MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRADO I

Ingreso y Monitorización en sala de Urgencias

Indagar sobre:
Alteración de conciencia, estado de alerta, escala glasgow
Amnesia
Vómitos
Cefalea No

Si Egreso

Rp AINES
Examen Neurológico detallado (ver anexo)
Escala de Glasgow cada hora Plan educacional:
via venosa periferica
. Tolerancia, marcha
Soluciones Iv de Mantenimiento
Analgesia (Ketorolaco 0.5mg/kg/dss, acetaminofen . cefalea c/ signos de
15mg/k/dss) alarma
Reposo Gastrico
. signos de
Rx de cráneo AP y lateral focalización
Monitorización por 24 horas
. toma de objetos

Rx Cráneo Normal
Evolución Clínica Adecuada: Rx Cráneo Anormal
Dar Prueba de Tolerancia

Evolución Inadecuada
Evolución Adecuada
Deterioro Neurológico

Reevaluación Neurológica previa al egreso

Plan Educacional Aplicar Protocolo para Trauma
Craneoencefálico grado II
Cita en 48 horas a Consulta Externa
 TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRADO II

Ingreso a Intermedios

TAC de Cráneo y Columna Cervical

Labs: Hematología completa, TP y TPT, Glicemia, electrolítos

Creatinina, Gases Arteriales, grupo y Rh

Cabeza en posición neutra con elevación a 30 grados

Analgesia (Ketorolaco 0.5mg/kg/dss, acetaminofen 15mg/k/dss)

Sedación (midazolam 0.05mg/kg/dosis)
Manitol (si barrera hematoencefalica intacta 0.5gr/kg/dss cada 8
horas previa evaluación)
Protección gástrica: Ranitidina 1 - 2mg/Kg/dss cada 12 hora s.

Monitorización de la escala de glasgow cada 30 minutos

Evaluación neurológica, periódica y detallada (ver anexo)
Evaluación neuroquirúrgica si fuera necesario de acuerdo a hallazgos
tomográficos (hematoma subdural, epidural, fx multifragmentaria)
Monitorización de signos vitales, principalmente: PA, FC y PVC

Acceso vascular central (de ser posible no acceso yugular)

subclavio, cefalico, safena

Oxígeno por mascarilla o cánula binasal

Soluciones IV para requerimientos basales
Reposo gástrico, SNG (si no hay Fx en la base del cráneo), iniciar
alimentacion en las primeras 24 horas

Evaluación neurológica adecuada a Deterioro de 1 o más puntos entre dos

criterio
Traslado a otro servicio no antes de 48
horas de estancia en UCIP
evaluaciones en la escala de Glasgow o deterioro
a la evaluación neurológica detallada: Proceder a
la aplicación del protocolo para trauma
Craneoencefálico grado III
 TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRADO III

Aplicación de criterios
neuroquirúrgicos al
Ingreso a UCIP existir fracturas,
multifragmentarias con
o sin hundimiento,
Rx de Tórax hematoma subdural,
TAC Cerebral c/ ventanas oseas y columna cervical epidural, hemorragia
intraparenquimatosa
intraventricular
Labs: Hematología completa, TP y TPT, Glicemia,
electrolítos, Creatinina, Gases Arteriales, Grupo RH

Cabeza en posición neutra con elevación a 30 grados

Acceso vaascular central (PVC)

Sonda Folley
Sonda Nasogástrica

Intubación Orotraqueal: Ventilación Mecánica Asistida

secuencia de intubación rápida:
* atropina 0.01 - 0.02 mg/Kg , max 1 mg
* Lidocaina 1 -2 mg/Kg
* Midazolam 0.05 - 0.1 mg/Kg o fentanil 2- 5 ug/kg
* Pancuronio o vecuronio 0.1 - 0.2mg/Kg
Soluciones IV para requerimientos basales 1800 ASC, salino al 0.9%

glasgow cada 15 minutos.

PVC cada 30 minutos
SV: FC, PA, PAM, SO2 cada 15 minutos
Evaluar función tallo cerebral (reflejopupilar, directo y consensual,
reflejo corneal y oculocefalico y oculovestibular, nauseoso, tusigeno,
cilioespinal)
Solución hiperosmolar (0.5 - 1cc/Kg/h (85cc de SSN 0.9% + 15cc NaCl 20%)
En 6 horas, Manitol 1gr/Kg/dss c/4horas si no hay mejoría clinica o refractaridad al tratamiento con Solucion
Hiperosmolar, o deterioro clínico con signos de herniación inminente: signos disautonomicos, anisocoria,
alteración de los reflejos conjugados, desaparición del reflejo cilio espinal.
Vasopresores si PAM por debajo de 65mmHg (PAM: 2Presion diastolica + sistolica / 3)
Dopamina 5 - 10 mcgs/Kg/min, si no responde Adrenalina 0.3 - 1mcg/Kg/min
Sedación y analgesia (midazolam 8- 10 ug/Kg/min, aumentar dosis hasta conseguir efecto deseado max 18
ug/Kg/min, fentanyl 1-3 ug/kg/Hora)
Neuroprotección ???????
mantener normoglucemia, si hiperglucemia iniciar insulina 0.1 - 0.2U/Kg/dss con control de glucemia cada 30
minutos, 3 dss, si persiste iniciar infusion 0.1U/Kg/h (500cc SSN 0.9% + 50 U insulina cristalina : 1cc = 1u)
mantener temperatura 36.5 - 37 C
antiepiléptico si presenta crisis. Acido Valproico impregnar 20mh/kg , luego 20mg/kh/dia c/8H
DFH impregnar 20mg/kg, luego 5mg/kg/d cada 8 horas
EEG cada 24 horas (de ser posible monitorización continua)
Si en 12 horas no mejora o hay deterioro del estado neurologico previo Hiperventilación por 6 horas. (PcO2
no < 30 mmHg)
Drenaje de LCR
inducir coma barbiturico si en 24 horas no hay mejoría clínica desde el uso de tx hiperosmolar combinado, o
si la PIC se encuentra por arriba de 20mmHg (tiopental inducción 1.5 - 5 mg/kg/dss, luego infusión continua
de 2 mg/kg/h, aumentar hasta obtener trazo plano, de ser posible con monitorización contunua de EEG o
cada 12 horas
Iniciar alimentación enteral dentro de las primras 24 horas del trauma si no hay contraindicación
 PROTOCOLO DE MANEJO
TRAUMA CRANEOENCEFALICO PEDIATRICO

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

Año 2010

TRAUMA CRANEOENCEFALICO

Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del
contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica.

En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales
neurológicos y amnesia postraumática.

CLASIFICACION

Por localización Topográfica

 Indemnidad Meníngea
 Afección Ósea
 Compromiso Neurológico

MECANISMOS DE PRODUCCION

 Directa
 Contragolpe
 Aceleración y desaceleración
 (rotación y traslación)

LESIÓN PRIMARIA

 Contusión
 Conmoción

LESIÓN SECUNDARIA

PUNTOS CLAVE

Los niños con trauma de cráneo severo tienen mayores probabilidades de sobrevivir si son tratados en
centros de trauma pediátrico o en centros con personal capacitado.
 Se debe identificar y corregir la hipotensión tan rápido como sea posible mediante resucitación con
líquidos.

La hipotensión y la hipoxia son lesiones secundarias severas y potencialmente prevenibles que producen un
incremento significativo delas tasas de morbilidad y mortalidad del TCE.

La hipertensión intracraneana puede ser difícil de diagnosticar en infantes y en niños pequeños, esta
relacionada a una menor sobrevida y peor resultado neurológico.

El drenaje de LCR puede ser considerado una opción de tratamiento para el manejo de la PIC elevada en
niños con trauma severo cerrado.

Solución Salina hipertónica es efectiva en el control de la PIC elevada, utilizar de 0.5 – 1cc/Kg/h, suspender
con osmolaridad sérica > de 360mOsm/L

El manitol es efectivo en el control de las PIC luego de un TCE. Recomendado su uso con osmolaridad sérica
de hasta 320mOsm/L

Los pacientes con deterioro secundario en la escala de Glasgow y/o que evolucionan con síndrome de
herniación cerebral dentro de las primeras 48 hrs del traumatismo representan un grupo candidato a la
craniectomía descompresiva.

Adecuado aporte nutricional durante las primeras 72 horas.

Examen Neurologico

Anamnesis.
indagar: hora y lugar del accidente, mecanismo de producción, si hubo o no pérdida inicial de conciencia, si hubieron
crisis convulsivas, o alteraciones en la marcha
Examen físico.
1. A, B, C del examen físico.

 estado de conciencia. INTERPRETACION

Grado I 13 - 15 pts
Grado II 9 – 12 pts
Grado III 3 – 8 pts

Escala de coma de Glasgow (modificada para niños y lactantes

Evaluación Niño Lactante score

Apertura ocular -Espontánea -Espontánea 4

-Por estímulo verbal -Por estimulo verbal 3
-Por dolor -Por dolor 2
 -Sin apertura -Sin apertura 1

Respuesta verbal -orientada o apropiada -sonríe o reconoce a su 5

madre
-confusa  
-llanto inmotivado
-palabras inapropiadas 4
-llanto al dolor
-sonidos incomprensibles 3
- quejido al dolor
-sin respuesta 2
-sin respuesta
1

Respuesta motora -obedece ordenes - movimientos espontáneos 6

o con motivo
   
-retira al tocarlo
-localiza el dolor 5
-retira al dolor
- retira al dolor 4
-decortica (flexión)
-decortica (flexión) 3
-descerebra (extensión)
-descerebra (extensión) 2
-fláccido
-fláccido 1

1. Existencia de déficit focal. Valorar tamaño, simetría y respuesta a la luz de las pupilas, así como los
movimientos oculares, la midriasis unilateral traduce posible herniación uncal, la desviación unilateral fija hace
sospechar posible lesión frontal u occipital (ipsilateral a la lesión), o daño en tronco cerebral (contralateral a la
lesión). Por último evaluar postura, flaccidez o rigidez de las extremidades. La exploración del fondo de ojo nos
permite descartar la presencia de edema de papila o hemorragia de retina. Hay que destacar que un fondo de
ojo normal no descarta un aumento de la PIC de inicio reciente, ya que en algunos pacientes la instalación del
papiledema puede demorar 24-48 hs. Otros signos sugestivos de hipertensión intra craneal son: fontanela llena,
vómitos persistentes, disminución de dos o más puntos en la escala de Glasgow, alteración del tamaño o
reactividad pupilar.
2. otros signos y síntomas. con frecuencia hay tensión arterial normal y taquicardia. Ante signos como
hipotensión arterial e hipovolemia es importante descartar hemorragia extracraneal, ya que el TEC no suele
causar hipotensión por si solo salvo en niños menores de 1 año con grandes fracturas lineales con hematoma.
3. Evaluación de la calidad de conciencia.

 Alerta
 Obnubilación estado en el cual para mantener la vigilia se requieren estimulos exógenos no
dolorosos, responde a ordenes complejas pero con lentitu, fatiga
 estupor : el despertar solo se consigue con estímulos nociceptivos
 coma: no reacciona a estimulos nociceptivos

4. Evaluacion de pares craneales, fuerza muscular, nocicepcion, sensibilidad, postura,

Exámenes complementarios.

indicaciones de TAC
 1. Alteración del Glasgow asociado a:
Pérdida de conciencia persistente o amnesia postraumática
Focalidad motora
Anisocoria
Afectación de pares craneales
2. Depresión de huesos del cráneo o signos de hipertensión intracraneal

1.  

Indicaciones de Radiografía de cráneo en el TEC

Edad < 1 año

Sospecha de mal trato
Pérdida de conciencia superior a 5 minutos
Crepitación o hundimiento
Traumatismo facial grave
PROTOCOLO
TRAUMA
CRANEOENCE-
FALICO