FORMATO Código: FT

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INFORMACIÓN PARA Estado de Revisión: 1
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Fecha Actualización: 19/06/2020

FORMATO VALIDACIÓN INFORMACIÓN FUNCIONARIOS Y/O CONTRATISTAS SGSST

CIUDAD Y FECHA: Ciénaga, Magdalena. 22 de Junio de 2020

1- DATOS DE VERIFICACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: EVITT ALFONSO ESPINOSA MORALES

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: CIÈNAGA- MAGDALENA D 25 M 02 A 1987

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

CÉDULA DE CIUDADANA LIBRETA MILITAR TARJETA DECADACTILAR

No. 1082857663 DE SANTA No. 1082857663 DM 12 No.

MARTA

2 - LUGAR DE RESIDENCIA:

DIRECCIÓN: CALLE 7 #9-33

BARRIO: LAS FLORES ZONA: URBANA TELÉFONO: 4105825

PROPIO: x ARRIENDO: VALOR: Estrato 3

VIVE ACTUALMENTE CON: CONYUGE E HIJO

3 - DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DE LA MADRE: LUZ MARIA MORALES LIZCANO

EDAD: 63 AÑOS PROFESIÓN: DOCENTE TELÉFONO: 4101056

NOMBRE DEL PADRE: EVITT ALFONSO ESPINOSA SANTIAGO

EDAD: 62 AÑOS PROFESIÓN: ECONOMISTA TELÉFONO: 4101056

NOMBRE HERMANO(A): EVA LUZ ESPINOSA MORALES

EDAD 32 AÑOS PROFESIÓN ADMINISTRADORA TELÉFONO 4101056

DE EMPRESAS

NOMBRE HERMANO(A):

EDAD AÑOS PROFESIÓN TELÉFONO

4 - DATOS CONYUGALES:

NOMBRE ESPOSO (A) : JERALDI PATRICIA ORTEGA NOCHE OCUPAC. ESTUDIANTE

MAT. MAT.CIVIL U. LIBRE X OTRO TIEMPO 6 AÑOS

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CATOL.

NOMBRE DE LOS HIJOS EDAD ACTIVIDAD

FERNANDO LUIS ESPINOSA ORTEGA 6 ESTUDIANTE

5 - INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA:

PROMEDIO TOTAL
QUIEN CUANTO SUMA MENSUAL (smmlv)
APORTA (smmlv)
EVITT ESPINOSA MORALES 1700000 1.9 1.9

6 - NIVEL ACADÉMICO DEL FUNCIONARIO Y/O CONTRATISTA:

Primaria Secundaria Pregrado Post X OTRO

Grado

7 - ASPECTOS GENERALES DEL FUNCIONARIO Y/O CONTRATISTA:

CUALIDADES DEFECTOS HOBBIES

RESPONSABLE ORGULLO LEER

AMABLE IMPACIENTE PRACTICAR DEPORTES

HONESTO TOCAR ACORDEON

8 – ESTADO DE SALUD:

HA SUFRIDO SI NO HA SIDO CALIFICADO

PATOLOGÍAS SI NO ALGÚN ACCIDENTE O Si NO ORIGEN Lab Com.
X ENFERMEDAD X X

Si su respuesta es afirmativa Si su respuesta es afirmativa: OTROS ASPECTOS RELACIONADOS CON

enumérelas: Recomendaciones o Restricciones LA SALUD
laborales le ordeno su médico tratante

FRACTURA DE MUÑECA: FUMA SI NO X

MANTENERLA ESTABLE DURANTE
EL TIEMPO RECOMENDADO

CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS

SI NO BEBEDOR SI NO
X SOCIAL X
BRIGADAS DE SALUD REALIZADA POR: La Entidad Vacunación Educación en Salud
Exámenes de Laboratorio SI NO Fecha
X
Examen Periódico Anual SI NO Fecha
X
Salud Oral SI NO Fecha Ninguno X

9- PAPEL DENTRO DE LA FAMILIA:

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MEDIADOR : X NEUTRAL: CONFLICTIVO: INDIFERENTE:

10- RELACIÓN CON OTRAS PERSONAS:

HACE AMIGOS FÁCILMENTE? SI X N

O

MEJORES AMIGOS:

LEONIDAS SEGUNDO RUIZ MARTINEZ TEL. CONCEPTO BUEN AMIGO

TEL. CONCEPTO

11 - QUE SABE USTED DE LA ENTIDAD?

Libre Nombramiento y Remoción ( ) Provisionalidad ( X ) Carrera (

FORMA DE VINCULACIÓN A LA ENTIDAD ) Contratista ( )
1 a 5 años ( X ) 5 a 10 años ( ) 10 a 15 años ( ) Mas de 15 años ( )
ANTIGÜEDAD EN LA ENTIDAD
Turno de Trabajo

12 -ACTITUD FRENTE A LA INFORMACIÓN SOLICITADA:

BUENA: X REGULAR: MALA: COMENTARIO: NORMAL

13 - OBSERVACIONES A NIVEL FAMILIAR:

BUEN HIJO, BUEN PADRE, BUEN HERMANO Y BUEN ESPOSO

14 - COMENTARIOS DEL VECINDARIO:

ATENTO CON LA COMUNIDAD, BUEN VECINO

15 - OTROS ASPECTOS DE LA INFORMACIÓN SOLICITADA:

15-1 ASPECTO GENERAL DE LA FACHADA:

UNA PUERTA Y UNA VENTANA

15-2 ASPECTO GENERAL DE LA VIVIENDA:

VIVIENDA FAMILIAR Y COMODA

15-3 DISTRIBUCIÓN GENERAL DE LA VIVIENDA.

POSEE DOS CUARTOS, UN BAÑO, UNA COCINA, UNA SALA Y UN PATIO

15-4 DISTRIBUCION Y ASPECTO

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Cocina: GAS NATURAL, CON LAVAPLATOS

Baño: CON INODORO, PLUMA PARA BAÑARSE

Área Social: COMODA

Habitaciones: CAMA Y CLOSET

Patio Interior: UN LAVADERO Y ESPACIO DE 2 MT X 5MT PARA RECREACION

Jardín Exterior: NO HAY

15-5 COMODIDAD Y CONFORT FAMILIAR

AREAS SOCIALES HABITACION DEL FUNCIONARIO Y/O CONTRATISTA

Televisor Televisor 1

DVD DVD

Equipo De Sonido 1 Equipo De Sonido

Computador 1 Computador

Nevera 1 Grabadora

Licuadora 1 Aire Acondicionado

Horno Microondas OTROS

Grabadora

OTROS

15-6 TIEMPOS DE TRANSPORTE

Su desplazamiento lo hace en aproximadamente:(30 MINUTOS )

Utiliza como transporte el servicio de bus:SI( ) NO( X ) requiere de ( SI ) transportes.

15-7 MANEJO DE LA ECONOMIA FAMILIAR

Cuentas Corrientes?

Cuentas De Ahorros? CUENTA LABORAL

Tarjetas de Crédito y Créditos?

15-8 PROYECTOS Y METAS FUTURAS.

ESTUDIAR PARA SEGUIR SUPERANDOME PROFESIONALMENTE

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15-9- DIRECCIONES DE PARIENTES QUE NO VIVEN CON EL FUNCIONARIO Y/O CONTRATISTA (HERMANOS (AS),
PADRES.

CONCEPTO GENERAL DE LA INFORMACIÓN

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Nombre y cargo de la persona que solicito la información Firma

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