VERSIÓN

AUTORIZACIÓN ENTREGA DE RESULTADOS DE IMAGENOLOGIA POR VIGENCIA

CORREO ELECTRONICO CÓDIGO
PÁGINA

DATOS DEL PACIENTE

__________________________________ C.C C.E R.C T.I __________________________________

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DOC. IDENTIDAD NÚMERO

__________________________________ ______________________________________________
NOMBRE DEL ESTUDIO FECHA DE TOMA DEL ESTUDIO

Solicito y autorizo que los resultados del estudio tomado en CLÍNICA MEDIFACA I.P.S S.A.S, sea enviado a través de la siguiente dirección de
correo electrónico:

______________________________________
CORREO ELECTRÓNICO
Certifico que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la custodia y divulgación de los resultados través de dicho
canal electrónico.

__________________________________

FIRMA PACIENTE Y/O ACUDIENTE

PARENTESCO:
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

OBJETIVO: Controlar y administrar de forma oportuna la entrega de resultados de los estudios

tomados de imagenologia, solicitados por los usuarios por medio de correo electrónico.
RESPONSABLE: El responsable del diligenciamiento del formato es el usuario solicitante.

Criterios para realizar un correcto diligenciamiento

1. Datos del Paciente

1.1 Apellido(s) y
Escribir apellidos y nombres completos del usuario de quien se requiere el resultado.
Nombre(s):

Marcar con una X el tipo de documento del paciente: Cedula de Ciudadania (C.C) -
1.2 Doc. Identidad:
Cedula de Extrangeria (C.E) - Tarjeta de Identidad (T.I) - Registro Civil (R.C)

1.3 Número: Se debe diligenciar numero de identificación del paciente.

1.4 Nombre del Estudio: Se debe aclarar la clase y nombre del estudio que el paciente se tomo.
1.5 Fecha Toma del
Se debe anotar la fecha exacta en que fue tomado el estudio.
Estudio:
Se debe diligenciar claramente la dirección de correo electrónico a la cual se enviara el
2. Correo Electrónico:
resultado.
El usuario debera firmar la autorización tal cula como firma en la cedula.
3. Firma del Paciente /
En el caso de que el paciente sea menor de edad se debe especificar que parentesco
Parentesco
tiene la persona solicitante del resultado.

CONTROL DEL DOCUMENTO

Versión Descripción del cambio Fecha de Aprobación
1 Creación del documento abr-20

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre: Yenny Liseth Alarcon Cerinza Nombre: Nombre:

Cargo. Aux. archivo Cargo. Cargo.