ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Codigo: 262-SSTA-PG-02-F-06

SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE Version: 1

GESTION DE RIESGOS Y MEJORA CONTINUA Fecha: 29/04/2019

Por medio de la presente hacemos constar que hemos recibido de la empresa todo el material y accesorios de protección personal apropiados asi como la instruccion para uso y mantenimiento, para la ejecución de nuestras labores, y nos comprometemos a usarlos y
mantenerlos en Buen estado
CH: Caucho - VQ: Vaqueta - CZ: Carnaza - NT: Nitrilo

Pro. Auditivo
Pro. Auditivo
mosquetero
Guantes CH
Guantes VQ
Dotación de

Guantes NT

Guantes CZ
Barbuquejo

respiratorio

Respirador
Capuchon

seguridad

Inserción
Protector
Botas de

Gafas de

De Copa
Guantes
Invierno
Material

Caucho

Careta
Casco
Botas
Fecha

filtro
Otro
Nombre del Trabajador ¿Cuál?
Firma del trabajador
(D/M/A)

Los trabajadores relacionados en esta lista manifiestan que los elementos de protección personal (excepto aquellos que sean desechables como: guantes, monogafas, tapabocas, protectores auditivos entre otros) que aquí se
relacionan, son y serán de la empresa en todo momento, en caso de reposición y/o entrega de una nueva, se comprometen a hacer la devolución los elementos relacionados (los que apliquen) .
Al recibir estos elementos me comprometo a mantenerlos en buen estado y hacer buen uso de ellos, en caso de daño total o parcial de alguno de ellos, el trabajador debe devolverla a la empresa.
Los trabajadores autorizan expresamente mediante este documento que se hacen responsable del buen uso de ellos.
OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL RESPONSABLE SST - FIRMA SST