Junta Médica

Caso Clínico
26 febrero de 2016
 Caso Clínico
1. Datos de identificación
2. Motivo de consulta y enfermedad actual
3. Antecedentes
4. Revisión por sistemas
5. Examen físico
6. Paraclínicos
7. Impresión Diagnóstica
 Datos de identificación
28 AÑOS
Género: MASCULINO
Estado Civil: SOLTERO
Nivel educativo: 5º semestre comercio exterior
Natural y procedente de: BOGOTÁ
Ocupación: Actualmente desempleado,
anteriormente carpintería
INGRESO: 15 – 02 - 2016
 Caso Clínico
2. Motivo de consulta y enfermedad actual
• Tos con expectoración blanquecina (4 m) con
posterior aparición súbita de hemoptisis
abundante el día previo a la consulta.
Aproximadamente del mismo tiempo de
evolución el paciente refiere episodios de
epistaxis 5-6 veces/día sensación de oido tapado
y tinnitus. Ya valorado por ORL en CE
consideraron sinusitis y otitis media crónica
serosa
 3. Antecedentes
• Médicos: Varicela (8 a), IRA baja (14 a), quiste
pilonidal (Dx 16 a) infectado hace 4 m Gota (Dx 28
a, hace 7 meses en tratamiento con colchicina.
Esclerouveítis ojo izquierdo y Escleritis ojo derecho
(Dx 21 ene 2016), Sinusitis crónica y Otitis media
aguda crónica diagnosticadas en los últimos 4 meses
• Trauma: Esguince rodilla derecha hace 12 años,
luxación clavícula izquierda.
• Qx, Transfusiones, Alérgicos y nexos
epidemioógicos: niega
 3. Antecedentes
• Toxicológicos: tabaquismo de 6,5 paquetes año
por 13 años, actualmente no fuma. Consumo
ocasional de marihuana y perico desde los 15
años. Consumidor fuerte de alcohol
aproximadamente cada 8 días, principalmente
destilados y hasta llegar a la embriaguez.
• Dieta y Sueño: Ha mejorado hábitos alimenticios
por convicción propia con eliminación de carnes
rojas, fritos y exceso de carbohidratos. Dificultad
para conciliar el sueño desde hace 4 meses
 3. Antecedentes
Farmacológicos
Alopurinol 300mgx1, naproxeno 250mgx3 ,
acetaminofen 500mg x 3, prednisolona 5mgx3,
amoxacilina 500mgx3, ASA 100mgx1, acetato de
prednisolona 0,12% gotas oftálmicas,
tropicamida 1 gota cada ojo
 4. Revisión por sistemas
• GRAL: Astenia adinamia , pérdida de peso 20k últimos 4 m, fiebre y
diaforesis nocturnas
• Nx: Parestesias simétricas de miembros inferiores, ascendentes,
desde hace 4 m. Dolor tipo neuropático
• PIEL Y ANEXOS: Aparición de lesión violácea dolorosa en tercer
dedo planta de pie derecho
• OJOS: Cuadro de enrojecimiento de ambos ojos, principalmente el
derecho, desde hace 4 meses aproximadamente. Posterior
aparición de manchas oscuras en esclera del ojo derecho ,
actualmente persiste disminución de la agudeza visual, estacionaria
y ojo seco
• OIDO: Sensación de tapón en odio derecho, uso de glicerina sin
mejoría. Posteriormente usa agua oxigenada con consecuente
desarrollo de otitis crónica. Sensación de tapón en oído izquierdo
los últimos 5 días.
 4. Revisión por sistemas
• NARIZ: epistaxis con salida de costras hemáticas ultimo episodio
hace 1 sem
• BOCA y GARGANTA: Xerostomia
• TÓRAX: Dolor precordial tipo opresivo no irradiado no sintomas
disautonómicos refiere que es ocasional no precisa duración , de
varios años de evolución no relacionado con el ejercicio, asociado
ocasionalmente a disnea .
• CORAZÓN: No refiere
• GASTROINTESTINAL: Estreñimiento de un mes de evolución.
Actualmente con mejoría
• GENITOURINARIO: Dolor testicular izquierdo desde hace 1 día,
refiere episodos previos hace unos meses y hace 1 año Poliuria sin
otros síntomas asociados, niega dificultad urinaria.
• MUSCULOESQUELÉTICO: Disminución generalizada de la fuerza
muscular y fatigabilidad fácil.
 6. Paraclínicos
Examen y Reporte
Fecha
Ecocardiog Normal
rama FEVI 60%
17/02/
2016
TAC de A nivel de lóbulo inferior izquierdo se evidencia proceso consolidativo
Torax multisegmentario con presencia de broncograma aéreo.
17/02/ Microquiste en el mismo lóbulo de aproximadamente 9,4 mm
2016 Nódulo infrahiliar derecho de aproximadamente 7,2mm
Mediastino ganglios menores supra e infracarinales
Espondilosis con incremento en la cifosis
Fibrobronc Úlcera tercio distal de traquea de 1x1 el el arbol bronquial izquierdo lesiones
oscopia 24 ulceradas con huellas de sangrado antinguo y reciente en origen del bronquio
feb 2016 para el lobulo medio se observa
Ecografía Orquiepididimitis izquierda con presencia de algunas lesiones nodulares
testicular hipoecoicas de posible origen inflamatorio (microabcesos) no es posible
25 feb descartar lesión secundaria
2106
6. Paraclínicos
6. Paraclínicos
6. Paraclínicos
 7. Evolución
16-18 feb 2016 Ampicilina Sulbactam
22 de feb cuadro de dolor torácico típico
durante todo el día, de intensidad 8/10,
irradiado a región mandibular y acompañado de
exacerbación de la tos.
Se realizó transfusión de 2U de glóbulos rojos
19 feb 2016 cambio a Piperacilina Tazobactam y
Claritromicina
IAM sin elevación del ST Vasculitis primaria vs
Killip 1 Timi 3 Grace 58 secundaria

NAC IB CURB 0 en Hemoptisis en estudio

tratamiento ulceración de la mucosa
traqueal y bronquial
Sindrome constitucional
Polineuropatía sensitivo
motora
Consumo crónico de
esteroides
Orquiepididimitis izquierda
Antecedente de Epiescleritis, esclerouveitis
Otitis media crónica y Sinusitis crónica

Quiste pilonidal infectado tratado

Hiperuricemia

Hipertensión arterial de novo

Autoinmune Panarteritis Neoplásico
Vasculitis nodosa Linfoma
reumatoide Policondritis Ca pulmón
Síndrome Granulomatosis Ca testículo
Antifosfolípido broncocéntrica
Lupus Infeccioso
eritematoso Aspergillus u
sistémico otros hongos