAD DE UN PRODUCTO,
PELIGROS RELACIONADOS CON LA
SALUD Y LA SEGURIDAD, ASPECTOS
COHERENCIA AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS

RECURSOS

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

PROGRAMA DE Auditorías que tengan en consideración


AUDITORÍA una o más normas de sistemas de
gestión

RIESGOS DEL PROGRAMA

ASIGNACIÓN DE CONTROL DE SEGUIMIENTO Y


PLANIFICACIÓN IMPLEMENTACIÓN
RECURSOS REGISTROS MEDICIÓN

TIEMPOS PERSONAL
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REVISIÓN DOCUMENTAL

Los auditores deben considerar si la


información de los documentos es:

 Completa: contenido esperado


del documento.
 Correcta: contenido conforme
con las regulaciones y normas
 Consistente: Coherente y
adecuado. Interrelacionado con
otros documentos
 Vigente: Actualizada

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CICLO PHVA DE LA
AUDITORIA – APRENDER
HACIENDO

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PLANIFICAR – Establecimiento
Programa de Auditoría

o Definir funciones y responsabilidades


de la persona que gestiona el
programa de auditorías.
o Definir la competencia de la persona
que gestiona el programa de
auditorías.
o Determinar el alcance del programa de
auditoría.
o Identificar y evaluar el riesgo de la
auditoría.
o Definir el procedimiento para el
programa de auditoría.
o Identificar y definir los recursos para la
auditoría

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PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA –
Incluye:
o Planificación / Elaboración cronograma
de auditorías.
o Aseguramiento de la seguridad y
confidencialidad de la información.
o Aseguramiento de la competencia de
auditores y líderes de equipo de
auditores.
o Selección de auditores / funciones /
responsabilidades.
o Forma de realización de auditorías
(incluye muestreo).
o Forma de realizar seguimiento a la
auditoría.
o Forma de comunicación a la alta
dirección de los logros.
o Conservación de los registros.
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o Seguimiento y revisión del desempeño y Agencia Cristiana de Servicio y Educación
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HACER – Implementación del
programa de auditoría

o Definición de objetivos, criterios y


alcance.
o Selección de los métodos de
auditoría.
o Selección del equipo auditor.
o Asignación de responsabilidades
para auditorias individuales al
equipo auditor.
o Gestión del resultado del programa
de auditoría.
o Gestión y mantenimiento de los
registros del programa de auditoría

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VERIFICAR – Seguimiento

o Evaluar la conformidad con los


programas de auditoría (objetivos,
calendarios, horarios, etc.).
o Evaluar el desempeño del equipo
auditor.
o Evaluar la capacidad de los
auditores para implementar el plan
de auditoría.
o Evaluar la retroalimentación a la
alta dirección, de los auditados, de
los auditores y de otras partes
interesadas.

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ACTUAR – Tomar acciones
con base en:
o Resultados y tendencias del
seguimiento del programa de
auditoría.
o La conformidad del procedimiento (s)
de auditoría.
o Necesidades y expectativas cambiantes
de las partes interesadas.
o Registros de auditoría.
o Métodos de auditoría alternativos o
nuevos.
o Eficacia de las medidas para tratar los
riesgos asociados al programa de
auditoría.
o Asuntos de confidencialidad y
seguridad de la información
relacionados con el programa de Politécnico Mayor
auditoría. Agencia Cristiana de Servicio y Educación
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INICIO DE LA AUDITORÍA (Procedimiento de auditoría)

REALIZAR CONTACTO INICIAL CON GENERACIÓN HALLAZGOS DE CONCLUSIONES


AUDITADO AUDITORÍA

DEFINIR LA VIABILIDAD DE LA REUNIÓN DE CIERRE


RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
AUDITORÍA

ASIGNACIÓN DE FUNCIONES Y
PREPARACIÓN
REVISAR DOCUMENTACIÓN RESPONSABILIDADES GUÍAS -
INFORME
OBSERVADORES

COMUNICACIÓN DURANTE LA
PREPARAR PLAN DE AUDITORÍA DISTRIBUCIÓN
AUDITORÍA
INFORME

DEFINIR FUNCIONES Y REALIZACIÓN DE LA REVISIÓN DE LA


RESPONSABILIDADES DOCUMENTACIÓN

REALIZACIÓN DE LA REVISIÓN DE LA
PREPARAR DOCUMENTOS DE TRABAJO
DOCUMENTACIÓN

REALIZACIÓN DE REUNIÓN DE REALIZACIÓN DE REUNIÓN DE


APERTURA APERTURA

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INFORME

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El informe debe incluir:
o Que sea completo, preciso, conciso y claro.
o Objetivos de la auditoría.
o Alcance de la auditoría.
o Criterios.
o Identificación del cliente de la auditoría.
o Identificación del equipo de auditor.
o Fechas y ubicaciones donde se ejecutó la
auditoría.
o Hallazgos de la auditoría y evidencias
relacionadas.
o Conclusiones de la auditoría
o Una declaración del grado en qué se han
cumplido los criterios de auditoría.

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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Aplicación de la
Evaluación del metodología de análisis y
mejoramiento solución del problema Medición inicial del
utilizado por la institución desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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PLANES DE ACCION

El plan de acción permite visualizar el proceso de


mejora que se inicia, en él se establecen las acciones a
emprender utilizando la matriz de 5w1-h en la que se
deben describir las actividades que se han definido
como parte de éste (QUÉ) generando
responsabilidades en cuanto a personas (QUIÉN),
tiempo (CUÁNDO), espacio (DÓNDE) y forma (CÓMO)
para desarrollarlas, además, describe el por qué debe
realizarse dicha actividad y cómo debe ejecutarse para
garantizar el cumplimiento del plan que se pone en
marcha.
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PLANES DE ACCIÓN

Los planes de Acción tienen sentido en la medida en


que se apliquen; para que sean operativos deben
desplegarse a las diferentes áreas de la organización
y dejar explícito las acciones que hay que realizar;
cómo, cuándo, dónde y quién las llevará a cabo. Y
finalmente, para su cumplimiento deben tener
indicadores y ser objeto de seguimiento regular.

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PREPARACIÓN PARA LA
FORMULACION DEL PLAN

La etapa de planeación tiene como objetivo conseguir los


insumos indispensables para la elaboración de los planes de
mejoramiento para el cierre de las brechas o diferencia que
existe entre la calidad esperada y la calidad observada,
como son:

Programa de capacitación para los equipos de


mejoramiento, que se entiende son los responsables de los
procesos objeto de mejora y aquellos que se encuentran
relacionados con ellos.

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PREPARACIÓN PARA LA
FORMULACION DEL PLAN

Programa de comunicación con el propósito de que la


institución conozca como se van adelantando el
mejoramiento, la dificultades, los logros alcanzados, el
mejoramiento en los resultados de los indicadores.

Definición de los aspectos logísticos que se requieren


para el mejoramiento, como son sitios de las reuniones,
registro de las reuniones realizadas, necesidades para la
implementación de los mejoramientos.

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CAPACITACIÓN DEL EQUIPO DE
MEJORAMIENTO

Una vez se tenga el grupo, éste debe realizar un


seminario taller o jornada de trabajo práctica para
homologar conceptos y aprender herramientas mínimas
que les permitan funcionar bien como grupo. El
propósito de este taller es comprender los aspectos a
tener en cuenta para la formulación del plan de mejora:
Una vez que el equipo ha recibido la capacitación en las
herramientas que permitirán a los equipos de
mejoramiento la formulación y luego la ejecución de los
planes de mejoramiento.

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DOCUMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN

En esta etapa lo que se requiere es que como equipo


presente soluciones a cada causa del problema
analizado, tomando en consideración que sean prácticas
y posibles de implementar. Quizás no es posible
encontrar soluciones para cada causa listada.
Un plan de mejoramiento de la calidad, trata de
responder a problemas previamente definidos y
priorizados con metodología participativa. El
planteamiento de las soluciones debe ser un esfuerzo
grupal.

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DOCUMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN

El formato que se propone para la documentación


del plan de mejoramiento de calidad se basa en la
matriz de 5w1h. La matriz de programación es un
instrumento que ayuda a plantear de manera
secuencial el proceso de planeación, después de
identificar los problemas existentes, su priorización
y análisis.

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PLAN DE MEJORAMIENTO
NOMBRE DEL PROCESO

PROBLEMA:
META A LOGRAR:
INDICADOR DE SEGUIMIENTO:
QUE QUIEN CUANDO DONDE POR QUE CÓMO
(Actividades a (Responsable de (Fecha de (Lugar donde se (Propósito de la (Pautas para la
realizar) ejecutarla) terminación de la realiza la actividad) actividad) realización de la
actividad) actividad)

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PLAN DE MEJORAMIENTO
NOMBRE DEL PROCESO

PROBLEMA:
META A LOGRAR:
INDICADOR DE SEGUIMIENTO:
QUE QUIEN CUANDO DONDE POR QUE CÓMO
(Actividades a (Responsable de (Fecha de (Lugar donde se (Propósito de la (Pautas para la
realizar) ejecutarla) terminación de la realiza la actividad) actividad) realización de la
actividad) actividad)

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PLAN DE MEJORAMIENTO

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Defina sobre Determine la Defina Determin Defina las Determine la


que se va a responsabilid cuando se e la razones forma como
trabajar. Defina ad en la hará, extensión por las va a mejorar
las actividades ejecución de cronograma y cuales se la situación,
a realizar para las acciones con fecha de ubicación decidió forma como
bloquear la en cada inicio y de de las que se se
causa (s) . etapa del plan terminación medidas trabajara implementar
en cuanto a a en dicho an las
personas implemen plan. En acciones.
tar razón del
impacto
que este
genera

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EJECUCIÓN PLANES DE
MEJORAMIENTO

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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Acompañamiento para el
Evaluación del seguimiento del
mejoramiento cumplimiento del plan de Medición inicial del
acción. desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados Politécnico Mayor
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EJECUCIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

Los planes de mejoramiento de calidad definidos son el


primer paso del ciclo PHVA. El paso siguiente, HACER,
consiste en capacitación y entrenamiento de los implicados
tanto en el método a aplicar para el conocimiento y análisis
de los problemas presentados como en las posibles
soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los
diferentes responsables lleven a cabo las actividades
definidas de acuerdo con el plan..

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COMUNICACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO Y LOS RESULTADOS
DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS

1. A cada tarea se le asigna un responsable

2. Se socializa a toda la Institución, el plan de mejoramiento que se debe realizar


para el logro del cumplimiento del estándar
3. Se comunica la tarea a cada uno y su contribución en la interacción de todo el
grupo para el logro del objetivo
4. Se evalúa el resultado de las acciones implementadas, se publica el logro
obtenido.
5. Se estandariza y documenta los cambios del proceso con las acciones que ya
fueron probadas y dieron un buen resultado
6.Se entrena a los colaboradores en los cambios del proceso para que se continúe
realizando conforme se estandarizó
7. Se define la fecha a partir de la cual la Institución debe realizar los procesos con
los cambios que generaron resultados
8. Se continúan haciendo mediciones y seguimientos en el proceso para evidenciar
que se mantiene la tendencia de la calidad esperada. Así se logra el cierre de ciclos
de mejoramiento Politécnico Mayor
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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada
Se ha disminuido la
brecha inicial ?
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos Politécnico Mayor
de Acción Agencia Cristiana de Servicio y Educación
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Para ello son necesarias dos condiciones:

Que se realice la medición de los indicadores definidos para


cada meta, de forma sistemática y con una periodicidad
definida, para saber oportunamente si se está logrando o no
la meta deseada.

Que se establezca una forma de comunicación y


seguimiento de las actividades, entre cada responsable y su
equipo, para lo cual se propone un formato o informe de tres
generaciones. Éste lo debe presentar con la periodicidad
que la institución determine, para identificar y solucionar
oportunamente problemas que puedan impedir el logro de la
calidad esperada o meta final.
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De manera complementaria para que los planes se
cumplan y lleven a las metas deseadas, es
necesario o realizar seguimiento permanente con
los indicadores definidos para cada meta, de forma
sistemática y con una periodicidad definida, y así
conocer de manera oportuna si se está logrando o
no la meta deseada.

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En las instituciones que hacen parte del campo
de aplicación de la auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en
salud, los comités son un instrumento valioso
para implementar las acciones de seguimiento en
todos los niveles de la auditoría y son
promovidos por el nivel de la auditoría interna

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Equipos interfuncionales que tienen una
responsabilidad directa de contribuir a que las
instituciones de salud presten servicios con
calidad y establezcan acciones para garantizar
su funcionamiento. Es necesario tener total
claridad de Responsabilidad de cada comité y
de cómo encaja en el funcionamiento, planes,
metas y logros de la organización

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COMITÉS INSTITUCIONALES

Infecciones,
Ética Hospitalaria profilaxis y
Trasplantes
Res. 13437/1991 política
Dec. 2493/2004
antibiótica
Dec. 3518/2006

Farmacia y
COVE
Terapéutica
Dec. 3518/2006
Dec. 2200/2055

Trasfusión Docencia Servicio


sanguínea Dec. 2376/2010
Dec. 1571/93

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OTROS COMITÉS INSTITUCIONALES

Comité de
Comité de Investigación Comité de
compras Res. 2378/2008 Servicio
Res. 8430/1993

COPASO
Comité de Comité de
Res. 2013/1986
Calidad Seguridad
Res. 1016/1989

Comité de
GAGAS
Convivencia
Res.1164/2002
Laboral
Res. 652/2012
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FUNCIONAMIENTO COMITÉS

Selección de Integrantes (perfil, número, etc.).

Normatividad aplicable

Definición de objetivo (s) y alcance

Definición del papel en la política y objetivos de calidad

Definir indicadores y metas

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PRINCIPALES FALLAS DE LOS COMITÉS

Reuniones largas.
Reuniones improductivas (no se toman
decisiones)
Sin participación del personal asistencial.
Sin claridad en los objetivos.
Desconocimiento de la normatividad
vigente.
Sin pro actividad de los participantes.
Sin interacción entre los diferentes
Comités.
No son vistos como herramienta gerencial.

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INFORME DE TRES GENERACIONES.
QUE ES?

Es un método que nos permite hacer seguimiento a


la gestión de los objetivos planteados en el plan de
mejoramiento, siguiendo el ciclo P.H.V.A., en tres
momentos específicos y respondiendo a las
preguntas: Que se planeo? , Que se ejecutó? , Cuales
fueron los resultados alcanzados?; mostrando la
brecha entre lo programado y lo no ejecutado,
identificando los problemas y volviendo a girar el
ciclo con propuestas de mejoramiento para alcanzar
los objetivos.

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INFORME DE TRES GENERACIONES

EJECUTADO RESULTADOS PROBLEMAS PROPUESTA

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SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO

PROBLEMA:
META A LOGRAR:
INDICADOR DE SEGUIMIENTO:
ACTIVIDADES ACTIVIDADES PRFOBLEMAS QUE SE CAMBIOS EN LAS METAS
PLANEADAS PARA EL EJECUTADAS PRESENTARON
PERIODO

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RUTA CRITICA
Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje Nuevo ciclo de


Organizacional Definición de la
mejoramiento.
calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción Politécnico Mayor
Seleccionados
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Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar
y capacitar las personas de la organización en la
obtención de estándares sobre los cuales se realice
seguimiento permanente para prevenir que se
produzca una nueva brecha entre la calidad esperada
y la observada, en este sentido, la ruta establecida por
la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud ha surtido claramente las etapas
previas a la estandarización, lo que se pretende,
entonces es mantener y mejorar los resultados de los
procesos priorizados e intervenidos potenciando el
mejoramiento continuo

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El objetivo de esta etapa es el cierre de ciclos
(actuar) que se implementa una vez se han logrado
los resultados esperados, siendo un buen mecanismo
la estandarización y el entrenamiento del talento
humano de las acciones de mejora implementadas y
probadas (planear). Se presentan herramientas de
capacitación, entrenamiento y despliegue de la
calidad en equipo, para obtener una visión
compartida.

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Busca aumentar la probabilidad de obtener resultados
previsibles en procesos repetitivos y de riesgo, lo cual
permite:

Garantizar la satisfacción de las expectativas del


usuario
Mejorar la eficiencia de los procesos mediante la
disminución del esfuerzo y de la necesidad de
supervisión
Garantizar niveles previsibles de eficacia
Mejorar la efectividad en la organización
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La estandarización vista dentro del ciclo PHVA, busca las mejores
formas de conseguir los resultados. En la medida que se ejecuta
un proceso de una misma manera y se hace consciente, se
puede mejorarlo más fácilmente. Se considera a la
estandarización como el motor de la innovación y como
incentivo para la creatividad de las personas que están al frente
del proceso. Un buen estándar es aquél que es modificado por lo
menos una vez cada 6 meses, esta premisa obliga a estar
buscando mejores maneras de hacer las cosas y con el
desarrollo de las personas.

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1. Con base en el indicador, la meta, la línea
de base y la segunda medición identifique
si el plan de mejora fue efectivo en
bloquear la causa del problema
2. En caso afirmativo, defina las acciones que
lograron el bloqueo a las causas de los
problemas
3. Incorpore las acciones efectivas en el
proceso inicial y formule el estándar
definitivo

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Nunca perder de vista que el PAMEC es un
medio y no un fin
No esperar hasta tener la versión perfecta,
lo importante es dotar al PAMEC con sus
propios mecanismos de mejora
No basta con medir y coleccionar datos. El
PAMEC será útil solamente en la medida en
que conduzca a tomar buenas decisiones
En caso de dudas, equivocarse a favor del
usuario

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A
- Socializar los resultados de la Auditoria, los
procesos que deben generar Plan de Mejora y P
recursos. - Realizar Auto-evaluación.
- Acompañar al equipo en la aplicación de métodos - Seleccionar procesos a mejorar.
de análisis y solución de problemas. - Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y
- Soportar al equipo en la formulación del Plan de procesos con fallas de calidad factores críticos de
Mejoramiento. éxito.
- Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de - Definir la calidad esperada de los procesos
Mejora. priorizados (guías, normas, manuales, etc.).
- Monitorear a través de los Indicadores definidos con - Determinar las técnicas de auditoria que deben
este fin, si el Plan de Mejora es efectivo. aplicarse para obtener la información necesaria
- Monitorear el aprendizaje orgnizacional y la para monitorear los resultados.
estandarización de procesos prioritarios, una vez - Identificar el líder auditor, su equipo de
logrados los resultados esperados. auditoria y cómo aplicarán las técnicas de
auditoria seleccionadas.
- Definir la oportunidad de la auditoria.

H
- Diseñar el Plan de Acción de la
Auditoria, sus objetivos y alcances.
V (Qué, quien, dónde, cuándo, cómo, por
- Aplicar las técnicas de Auditoria seleccionadas y obtener la qué).
información que se requiere (Informes estadísticos, SOGG. - Diseñar los papeles de trabajo, los
dos de indicadores, voz del usuario, etc.).
- Registrar en los papeles de trabajo, la información
formatos de registros que se requieren
obtenida. para consignar la información que se
- Determinar la necesidad de adquirir información adicional. pretende obtener, las conclusiones,
- Verificar la claridad y calidad de la información producto análisis y recomendaciones.
de la aplicación de cada una de las técnicas de Auditoria - Hacer cronograma para controlar la
utilizadas.
- Registrar la nueva información y las observaciones
ejecución de la Auditoria.
relativas al procedimiento. - Definir criterios que garanticen la
- Evaluar las diferentes fuentes. evaluación por pares.
- Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos - Asignar los recursos para la ejecución
adversos). de la auditoría.
- Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que
impacten el SOGG.
- Formular los indicadores de
medición.
- EntrenarPolitécnico Mayor
- Elaborar el Informe de Auditoria que consigne resultados,
conclusiones y recomendaciones que lleven a los resultados al equipo de Auditoria.
esperados. Agencia Cristiana de Servicio y Educación
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El documento evidencia del PAMEC debe contener

Introducción
Objetivos
Metodología
Cronograma para implementar el PAMEC
Ejecución del Cronograma ( Describir como se
realizó la operativización de cada una de las
etapas de la ruta crítica

CADA VERSIÓN DE PAMEC TERMINA CON EL


CIERRE DE CICLOS DE MEJORAMIENTO

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CONTENIDO PRESENTACIÓN PAMEC

 Introducción y descripción general de la


IPS.
 Misión.
 Visión.
 Política de Calidad (si se tiene)
 Objetivos estratégicos.
 Valores corporativos.
 Objetivos del PAMEC.
 Responsables del desarrollo del PAMEC
(nombre, cargo, profesión, área donde se
desempeña).
 Descripción de cada una de las actividades
de la ruta critica del PAMEC.

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Material Bibliográfico Universidad Pontífice Bolivariana www.politécnicomayor.edu.co
Felicitaciones!!!!
Te invito a que construya tu
documento PAMEC.
Y coloques en practica todos los
conocimientos adquiridos y
utilizando el material de apoyo.

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