Contratista Fecha

Contrato Nº Cliente
Contrato Proyecto

CHECK LIST - ALZA HOMBRE

a. EQUIPO/MODELO:
Nº INTERNO:
OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO)

Item Canastillo M J V S D L M M Item Pluma M J

Comando de
1 Acople de Canastillo a paño hidraulico. 1 accionamiento inferior
Comando de
accionamiento
2 Seguro de acople 2 canastillo
Señaletica de
3 Freno del canastillo 3 comando
Parada de
4 Argollas de sujecion interior canastillo 4 emergencia
Condicion fisica de
5 Puerta de acceso a canastillo 5 paños
Tornamesa del brazo
6 Carcasa canastillo exterior 6 hidraulico.
Mangueras
7 Carcasa canastillo interior 7 hidraulicas

8 Certificacion de canastillo 8 Extintor P.Q.S.

9 Barandas canastillo 9 Baliza

10 Piso de canastillo 10 Odómetro

Día Nombre Operador OBSERVACIONES

Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
APROBADO
SI EL EQUIPO PRESENTA UNA FALLA EN LOS DÍAS POSTERIORES A LAS FIRMAS DE AUTORIZACIÓN
Nombre y Firma de Capataz
INICIAL DEBE DETENER EL EQUIPO Y COMUNICAR INMEDIATAMENTE A SU LÍNEA DE MANDO.

b. Codigo de fallas:
B Bueno M Malo R Regular APROBADO: S

c. Otras Observaciones:

c. REVISADO POR JEFE DE TERRENO:

 Nombre
Cargo
d. REVISADO POR SUPERVISOR :
Nombre
Cargo
e. TOMA CONOCIMIENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS:
Nombre
Cargo
V S D L M M

FECHA FIRMA
FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:

FIRMA:

SI N NO
 FIRMA:

fecha

FIRMA:

fecha

FIRMA:

fecha