PSICOPATOLOGIA IV

TEMA 23 : trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Exposición a evento traumático estresante: son el T. de apego reactivo, T. relación
social desinhibida, TEPT, T. estrés agudo y t. de adaptación.
Variedad de síntomas: miedo, ansiedad, anhedonia, disforia, enfado, hostilidad,
disociación. Importante la negligencia social para t. apego reactivo (s. depresivos) y
para el t. de desinhibición y externalización.
Cualquier acontecimiento traumático supone una quiebra en el sentimiento de
seguridad de una persona. El daño psicológico son las lesiones psíquicas agudas y las
secuelas emocionales.
Las variables facilitadoras del trauma se dividen de 3:
1. Predisponentes (pre-trauma): psicopatología previa personal/familiar,
exposición previa a traumas, personalidad vulnerable, estrés acumulativo.
2. Precipitantes (del suceso): tipo de suceso (intencionalidad) y gravedad
(dosis/dependiente).
3. Mantenimiento (post-trauma): anclaje en el pasado, hacerse preguntas sin
respuesta, need buscar culpables, negación cognitiva/emocional del suceso.
CAMBIOS DSM-V vs. DSM-IV x TEA y TEPT:
Estrés agudo  DSM-V: importancia a las DDII de la manifestación, menos
determinantes síntomas disociativos. Se requieren 9 síntomas de 14 distribuidos en 5
grupos. El DSM-IV requería 3 síntomas/5, uno de re-experimentación, evitación de
estímulos y ansiedad. Cambios de ubicación de síntomas en los grupos.
TEPT  Criterio evolutivo de los síntomas (DSM-V per nens <7 i adults > 6ª), los
síntomas nucleares son los mismos (4), pero con diferencias de contenido (nº de
síntomas x categoría & edad requeridos). El DSM-V en el núcleo de síntomas añade “las
alteraciones negativas en la cognición y EA” (los otros son: intrusivos, evitación, alt.
Alerta y reactividad). En especificaciones se elimina diferencia: aguda o crónica y se
añade existencia de síntomas disociativos o no.
TIPOS de TEPT:
Expresión retardada (después de 6 meses del evento). Con síntomas disociativos:
despersonalización, desrealización. TEPT Complejo: más grave y variado, comorbilidad
con otros TM y es el más frecuente en situaciones de aislamiento social, exposición
precoz de violencia en la infancia o re-victimización prolongada (abuso sexual,
violencia, secuestros…).
TEPT en la infancia: muchos niños NO lo expresan verbalmente, sino
comportamentalmente, de forma más global que los adultos: conductas de
retraimiento y perdida de aprendizajes y hábitos adquiridos, también puede haber
ansiedad de separación, dependencia exagerada. La capacidad de expresión verbal
solo es a partir 8-9ª que es capaz de aportar cronología de los acontecimientos.
Trauma se puede expresar en síntomas físicos, o comportamientos regresivos (LL,
autonomía personal, control esfínteres, preocupación prematura por la muerte y
reacciones emocionales inesperadas). Los niños más dificultades expresar emociones
que las niñas, las niñas más síntomas ansiosos y depresivos (niños  problemas de
conducta). Hay reacción más intensa, desorganización de la conducta más amplia, y
menos duradera, más dificultades para asimilar y expresar, se culpan a si mismos… (Vs.
Adultos).
 Tasas: más elevadas en victimas de terrorismo o agresiones sexuales.
Etiologia:
1. Modelos de condicionamiento
Acontecimiento como situación de condicionamiento clásico (debe haber
contigüidad física o temporal de los E condicionados). Asimismo, los estímulos
cognitivos también actúan como EC generando ansiedad. Cuantos más EC,
mayor es el miedo. La generalización de estímulos y de condicionamiento de
orden superior explica la generalización de las respuestas de ansiedad y alarma
a otros E nuevos. La ansiedad anticipatoria  evitación, lo cual disminuye la
cantidad de refuerzo positivo (de act. Sociales)  facilita la depresión,..
2. Tª de la Indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva
Explica porqué algunas victimas se quedan paralizadas, pasivas y culpables tras
un trauma. Los síntomas depresivos se desarrollan en sujetos que perciben las
situaciones aversivas como incontrolables, donde no se puede hacer nada. La
victima hace atribuciones internas, estables y globales. La evaluación cognitiva
de lo ocurrido otorga un significado al sujeto de los sucesos… Los esquemas
cognitivos pueden llevar a una victima a percibirse a si misma, entorno y futuro
como negativos, desarrollar pensamientos irracionales con atribuciones de
culpabilidad, así también se explica la producción de cambios positivos (gran
aprecio x la vida, etc.. soy superviviente, bla).
3. Tª del procesamiento de la información
Estructuras cognitivas del miedo y reexperimentación. El TEPT surge de suceso
aversivo impredecible/incontrolable  no se ha procesado de forma adecuada
 interfiere en la integración cognitiva y emocional de otras
experiencias/conductas. En miedo patológico hay elementos erróneos,
“amenaza percibida” y funciona como vía de escape y evitación. Solo cuando E
adquiere significado de amenaza  estructura mnésica se transforma en
miedo.
Modificación de las reglas de la seguridad, junto perversidad del E, intensidad
de R fisiológicas contribuyen a perturbar el funcionamiento. Cuando det. E
activan estructura de miedo ya generalizado  hay una fuerte explosión de
activación  re-experimentación del acontecimiento traumático  evitación (x
disociación, conductual…). La evitación sistémica impide la habituación y está
asociada a la cronificación.
4. Vulnerabilidad y resistencia al trauma
La reacción psicológica depende de la intensidad, circunstancias, edad, hª
agresiones previas, estabilidad emocional anterior, recursos psicológicos
propios, autoestima, apoyo social & familiar y calidad de relaciones afectivas.
Osea, factores son: biográficos, psico-biológicos, psicológicos, psicopatológicos,
socio-familiares.

Factores predictores de recuperación:

1. Positivos: recuperación de la expresión verbal de sentimientos, y orden al caos
de los recuerdos, red de apoyo social (pot ser guay grupos de autoayuda, pero
solo para algunos, para otros NO).
2. Negativos: inestabilidad emocional anterior, duración prolongada de la
exposición, respuestas de embotamiento afectivo (anestesia emocional),
 perdida de capacidad atender y responder emocionalmente, hospitalización y T.
ansioso-depresivo grave, mala adaptación…, y ¡estrategias afrontamiento
negativas!
1. TRASTORNO DE APEGO REACTIVO:
A. Patrón de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia
cuidadores, dos caract:
1. Pocas veces busca consuelo cuando siente malestar
2. Pocas veces se deja consolar.
B. Alteración social y emocional, 2 o +:
1. Reacción social y emocional mínima a los demás
2. Afecto positivo limitado
3. Irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado evidentes.
C. Ha experimentado patrón extremo de cuidados insuficientes, manifesta x 1 o +:
1. Negligencia o carencia social por falta persistente de cubrición caract.
Necesarias.
2. Cambios repetidos de cuidadores primarios que reducen oportunidad de
desarrollo de apego estable.
3. Educación en contextos no habituales, reducen oportunidad de desarrollo
de apego selectivo.
D. Factor C es responsable de criterio A
E. No se cumple t. autista. F. Trastorno evidente antes de los 5 años. G. Edad de
desarrollo mínimo 9 meses.
 Especificar: persistente (>12m) & gravedad actual (grave: cuando cumplen todos
los síntomas). No criteri de duració minima.
Caract: se piensa que hay capacidad para crear apegos pero que no hay oportunidades.
Asociadas: etiología compartida con abandono social, retrasos desarrollo, retrasos
cognición y lenguaje, estereotipias y otros síntomas de negligencia grave
(desnutrición).
Prevalencia: no se conoce, es baja, <10% niños institucionalizados / acogida.
Desarrollo y curso: a menudo negligencia en los primeros meses de vida, se
manifiestan de manera similar entre los 9 mese y 5años, (diferirán en habilidades 
forma de expresarlo), sin tratamiento, los signos podrían durar varios años.
Fact. Riesgo: negligencia social grave, pronostico depende de calidad ambiente
después de la negligencia.
Cons. Funcionales: dificulta la capacidad para relacionarse de manera interpersonal
deterioro funcional durante la primera infancia.
Diag diferencial: autismo (=retraso cognitivo, LL, alt. Reciprocidad social, se ≠ en hª
abandono, intereses restringidos/compt. Ritualizados, déficit especifico comunicación
social y comp. Apego selectivo -autismo-.), discapacidad intelectual (no muestran
reducción del afecto positivo ni dificultades de regulación emocional), trastornos
depresivos.
Comorb: retrasos cognitivos, del lenguaje, estereotipias, desnutrición severa,
depresión.

2. TRASTORNO DE RELACIÓN SOCIAL DESINHIBIDA

A. Niño se aproxima e interacción activamente con adultos extraños, 2 o +:
 1. Reducción/ausencia de reticencia para interaccionar/aprox a adultos
extraños.
2. Comportamiento verbal/físico demasiado familiar
3. Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada.
4. Disposición a irse con un adulto extraño con poca o 0 vacilación
B. No se limitan a la impulsividad, incluyen compt. socialmente desinhibido.
C. Ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente, 1 o +:
1. Negligencia o carencia social por falta persistente de cubrición caract.
Necesarias.
2. Cambios repetidos de cuidadores primarios que reducen oportunidad de
desarrollo de apego estable.
3. Educación en contextos no habituales, reducen oportunidad de desarrollo
de apego selectivo.
D. Criterio C es el causante de A. E. Edad de desarrollo ≥ 9 meses.
 Especificar si: persistente (>12m), gravedad (*grave* si todos los síntomas).
¡no té criteri de 5ª! Ni de duración.
Caract: comportamiento culturalmente inapropiado, ¡no realizar < 9m!!!
Asociadas: retrasos desarrollo, cognitivos y ll, otros síntomas de negligencias. Signos a
menudo persisten incluso después de que ya no existan estos otros signos de
abandono, es frecuente que no muestren signo de abandonos recientes, afección se
puede presentar en niños que no muestren signos de alteraciones del apego (pueden
tener apego seguro o alterado).
Prevalencia: desconocido, poco frecuente, minoría de niños abandonados y
institucionalizados/acogida, solo un 20%.
Desarrollo y curso: negligencia primeros meses, no hay prueba de que abandono
después de los 2ª comporte este trastorno. Curso por etapas:
1. Niñez temprana: desinhibición social y falta de reserva para acercarse a adultos
extraños se acompañan de conductas de búsqueda de atención en niños de
preescolar.
2. Infancia media: excesiva familiaridad verbal y física, expresión no genuina de
las expresiones, más evidente en comunicación con adultos.
3. Adolescentes: relaciones entre compañeros afectadas, por comportamiento
desinhibido y conflictivo, relaciones más superficiales y conflictos btween
peers.
4. Adultos: ¡no se ha descrito en adultos!
Se ha descrito que puede aparecer en niños desde 2ª a adolescencia.
Factores de riesgo: negligencia social, vulnerabilidad neurobiológica (no datos),
abandono social ANTES de los 2ª (si es después no se da el trastorno), en muchos
casos el trastorno persiste aunque haya calidad del entorno de cuidado posterior al
abandono.
Consecuencias funcionales: dificultad de relacionarse de manera interpersonal entre
adultos y compañeros de forma adecuada.
Diag. Diferencial: TDAH (= impulsividad, ≠ hiperactividad o dif. Atención).
Comorbilidad: retrasos cognitivos, del lenguaje, estereotipias y diagnostico simultaneo
con TDAH.

3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTTRAUMÁTICO:

Aspectos nucleares: re-experimentacion, evitación, R. de hiperactivación (y dif.
Concentración, irritabilidad y probl. Sueño) y alt. Negativas cognitivas y del EA. Puede
estar asociada la amnesia disociativa (imposibilidad recordar info relacionada con el
acontecimiento negativa), se explica x: olvidar desagradable o por sentimientos de
vergüenza/rabia/culpa; esto conlleva: impedir expresión emocional y bloquea
reevaluación cognitiva. Hay cierto embotamiento afectivo (anestesia emocional). Se
deben distinguir síntomas positivos (reexperimentacion, evitación y activación) de los
negativos (apatía, embotamiento afectivo, indefensión). Puede haber culpa por sesgo
de lo ocurrido, dañar autoestima, dificultar readaptación emocional,..
Al tiempo puede aparecer irritabilidad (por baja tolerancia a la frustración cotidiana 
ser agresivo..., dependencia emocional excesiva, actitud victimista, pasividad,
introversión, embotamiento. A lo largo del TEPT: transformación persistente de la
personalidad de la victima.
La re-experimentación es muy alta en victimas de agresiones sexuales, terrorismo y
maltrato (con evitación marcada, excepto en accidentados  muestran sobresalto
marcado); hay hiperacctivación en todas.
El trauma puede mostrarse de forma enmascarada, en lugar de la tríada primaria del
trauma (imágenes invasivas, evitación y estado de alerta), puede mostrarse depresión,
alteración del sueño, consumo excesivo o distanciamiento social.
Diferencia pensamientos invasivos (recuerdo) y flashbacks (revivir ahora mismo).
DSM-V, TEPT
Nota: estos criterios son para adultos, adolescentes y niños > 6ª.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual -real o amenaza-, en 1 o
+
1. Experiencia directa. 2. Presencia directa ocurrido a otros. 3. Conocimiento
suceso a ocurrido a un familiar próximo o amigo intimo (en caso de muerte
o amenaza a muerte debe haber sido violenta o accidental). 4. Exposición
repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumáticos (no
cuenta si exposición es x tele, fotos… a menos que sea el trabajo del
paciente).
B. Uno o + síntomas de intrusión, que comienza después del suceso:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos (en niños > 6ª
pueden representarse por juegos repetitivos).
2. Sueños angustiosos de contenido/afecto relacionado con el suceso (niños
pueden ser sueños aterradores sin contenido reconocible).
3. Reacciones disociativas, sujeto siente o actúa como si se repitiera un suceso
(la màx es perdida completa de conciencia del entorno presente).
En niños representación del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico o prolongado al exponerse a factores que simbolizan o
aparecen en aspecto del suceso traumático
5. Reacciones fisiológicas interna a factores que simbolizan o aparecen en el
suceso traumático.
C. Evitación persistente de los estímulos asociados, 1 o más caract:
1. Evitación/esfuerzos para evitar recuerdos pensamientos o sentimientos
angustiosos.
2. Evitación/esfuerzos para evitar recordatorios externos que despiertan
recuerdos, pensamientos….
 D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de animo asociadas al suceso
que comienzan o empeoran después del suceso, 2 o +:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso (debido a
amnesia disociativa).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, otros o el mundo.
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o conseq. Del suceso,
culpándose a si mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución del interés o participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas.
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso, 2 o +:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia  agresión verbal/física.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo
3. Hipervigilancia
4. Respuesta de sobresalto exagerada
5. Problemas desconcentración
6. Alteración del sueño (iniciar, mantener o sueño inquieto).
F. Duración >1 mes G. Alteración causa malestar o deterioro H. No atrib. Fisiol.
Especificar si: con síntomas disociativos, 1: despersonalización (1) desrealización (2).
 Especificar: con expresión retardada: totalidad de criterios no se cumplen hasta al
menos 6 meses (¡> 6 meses para presentarse todos!).
Nota: ¡para <6ª!
A. Exposición directa. B. Presencia directa ocurrido a otros (especialmente a los
cuidadores primarios, no incluye TV). C. Conocimiento de suceso traumático ha
ocurrido a uno de los padres o cuidadores.
B. Presencia de 1 o + síntomas de intrusión:
1. Recuerdos angustiosos, involuntarios e intrusivos (pueden no ser
angustiosos y expresarse como recreación en el juego).
2. Sueños angustiosos contenido afecto rel. con trauma (puede ser imposible
determinar la rel trauma con el contenido del sueño aterrador).
3. Reacciones disociativas en las que el niño siente actúa como si se repitiera
el suceso.
4. Malestar psicológico intenso o prologado al exponerse a factores del
trauma.
5. Reacciones fisiológicas ante recordatorios del suceso
C. Presenta 1 o + síntomas de evitación o alteración cognitiva y del E de animo:
1. Evitación: 1, evitación para evitar act., lugares o recordatorios físicos que
recuerdan el suceso, 2) evitar personas, conversaciones situaciones
interpersonales que recuerdan el suceso.
2. Alteración cognitiva: 3) aumento importante estados emocionales
negativos, 4) disminución interés o participación en actividades
significativas 5) comportamiento socialmente retraído 6) reducción
expresión emociones positivas.
D. Alteración de la alerta y reactividad asociada al suceso, 2 o +:
 1. Irritable y arrebatos de furia, agresión verbal o física
2. Hipervigilancia
3. Repuesta de sobresalto exagerada
4. Problemas de concentración
5. Alteración del sueño
E. Duración > 1 mes. F. Causa malestar o problemas. G. No se atribuye a fisiologic.
 Especificar si: con síntomas disociativos (despersonalización o desrealización)
 Especificar si: con expresión retardada (totalidad criterios después de 6 meses).
Caract: para niños podría ser experiencia sexual inapropiada para su etapa de
desarrollo, sin violencia o lesiones físicas. No se consideran afecciones medicas o
enfermedades. Los incidentes médicos traumáticos serian los que implican eventos
trágicos repentinos (despertarse en una cirugía, etc). Exposición indirecta (no cuenta
muerte por causas naturales). Trastorno puede ser grave/largo cuando estresor es
interpersonal e intencional. Los estados disociativos van de segundos a días, puede
haber intrusiones breves visuales, hasta perdida completa de conciencia. Las
memorias retrospectivas (flashbacks): suelen ser breves, pero angustia prolongada y
gran activación. También pueden participar en conductas temerarias o
autodestructivas. TEPT a menudo se caracteriza por elevada sensibilidad a amenazas
potenciales (relacionadas o no).
Asociadas: regresión del desarrollo en niños pequeños y pueden aparecer
pseudoalucinaciones auditivas (voces que hablan) así como ideación paranoide. Puede
presentar problemas para regular las emociones, mantener relaciones interpersonales
estables, o síntomas disociativos.
Prevalencia: mayor en EEUU (3,5%) que en Europa, Asia y áfrica 0,5-1%. Tasas mas
elevadas en: supervivientes de violación, combate militar, cautiverio e internamiento y
genocidio por causas políticas o étnicas. Prevalencia menor en niños y mayores.
Desarrollo y curso: cualquier edad, síntomas generalmente comienzan dentro de los 3
primeros meses después del trauma (pero puede haber expresión retrasada). Con
frecuencia, antes había t. estrés agudo. Los síntomas pueden variar, a veces
recuperación a los 3 meses (1/2 adultos), otros >12meses, otros >50 años. La expresión
puede variar según la etapa el desarrollo (los niños pueden no manifestar reacciones
de miedo, pero muestran muchos cambios). En niños & adolescentes se juzgan a ellos
mismos como cobardes (pueden creer que son socialmente indeseables y se alejan).
Los que continúan con TEPT en edad mayor pueden expresar menos síntomas de
hiperexcitación, evitación, cogniciones y EA negativo (en comparación adultos más
jóvenes), pero los adultos expuestos a eventos en etapas posteriores expresan mas
síntomas de estos. En personas mayores  percepción negativa salud, ideación suicida
y utilización de la atención primaria.
Factores de riesgo
1. Pretraumáticos. Probl. Emocionales infancia (a los 6ª) y TM previos. Bajo SES,
educación escasa y exposición a trauma previo, adversidad en la niñez, caract.
Culturales, deficiencia de inteligencia, hª psiquiátrica familiar, condición racial.
¡Apoyo social es protector! Sexo femenino y edad mas joven.
2. Peritraumáticos: gravedad, peligro vital percibido, lesiones, violencia
interpersonal del trauma. En militar, haber matado o testigo de matar.
Disociación (si hay, persiste más).
 3. Posttraumaticos: evaluaciones negativas, estrategias afrontamiento
inadecuadas y desarrollo T. estrés agudo. Exposición a recuerdos repetitivos,
apoyo social…
Cultura! Khyál y ataque de nervios (camboyanos y latinos, asocian ataque de pánico
con evento traumático).
Genero: más freq mujeres que varones, mayor duración en mujeres. Mujeres mayor
probabilidad de exposición a eventos traumáticos, violación y violencia interpersonal.
Riesgo de suicidio: abuso infantil, TEPT se asocia con ideación y intentos de suicidio.
Conseq: altos niveles discapacidad, costes económicos y utilización servicios médicos,
deterioro funcionamiento. En militares: relaciones pobres, absentismo, menos
ingresos, menos educación…
Diag diferencial: T. de adaptación, t. estrés agudo, TDMayor , TP, T. Disociativos, T.
Conversión (t. de síntomas neurológicos funcionales), t. psicóticos (flashbacks  no
son ilusiones, alucinaciones…), lesión cerebral traumática.
Comorb: 80% cumplen criterios para otro trastorno mental (depresión, TB, ansiedad, T.
consumo), los de conducta y consumo más comunes en hombres. Los niños igual
(afegint t. negativista desafiante y t. ansiedad de separación).
Las agresiones intencionadas son las que causan el trastorno con mucha mayor
frecuencia porqué denotan crueldad y quiebra de confianza con los demás (p. ej.:
agresiones sexuales, maltrato doméstico, secuestros, tortura, terrorismo & guerras,
muerte violenta ser querido; Vs. accidentales Vs. Naturales).

4. TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO:

4 primeras semanas hay reacción postraumática desborda la capacidad de
afrontamiento y se caracteriza por la presencia de síntomas disociativos, alteración del
sentido de la realidad, amnesia disociativa, reexperiemtnacion del suceso, evitación y
ansiedad.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual -real o amenaza-, en 1 o
+
1. Experiencia directa. 2. Presencia directa ocurrido a otros. 3. Conocimiento
suceso a ocurrido a un familiar próximo o amigo intimo (en caso de muerte o
amenaza a muerte debe haber sido violenta o accidental). 4. Exposición
repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumáticos (no cuenta si
exposición es x tele, fotos… a menos que sea el trabajo del paciente).
B. Presencia de 9 o + síntomas de algunas de las 5 categorías:
1. Intrusión: 1) recuerdos angustiosos, involuntarios e intrusivos, 2) sueños
angustiosos, 3) reacciones disociativas 4) Malestar psicológico intenso o
prolongado o reacciones fisiológicas importantes.
2. Estado de anímico negativo: 5) incapacidad persistente de experimentar
emociones positivas.
3. Síntomas disociativos: 6) sentimiento de irrealidad
(despersonalización/desrealizacion), 7) incapacidad para recordar un
aspecto importante del suceso.
4. Síntomas de evitación: 8) evitación/esfuerzos evitar recuerdos/
pensamientos/sentimientos 9) evitación de recordatorios externos.
 5. Síntomas de alerta: 10) alt. Sueño, 11) irritación y arrebatos de furia 12)
hipervigilancia 13) problemas con la concentración 14) respuesta de
sobresalto exagerada.
C. Duración síntomas de 3 días a 1 mes, los síntomas en general inician
inmediatamente, ¡pero mínimo persistir 3 días!!
D. Malestar clínicamente significativo/deterioro. E. No se atribuye a….
Caract: lo mateix que TEPT pero de 3 dies a 1 mes. En episodios de memorias
retrospectivas (flashbacks): breves, pero sensación de que el acontecimiento
traumático está ocurriendo en el presente lugar & da malestar. Habitualmente hay
dificultad de concentración, como dificultar de recordar hechos cotidianos o prestar
atención a tareas especificas.
Asociadas: Suelen interpretar sus síntomas de manera catastrofista e interpretar los
flashbacks como signos de capacidad mental disminuida. Ataques de pánico recuentes,
y pueden mostrar un comportamiento caótico o impulsivo.
Prevalencia: varia según la naturaleza del entorno y contexto, tasas mas altas en
eventos traumáticos interpersonales.
Desarrollo y curso: puede evolucionar a un TEPT después de 1 mes (la ½ de los que
TEPT antes tenían agudo).
Factores de riesgo: TM previo, altos niveles de afecto negativo (neuroticismo), mayor
gravedad percibida del evento, afrontamiento evitativo, evaluaciones catastróficas. Hª
de trauma anterior, mujeres (mayor reactividad elevada antes de la exposición al
trauma). Más frecuente en mujeres.
Conseq. Funcionales: deterioro funcionamiento, nivel de ansiedad, sueño, fatiga, baja
atención/concentración, retirada de muchas situaciones, falta de asistencia,
evitación…
Diag diferencial: T. de adaptación, t. de pánico, t. disociativos, TEPT, TOC, t. psicóticos,
lesión cerebral traumática.

5. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.
A. Desarrollo de síntomas emocionales/comportamiento en R a un factor/es de
estrés identificables, que se producen en los 3 meses siguientes al inicio del
factor/es de estrés.
B. Síntomas emocionales o comportamiento son clínicamente significativos, se
manifiestan por 1 o +:
1. Malestar intenso desproporcionado.
2. Deterioro significativo en lo social, laboral o otras.
C. Alteración relacionada estrés no cumple para otro TM y no es exacerbación.
D. No representan duelo normal-
E. Factor de estrés terminado, los síntomas no se mantienen durante más de 6
meses.
 Especificar si:
1. Con estado de animo deprimido.
2. Con ansiedad.
3. Con ansiedad mixta y estado de animo deprimido.
4. Con alteración de la conducta.
5. Con alteración mixta de las emociones y conducta.
6. Sin especificar.
 Especificar si: Agudo (<6m) Vs. Persistente (≥6 meses)

Características: los factores pueden ser recurrentes o continuos, afectar a un

individuo/ familia/grupo/comunidad, pueden acompañar el desarrollo de
determinados eventos.
Se pueden diagnosticar tras la muerte de un ser querido, cuando síntomas superan lo
normal.
Mayor riesgo de intentos suicidio y suicidios consumados.
Prevalencia: comunes, prevalencia varia, en tto ambulatorio un 5-20% de les personas
tienen TA. En población psiquiátrica hospitalaria, 50%.
Desarrollo y curso: dentro de 3 meses y no dura más de 6 meses después de haber
cesado el factor estresante. Si es agudo  inicio inmediato y duración breve.
Factores de riesgo: entornos de vida desfavorecidos.
Conseq: deterioro actividad, disminución rendimiento, cambios temporales en las
relaciones sociales. En las personas que tienen enfermedad médica se les puede
complicar el curso de la enfermedad.
Diag. Diferencial: TDM, TEPT y T. estrés agudo, T.P, Factores psicológicos que influyen
en otras condiciones medicas, reacciones normales al estrés.
Comorb: TM y cualquier T. Medico. Los TA acompañan frecuentemente a las
enfermedades médicas y pueden ser la principal respuesta psicológica a un t. medico.

Caballo
 Es uno de los más frecuentes en el ámbito hospitalario y de Atención Primaria.
Dos conceptos: trastorno reactivo y concepto de adaptación.
Trastorno de naturaleza reactiva es aquel que aparece relacionado con un suceso
determinado en la vida, no implica causalidad directa y simple, sino interacción de
personalidad y acontecimiento.
Adaptación: proceso dinámico y constante, nada permanece igual, equilibrio entre lo
que la persona hace/desea hacer y lo que el ambiente requiere.
El T. Adaptación: reacción de desajuste o inadaptación síntomas en respuesta a uno o
más acontecimientos estresantes. Importante: estrés y estrategias de afrontamiento.

Con relación al estrés: aparece en R a un evento/estimulo estresante claramente

identificable. El E puede ser simple o complejo, leve o grave, común o extraordinario,
continuo o recurrente, personal o grupal… Algunos en fase específica del desarrollo. La
clave está en el impacto que causa en la persona (¡no en la gravedad del evento!). Los
eventos más habituales: grupo primario  ámbito familiar (fallecimiento,
separación..), problemas de salud (enfermedad medica  nueva situación, asumir rol
enfermo, etc…), problemas en el ámbito social, problemas laborales, problemas
enseñanza, problemas económicos, problemas con la vivienda, problemas con el
sistema legal. DSM-IV se recogía todo esto en Eje IV, pero DSM-V lo ha eliminado.
Términos de situaciones que desencadenan TA: acontecimientos vitales o cambios
bibliográficos  si añado “estresante” (valoración negativa...).
Adolescencia: problemas académicos, separaciones padres, rechazo, bullying.
Adultos: problemas laborales y económicos, de pareja, duelo, burnout, mobbing.
Con relación a la respuesta:
Debe haber criterio subjetivo  malestar que experimenta la persona, superior a lo
que se espera. Y criterio de adaptación social: síntomas que provocan deterioro
significativo de la actividad social y laboral.
Respuestas características del TA son las emocionales (EA ansioso, depresivo) o
comportamentales (antisociales…). Achenbach  psicopato infantil, paralelismo:
patrón conductual interiorización conducta (niñas, respuestas emocionales) o
exteriorización de conducta (niños, cond. Agresivas y antisociales). En estrés, los
varones  t. comportamiento (ingesta OH, drogas, conducción temeraria…), y mujeres
 emocional.

Clasificación DSM y CIE-10: bastante similar

 DSM-V: no se especifican los síntomas “síntomas emocionales y/o
comportamentales”. Sí que dicen periodo (manifestarse dentro de los 3 meses a la
aparición del evento) & debe haber malestar mayor del que cabria esperar, es un
trastorno excluyente, duración <6m desaparición del evento.
 Comparación: CIE-10 TA dentro de T. neuróticos secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos, dentro de la categoría “reacciones a estrés grave y
trastornos de la adaptación”. No se consideran graves, son consecuencia directa de un
evento estresante, da protagonismo a la capacidad de reaccionar de la persona
(malestar subjetivo) mientras que DSM-V se centra en el evento estresante (sin limites),
la CIE-10 dice que no deben ser factores tipo catastrófico o inusitado. Sintomatológia
similar en ambas clasificaciones, CIE-10: aparecer <1mes posterior exposición (vs.
<3m), y durar <6m (= DSM-V). CIE-10 incluye “shock” cultural, reacción del duelo (x su
contenido o duración >6m) y hospitalismo en niños.
Cambios DSM-V vs. DSM-IV:
Reubicación en t. rel. con traumas y factores estresantes (antes en categoría aislada)
Se especifica tener en cuenta el contexto y factores culturales
DSM-V no diferencia en síntomas agudos (<6m) y/o crónicos (>6m)

Caract. Clínicas:
1. Conductuales: dificultad desempeño, bloqueos, cambios costumbres, consumo
OH, tabaco…, evitación, torpeza, enfrontacion poco eficaz, hipervigilancia y
estado de alerta, violación de reglas.
2. Cognitivas: preocupaciones, sensación estar desbordado, disminución
rendimiento, mucho a hacer y no saber comenzar, incapaz terminar, incapaz
centrarse, dificultad decisiones, más errores tontos, menos pensamiento
racional, fallos de memoria.
3. Emocionales: nervios/inquitud/desasosiego/miedos/risa nerviosa,
irritabilidad /impaciencia/angustia, critico, depresivo/llanto/desesperado,
apatía/tristeza, estallidos emocionales, baja autoestima, frustración,
sentimiento incapacidad afrontar futuro, miedo a la separación (niños).
4. Fisiológicos y médicos: síntomas de ansiedad, tensión constante, insomnio,
disminución energía, nº quejas, empeoramiento salud.

Epidemiologia y curso:
Muchos costes personales, sociales y económicos -x bajas laborales-  grave problema
salud. Entre 5-20% individuos de régimen ambulatorio, muy común en psiquiátricos
(50%). Común en pacientes oncológicos, pacientes x quemaduras, victimas agresiones
sexuales. Cualquier rango de edad, por igual hombres y mujeres. Curso temporal, en
niños y adolescentes peor pronostico (50% comorb con alta tasa suicidio y
autolesiones). Se debe evaluar el riesgo de suicidio.

Diag. Diferencial:
Diagnostico por exclusión, se pueden diagnosticar junto con otros si no tienen síntomas
caract. De la reacción de estrés.
T. Personalidad: si eventos agudizan/acentúan TP, NO diag. TA. // TEPT: evento
extremo y constelación de síntomas concretos. Duelo: si es de >12m  t. de duelo
complejo persistente (en t. que requiere investigación), TA  adecuado si reacción
excede de lo normal pero no cumple para EDM. Si > 6meses de TA…  otro t. rel. con
traumas y factores de estrés especificado. Comorb: t. somáticos y mentales  T.
Personalidad.

Etiologia:
 Modelo de respuesta al estrés (Seyle): reacciones fisiológicas. Modelo general de
adaptación (SAG, Seyle), 3 fases: alarma, resistencia y agotamiento.
 Modelo estrés como estímulo: alteración procesos homeostáticos (las caract. De los
E es lo importante, Dohrenwend y Dohrenwend):
 Modelos de estrés como proceso (Lazarus y Folkman): modelo transaccional del
estrés: es la consecuencia entre interacción entorno-individuo, evaluación cognitiva es
crucial, factores psicológicos que median entre E y R al estrés. Evaluaciones: primaria
(evaluar E como estresantes), secundaria (evaluación propios recursos), reevaluación
(de lo que ha pasado). Afrontamiento: esfuerzos para manejar las demandas… pueden
ser dirigidos a la emoción o al problema.

6. OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS

ESPECIFICADO:
1. T. del tipo adaptación con inicio retardado en los síntomas que se producen
mas de 3 meses después del factor estresante.
2. T. del tipo adaptación con duración prolongada, más de 6 meses sin duración
prolongada del factor estresante
3. Ataque de nervios
4. Otros síndromes culturales
5. T. duelo complejo persistente (pena intensa y persistente por reacciones de
luto).

7. TRASTORNO RELACIONADO CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS NO

ESPECIFICADO.

Diag. Diferencial y Comorb T. Estrés Agudo y TEPT (Caballo):

Depresión, TAG, TAS, TOC, OH, abuso.
El sueño en TEPT es de pesadillas, re-experimentacion de imágenes, respuesta de
alarma y hipervigilancia.
Coses a millorar:
27. Cuál de los siguientes aspectos es nuclear para el diagnostico DSM-IV para el
TEPT?
2. Reexperimentación.
Important repassar teories!
TEMA 26: TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Se caracterizan por interrupción/discontinuidad en la integración normal de la
conciencia, memoria, ID propia y subjetiva, emoción, percepción, ID corporal, control
motor y comportamiento.
Síntomas disociativos son experimentados como:
1. Positivos: intrusiones espontaneas (en conciencia y comportamiento) que se
acompañan de perdida de continuidad de la experiencia subjetiva. P. ej.,
fragmentación de la ID, despersonaliazcion y desrealización
2. Negativos: incapacidad de acceder a la información o de controlar las funciones
mentales. P. ej., amnesia.
Con frecuencia son consecuencia de traumas, pero no todos.
En desrealización y despersonalización hay juicio de realidad intacto. Normalmente
hay amnesia localizada o selectiva, generalizada es raro. La fuga disociativa es rara en
personas con amnesia disociativa, pero frecuente en el t. ID disociativo.
INTRODUCCIÓN CABALLO: discociación puede ser para supervivencia, en ocasiones da
discapacidad y cumple para trastorno.
Charcot  histeria, hipnosis como TTO, Freud lo visita, y adquiere bases de
psicoanálisis.
Janet  1r en dir “disociación”.
CLASIFICACION DSM-5 & CIE-10: DSM lo dels apunts, y enfatiza que puede considerarse
positiva (s. disociativos intrusivos y conductas que generan perdida transitoria en la
experiencia subjetiva) pero en T. es negativa (fragmentación ID,
despersonalización/desrealizacion, inhabilitar acceso info / control mental).
CIE-10: Dentro de T. neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Los disociativos, 10 cat: 1) amnesia disociativa, 2) fuga disociativa 3) estupor 4) t.
trance y posesión, 5) t. disociativos motilidad, 6) convulsiones disociativas, 7) anestesia
y perdidas sensoriales disociactivas, 8) t. disociativo mixto, 9) otro t. disociativo y de
conversión (sd. Ganser, TPmultiplie, t. disociativo infancia/adolescencia), 10) trastorno
disociativo sin especificar.
Reacciones conversivas: CIE es disociativo, DSM es T. síntomas somáticos y
relacionados.
Cambios DSM-5 vs. DSM-4: elimina fuga disociativa (subcat. Amnesia dis.), incluye
“otros especificados”, evaluación de gravedad con la Brief Dissociation Scale y cat. no
especif.
Prevalencia síntomas y t. disociativos: mayor en personas con TM (35%) que población
general (1,78%).
Etiologia:
1. Vulnerabilidad biológica: resultados controvertidos, NI: diferencias flujo
sanguíneo cerebral cuando escuchan situaciones de memorias traumáticas vs.
memorias neutrales. Sustancias y NT que inducen a disociativo: glutamato y
antagonismo a su receptor NMDA (quetamina  anestésico disociativo),
canabinoides, agonistas a receptores opiacios y alucinógenos.
2. Factores cognitivos y emocionales: déficit neurocognitivo  problemas
atención, FFEE, y memoria. Explicación alteración funciones cognitivas como
consecuencia de trauma psicológico / que la excitación anormal repentina de
estructuras emocionales puede inhibir los sistemas cognitivos. Oathes y Ray
dicen que los problemas de memoria se deben a una dificultad para procesar la
información negativa (no x déficit real, ya que se ha visto que recuerdan más
palabras no-emocionales).
3. Factores ambientales y fenómenos de aprendizaje:
1. Condicionamiento clásico: fenómeno de aprendizaje
2. Condicionamiento operante: mantiene o exacerban las respuestas
disociativas ante el estrés, refuerzos + o - .
4. Modelo etiológico multifactorial (Vanderlinden y vandereycken): relación
trauma y síntomas disociativos por la interaccion de: 1) edad, 2) naturaleza del
 abuso 3) exposición del abuso 4) estructura familiar 5) experiencias
reparadoras / reexperimentación del trauma 6) autoimagen (negativa, pobre
autoestima…).

Evaluación y diagnostico: instrumento más utilizado es la “Escala de Experiencias

disociativas DES”, hay muchas (pg 489). Entrevistas diagnosticas SCID (Structures
Clinical Interview for DSM-III-R Disociative Disorders), DDIS (dsm-iv-tr), niños y
adolescentes Kiddie-CADS (Child Schedule of the Affective Disorders and
Scchizophrenia).
Tratamiento: medicación no útil, tratamiento = ansiedad: respiración profunda,
exposición, desensibilización, procesamiento por medio de movimientos oculares,
reestructuración cognitiva, individual y a largo plazo, sitio seguro y apoyado. Terapeuta
intenta ayudar a transformar experiencias en memorias organizadas, que las revise sin
temor/vergüenza/culpa para que no dominen más su vida. Mindful!

1. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO:

A. Perturbación de la identidad por dos o más estados de personalización bien
definidos (posesión en algunas culturas). Implica: discontinuidad importante
del sentido del yo y del sentido de la entidad, acompañado de alteraciones
relacionadas del afecto, comportamiento, conciencia, memoria, percepción,
conocimiento y/o funcionamiento sensitivo-motor. Pueden
observarse/informarse por otros o por el propio individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, info
personal importante y/o sucesos traumáticos (NO olvido normal).
C. Síntomas causas malestar o deterioro. D. La alteración no es practica
cultural /religiosa (no confundir con amigos imaginarios en niños). E. NO
fisiológicos.
Caract: puede hacer periodos continuos de irrupción, muchos casos en forma de
“posesión”. Durante largos periodos, la mayoría no muestra abiertamente la
discontinuidad de su ID, solo una pequeña minoría presenta alternancia clínicamente
observable entre las IDs. Cuando no se observan personalidades alternativas, el t. se
puede identificar por:
1. Alteraciones repentinas o discontinuidad del sentido del yo / entidad
2. Amnesias disociativas recurrentes.
También pueden referir que son observadores despersonalizados, informar sobre
percepción de voces (en algunos casos múltiples, desconcertantes, 0 control).
Emociones e impulsos son egodistónicos y desconcertantes.
Convulsiones no-epilépticas a veces se dan (sobretodo en contextos no occidentales).
Amnesia disociativa puede darse de 3 formas:
1. Lagunas en la memoria remota de acontecimientos vitales personales.
2. Lapsos de memoria reciente.
3. Descubrimiento evidencia de sus acciones diarias y de las tareas que no
recuperan haber realizado.
Esta amnesia no se limita a acontecimientos estresantes o traumáticos, también
acontecimientos diarios. Los pacientes suelen minimizar los síntomas mnésicos.
Las fugas son frecuentes (comunicar que se han encontrado en la playa sin acordarse
de como llegaron hasta allí).
En carácter “posesivo” parece un espíritu, ser sobrenatural, persona ajena le ha
tomado el control  habla y/o actúa de manera muy diferente. Sin embargo, la
mayoría de estados de posesión son normales y forman parte de la practica espiritual
(sin cumplir criterios de diagnostico).
En el Trastorno: las identidades se presentan de forma recurrente, no deseadas e
involuntarias, causan malestar/deterioro y no son culturales.
Caract asociadas: depresión, ansiedad, abuso de sustancias, convulsiones no
epilépticas. A menudo disimulan o no son plenamente conscientes de las
interrupciones en la conciencia. Muchos informan de flashbacks disociativos (reviven
sensorialmente un evento anterior como si ocurriera ahora, a menudo con cambio de
identidad, desorientación o perdida parcial/total de contacto con la realidad durante
este y amnesia retrospectiva posterior del contenido de este. Maltrato infantil/edad
adulta, otros acontecimientos abrumadores (procesos médicos dolorosos y largos).
Automutilación y comportamiento suicida son frecuentes. Pueden sufrir hipnosis y
disociación. Algunos experimentan episodios psicóticos transitorios.
Varias regiones: corteza orbito-frontal, hipocampo, amígdala.
Prevalencia: 1,5%, similar h & m. Desarrollo y curso: se asocia con experiencias
abrumadoras, trastorno completo a cualquier edad.
1. Disociación en niños: probl. Memoria, concentración & apego, y juego
traumático. Pero NO suelen presentar cambios de identidad, sino
solapamientos entre estados mentales.
2. Adolescencia: pueden aparecer cambios repentinos de la identidad.
3. Personas mayores: TOC, paranoia, t. EA con síntomas psicóticos o incluso t.
cognitivos debidos a la amnesia disociativa.
En algunos casos, los afectos incómodos y recuerdos pueden invadir la conciencia del
individuo.
Descompensación psicológica y cambios ID se pueden desencadenar por: 1) suprime
situación traumática 2) hijos tienen la edad en la que ella fue victima 3) existen
experiencias traumáticas posteriores 4) muerte/enf. Mortal del maltratador.
Factores de riesgo: abuso & negligencia (estaba presente en el 90% de este trastorno),
experiencias traumáticas. Modificadores de curso: abuso continuo, retraumatización
posterior, comorbilidad con TM, enfermedad medica grave, retraso tto.
Cultura: síntomas neurológicos inexplicables: convulsiones no epilépticas, parálisis o
perdida sensorial. Posesión es común que divinidades, demonios,. La aculturación o
contacto intercultural puede modelar las caract. De otras identidades. Para distinguir
lo aceptado culturalmente, el t. id. Disociativo: involuntario, angustiante,
incontrolable, recurrente/persistente, conflictos, presentación en violación de normas
cultura.
Genero: mujeres > hombres (en adultos, no niños). Los varones pueden negar
síntomas, mujeres mayor frecuencia disociativos agudos, varones comportamientos
criminales o violentos.
Riesgo de suicidio: más del 70% pacientes se ha intentado suicidar, múltiples intentos y
conductas autolesivas.
Conseq: varia, muchos minimizan el impacto, con el TTO adecuado, marcada mejoría,
algunos no mejoran, tardan mucho a R al TTO.
Diag. Diferencial: otro t. disociativo especificado, TDM, TB (tb II), TEPT (amnesia para
trauma, en t.id. disociativa es para muchas otras cosas; flashbacks en t.id son con
amnesia retrospectiva, etc). T. psicóticos (T.ID no delirantes), T. inducidos, TP (limite),
T. Conversión (T. síntomas neurológicos funcionales, no hay rotura identidad, la
amnesia es más limitada), T. convulsivos (en t. id incluyen dejavu, jamais vu,
despersonalización, desrealización, extracorpóreas, amnesia, alt. Conciencia,
alucinaciones, y otros,.. EEG normal!), T. facticio y simulación (tienden a exagerar los
síntomas, los reales se avergüenzan y abruman, no comunican, niegan…).
Comorb: TEPT, T. Depresivos, t. rel trauma & estrés, t. personalidad (limite y evitativo),
t. conversión), t. síntomas somáticos, T. alimentación, rel. con sustancias, TOC y t. son.

2. AMNESIA DISOCIATIVA:
A. Incapacidad para recordar info autobiografía importante, generalmente de
naturaleza traumática o estresante (mayoría de veces localizada o selectiva,
sino generalizada a la ID y hª de la vida).
B. Causa malestar/deterioro. C. NO fisiológico D. No mejor T. ID disociativo, TEPT,
T. estrés agudo, T. síntomas somáticos o T. neurocognitivo.
 Especificar si: con fuga disociativa: deambular aparentemente con propósito o
vagabundeo desorientado que se asocia a amnesia de ID o otra info autobio
importante.
Caract: incapacidad recordar info que está bien almacenada y que normalmente se
recuerda fácilmente. Tipos de amnesia: localizada, selectiva, generalizada,
sistematizada (categoría), o continua (olvida los nuevos eventos desde un punt det.).
Generalizada (abarca toda la vida del individuo, pueden olvidar ID personal, no
recordar conocimiento semántico del mundo…no acceder a habilidades bien
aprendidas) comienzo agudo: perplejidad, desorientación, deambulación sin
propósito  más común en veteranos, victimas agresión sexual, estrés emocional
extremo.
Caract. Asociadas: dificultad para capacidad formar y mantener relaciones, hª abuso,
trauma, son frecuentes. Flashbacks disociativos. Muchos antecedentes de
automutilación, intentos de suicidio y cond. Alto riesgo. Freq. Síntomas depresivos, y
síntomas neurológicos funcionales (despersonalización, autohipnoticos, sufrir
hipnosis). Disfunciones sexuales. Analgesia. Lesión cerebral traumática leve podría
predecir amnesia disociativa.
Prevalencia: 1,8 (mujeres > hombres). Desarrollo y curso: inicio repentino en la
generalizada, en la localizada normalmente después de acontecimientos abrumadores
(pero puede retrasarse). Algunas pueden recordar gradualmente los recuerdos
disociativos al cabo de unos años. Si/cuando amnesia remite  aumenta la angustia,
conducta suicida, y síntomas de TEPT.
Factores de riesgo: experiencias traumáticas simples o reiteradas. Modificadores del
curso: eliminación de circunstancias traumáticas. Perdida de memoria con fuga es
resistente a TTO. Inicio TEPT suele disminuir amnesia localizada, selectiva o
sistemática, cuando se recupera memoria  pueden aparecer flashbacks con amnesia
de su contenido.
Riesgo de suicidio: cuando la amnesia remite de repente y memoria oprime al
individuo.
Conseq. Funcionales: deterioro oscila de limitado a grave. En generalizada el
reaprendizaje es muy limitado.
Diag. Diferencial: t. id disociativo (la amnesia aquí seria de acontecimientos cotidianos,
posesiones, fluctuaciones habilidades…), TEPT, T. neurocognitivo (hay alt. cognitiva y
intelectual), t. relacionados con sustancias (muchas veces alt. Inteligencia, en amnesia
no), amnesia postraumática debida a lesión cerebral, trastornos convulsivos, estupor
catatónico (mutismo puede sugerir amnesia, ¡pero no!), trastorno facticio y
simulación.
Comorb: cuando amnesia remite  síntomas afectivos: disforia, pena, rabia,
vergüenza, culpa, conflictos… Puede haber distimia, TDM, t. adaptación
mixto/deprimido, desarrollo de TEPT, t. conversión... Muchos cumplen criterios de TP
dependiente/evitativa/limite.

3. T. DESPERSONALIZACION/DESREALIZACIÓN
A. Presenta de despersonalización, desrealizacion o ambas:
1. Despersonalización: irrealidad, distanciamiento, observador externo
respecto a pensamientos, sentimientos, sensaciones,..
2. Desrealización: irrealidad o distanciamiento respecto a entorno.
B. Pruebas de realidad intactas.
C. Malestar/deterioro D. NO fisiológicos E. No mejor otro TM.
Características de despersonalización a veces “experiencia forma del cuerpo” -mas
extrema-, síntoma unitario de despersonalización va ligado a: experiencias corporales
anómalas, entumecimiento físico o emocional y distorsiones temporales con memoria
subjetiva anómala.
Caract de desrealización: acompañada x distorsiones visuales subjetivas (visión
borrosa, agudeza visual aumentada, campo visual redu/ampli, alt. Tamaño distancia
objetos (micro/macropsia), a veces distorsiones auditivas (silenciándose/atenuándose
voces…
Características asociadas: dificultades para describir sus síntomas y temor a volverse
loco/ser loco. Alteración subjetiva del tiempo, dificultad subjetiva para recordar
vívidamente memorias pasadas, síntomas somáticos tenues no son frecuentes,
preocupación obsesiva y rumiación marcada, ansiedad y depresión, hiporeactividad
fisiológica a E emocionales.
Prevalencia: ½ población lo ha vivido, solo un 2% cumple criterios trastorno (1:1).
Desarrollo y curso: normalmente inicio a los 16 (puede comenzar ppi/mediado
infancia), menos del 20% casos >20, solo 5% >25ª. Repentino o gradual, duración de
episodios de horas a años. Curso normalmente crónico; 1/3 episodios separados, 1/3
síntomas continuos, 1/3 curso inicialmente episódico que se convierte en continuo.
Exacerbaciones por estrés, empeoramiento humor, síntomas de ansiedad.
Factores de riesgo: temperamento evitativo de daños, defensas inmaduras
(idealización/devaluación, proyección y mal comportamiento conllevan a negación de
la realidad y mala adaptación) y esquemas de desconexión (deficiencia e inhibición
emocional y rel. abuso, negligencia o privación) o sobreconexión (autonomía
deteriorada, dependencia, vulnerabilidad e incompetencia). Ambientales: traumas,
abuso emocional y negligencia, testigos de violencia domestica, TM grave padres,
abuso sexual es posible… depresión, ansiedad, drogas ilícitas…
Cultura: practicas de meditación (no diag.), a veces se vuelven incontrolables
desarrollando miedo y aversión.
Consec. Funcionales: altamente preocupantes y morbilidad. Actitud afectiva aplanada
y robótica (parece inconsistente con dolor emocional extremo que sienten), baja
emocionalidad con los demás, dificultad subjetiva de enfoque y retención de info y
desconexión general de la vida.
Diag diferencial: TDM, TA x enfermedad, TOC, otros disociativos, TA, t. psicóticos
(delirios nihilistas), t. inducidos (weed, alucinógenos, ketamina, extasis -mdma- y
salvia), TM debidos a otra afección medica (cuando indiv. >40ª es lo más probable).
Comorb: TDunipolar, t. ansiedad, TEPT, TP (evitativa, limite, obsesivo-compulsiva).

4. OTRO TRASTORNO DISOCIATIVO ESPECIFICADO, ejemplos:

1. Sd. Crónicos y recurrentes de síntomas disociativos mixtos (T. ID
interrupciones no demasiado intensas, o alteraciones ID con amnesia NO
disociativa).
2. Alteración de la ID debida a persuasión coercitiva prolongada e intensa
(lavados de cerebro, adoctrinamiento, tortura…)
3. Reacciones disociativas agudas a sucesos estresantes (<1 mes, horas o días,
hay limitación de la conciencia, despersonalización, desrealización, alt.
Percepción, microamnesias, estupor transitorio, alt. sensitivo-motor.
4. Trance disociativo: reducción aguda o perdida completa de conciencia del
entorno inmediato, manifestado por apatía, insensibilidad intensa al
entorno, comportamientos estenotipiados mínimos, no es consiente, no
controla, parálisis transitoria o perdida de la conciencia.

5. TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO

TEMA 27: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO, T. BIPOLAR Y T. RELACIONADOS.
INTRODUCCIÓN:
DSM-V: categorías van (orden), T. espectro EZQ – TB y t. rel – T. depresivos.
 Distinguir EDM de duelo. Duelo: sentimiento de vacío y pérdida, disminuye de
intensidad en días o semanas, hay oleadas (punzadas del duelo), pensamientos o
recuerdos del difunto (específicos), autoestima se conserva, si hay auto-anulación es
por percepción de haber fallado al difunto, si piensa en la muerte, se centra en el
difunto, etc “reunirse con el”.
El trastorno bipolar anteriormente se llamaba “psicosis maniaco-depresiva”.
Raras veces hay episodio maniaco sin Hª de depresión.
La duración de los ciclos de episodios puede ir desde décadas hasta 48h, el cíclico
rápido es más frecuente en mujeres, especialmente en las que tienen TB-II. Solo una
minoría se les diagnostica TB-I (igual hombres & mujeres).

CAMBIOS DSM-5 Vs. DSM-4.

En dsm-4 estaban en T.EA. Ahora se agrupan los ya existentes y se asignan nombres
específicos a los de <trastornos del estado de animo…> (TB inducido, debido a afección
medica, etc) y se crea el tb y t. rel especificado.
Se elimina el episodio mixto y se crea especificador de caract. Mixtas (para los 3
episodios).

EPIDEMIOLOGIA Y CURSO:
Suele iniciarse a los 20ª, coincide con evento estresante (actúa como desencadenador,
no como causa-efecto). Mujeres TB-I comienzan con EDM, los hombres con manía. TB-
II más frecuente en mujeres. Patrón variable.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL y COMORBILIDAD:

1. Depresión unipolar: el TB inicia 20ª, la depre unipolar a los 30; EDM-TB inicio
más rápido y más frecuentes, más síntomas psicóticos, síntomas atípicos + freq
en TB, mayor probabilidad suicidio en TB, más familiares en TB-EDM, más
comorb. Abuso sustancias en EDM-TB.
2. Crisis aguda de EZQ: si empieza por manía y luego psicótico  TB.
3. Trastorno límite de la Personalidad

ETIOLOGIA:
Interacción de variables, equilibrio bioquímico precario (déficit NA en EDM y exceso DA
en maníacos). Tª falta regulación ritmos circadianos. Tª Estabilidad de los ritmos
sociales (TB resultado de inestabilidad actividades diarias conectadas con la
estimulación social). Tª del papel negativo de la expresión de sentimientos en EZQ
también sirve para TB. Terapia cognitivo-conductual, complementan a lo biológico 
vulnerabilidades psicológicas -similares a depre unipolar- y biológicas + estresantes.

TRATAMIENTO:
Puramente farmacológico (estabilizadores EA, antipsicóticos, antidepresivos -con
estabilizadores EA-), se puede complementar con tto psicológico: psicoeducación y/o
terapia cognitivo conductual.
EPISODIO MANÍACO
A. Periodo de EA anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
aumento anormal de actividad/energía, mínimo 1 semana, mayor parte
tiempo.
B. Existen 3 o más síntomas (4 si EA es irritable):
1. Aumento autoestima/sentimiento grandeza. 2. Disminución de la need para
dormir. 3. Más hablador / presión mantener conversación. 4. Fuga de ideas
o exp. subjetiva de pensamientos a gran velocidad. 5. Facilidad de
distracción. 6. Aumento actividad dirigida a un objetivo o agitación
psicomotora (no dirigida). 7. Participación excesiva en actividades con alta
posibilidad de consecuencias negativas.
C. Alteración EA grave deterioro, puede hospitalizar (para evitar daños /
psicótico).
D. No atribuye a fisiológicos (si episodio maniaco durant tto depresivo persiste, se
diagnostica trastorno bipolar I).
 Caballo cognitivo: pensamientos automáticos son excesivamente positivos, parte
final puede incluir pensamientos delirantes de todo tipo (especialmente mesiánicos o
paranoicos).
 Caballo aspectos emocionales y fisiológicos: energía y vitalidad aumentan
descontroladamente, pueden comer más, pueden “olvidar” comer, libido aumenta,
desconfianza, paranoia, rabia y agresividad.

EPISODIO HIPOMANÍACO
A. Periodo de EA anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
aumento anormal de actividad/energía, mínimo 4 días consecutivos, mayor
parte tiempo.
B. Existen 3 o más síntomas (4 si EA es irritable):
1. Aumento autoestima/sentimiento grandeza. 2. Disminución de la need para
dormir. 3. Más hablador / presión mantener conversación. 4. Fuga de ideas
o exp. Subjetiva de pensamientos a gran velocidad. 5. Facilidad de
distracción. 6. Aumento actividad dirigida a un objetivo o agitación
psicomotora (no dirigida). 7. Participación excesiva en actividades con alta
posibilidad de consecuencias negativas.
C. Hay cambio inequívoco del funcionamiento. D. Alteración EA no es
suficientemente grave para causar alteración funcionamiento / hospitalización,
NO hay psicóticos (si hay es maniaco). E. No se atribuye a efectos fisiológicos.
 Caballo: estos episodios se dan más a menudo en curso longitudinal de un TB o en el
tratamiento de una supuesta depresión <unipolar>.
 Caballo conductual: conducta aumenta, pero no de forma dramática, un observador
desconocedor de la línea base no notaria nada raro.
Caballo cognitivos: pensamientos mejoran, más positivos, de manera
razonablemente controlada, toques narcisistas.
 Caballo emocionales & fisiológicos: energía, vitalidad, sensación de alegría y
autoconfianza.
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A. Cinco (o +) durante mínimo 2 semanas, y representan cambio del
funcionamiento anterior, al menos uno es: (1) EA deprimido o (2) perdida de
interés o placer.
1. EA deprimido (niños adolesc, EA puede ser irritable). 2. Disminución placer
o interés. 3. Perdida/aumento peso (>5% en un mes) o apetito. 4. Insomnio
o hipersomnia. 5. Agitación o retraso psicomotor (¡debe ser observable!). 6.
Fatiga / perdida de energía. 7. Sentimientos inutilidad, culpabilidad excesiva
o inapropiada (puede ser delirante), 8. Disminución capacidad pensar,
concentrarse o tomar decisiones. 9. Pensamientos muerte recurrentes,
ideas suicidio recurrentes (sin/con plan) e intentos.
B. Malestar clínico / deterioro. C. No se atribuye a ef. Fisiológicos.
Nota: Respuestas a perdida significativa -duelo- pueden incluir síntomas del
criterio A, requiere criterio clínico para ver qué.
 Caballo, caract. Conductuales: 1r se dejan las actividades agradables, luego se
reducen las actividades “obligatorias”, si muy grave  no hacer nada. Hay casos en
que las personas intentan aliviar su depresión haciendo actividades compensatorias.
 Caballo, cognitivo: pensamiento oscuro y pesimista, pensamientos negativos sobre
unos mismo, los demás, el mundo y futuro, pueden aparecer pensamientos de
suicidio, procesos cognitivos intelectuales (atención o memoria): perturbados.
 Caballo, emocionales y fisiológicos: tristeza, llanto, cansancio, falta de energía, t.
sueño, disminución deseo sexual.

ESPECIFICADORES para TB y T. relacionados.

 Especificar si:
1. Con ansiedad: dos o + síntomas durante mayoría de días de ep. Mania,
hipomanía o depresión actual/mas reciente: 1. Nervios/tenso, 2.
Inhabitualmente inquieto, 3. Dificultad para concentrarse debido a las
preocupaciones, 4. Miedo a que pueda suceder algo terrible, 5. Individuo siente
que podría perder el control de si mismo.
 Especificar gravedad: leve (2 síntomas), moderado (3), moderado-grave(4-
5), grave (4-5 con agitación motora).
Nota: mayor asistencia primaria y salud mental, mayor riesgo de suicidio,
mayor duración y falta de respuesta al TTO.
2. Con características mixtas: se aplica a maniaco, hipomaniaco, depresivo en TB-I
o TB-II:
A. Episodio maniaco/hipomaníaco con caract. Mixtas:
1. Se cumplen todos criterios episodio y mínimo 3 síntomas depresivos:
disforia/EA deprimido (1), disminución interés o placer (2),
agitación/retraso psicomotor (observable, 3), fatiga/falta energía (4),
sentimiento inutilidad/culpabilidad (5), pensamientos de muerte
recurrentes (6).
2. síntomas mixtos son observables por otros y representan un cambio
3. Si cumplen episodios manía y depresión simultáneamente se dirá que es
episodio maniaco con caract. Mixtas.
 4. No se atribuye a ef. Fisiológicos.
B. Episodio depresivo con características mixtas:
1. Se cumplen criterios EDM y 3 o + síntomas hipomaniacos/maniacos: EA
elevado/expensivo (1), Autoestima/grandeza (2), Más hablador/presión
(3), fuga de ideas/velocidad pensamiento (4), aumento energía dirigida
a objetivo (5), participación aumentada o excesiva en activ. Con
consecuencias (6), disminución need sueño (7).
2. síntomas mixtos son observables y representan un cambio.
3. Si cumplen episodios manía y depresión simultáneamente se dirá que es
episodio maniaco con caract. Mixtas.
4. No se atribuye a ef. Fisiológicos
Nota: caract. Mixtas en EDM son factor riesgo para TB-I y/o TB-II.
3. Con ciclos rápidos (para TB-I y TB-II): 4 o + episodios en 12 meses que cumplen
criterios para episodios maniacos, hipomaniacos o EDM.
 Nota: separados por remisiones parciales/totales un mínimo de dos meses
o por un cambio de polaridad opuesta. Cualquier orden.
4. Con características melancólicas:
A. Una de estas características (1 o 2) ha de estar presente durante periodo
más grave del episodio: perdida de placer todo/casi todo (1), falta
reactividad a estímulos generalmente placenteros (2).
B. Tres o más de estas caract: cualidad bien definida del EA deprimido
(desaliento/desesperación/mal humor  EA vacío), 1) depresión peor por
la mañana (2), despertar pronto por la mañana (2h antes, 3), notable
agitación o retraso psicomotor (4), anorexia o perdida de peso importante
(5), culpa excesiva o inapropiada (6).
Nota: casi siempre hay síntomas psicomotores observables por otros. Más
frecuentes en pacientes hospitalizados, menos probable en depresiones
leves y más probable cuando episodios tienen características psicóticas.
5. Con características atípicas: cuando esto predomina en EDM.
A. Reactividad del EA (aumento EA en respuesta a E positivo)
B. Dos o +: notable aumento de peso/apetito (1), hipersomnia (más de 10 h,
2), paralisis plúmbea (pesadez brazos, piernas, presente minimo 1h, 3),
patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal que causa
deterioro personal (4)
C. No se cumplen criterios “con caract. Melancólicas” o “con catatonia”.
6. Con características psicóticas: delirios alucinaciones presentes en cualquier
momento del episodio:
A. Congruentes con el EA. B. No congruentes con el EA.
7. Con catatonia: es el síndrome.
8. Con inicio en el periparto: para episodios del TB-I, TB-II cuando el inicio de los
síntomas del EA se produce durante el embarazo o las 4 semanas después. El
50% de EDM “posparto” realmente comienzan antes del parto  periparto.
Con frecuencia ansiedad grave y ataques de pánico, síntomas del EA &
ansiedad durante el embarazo, así como baby blues aumentan riesgo de EDM
postparto. Los episodios pueden presentar o no caract. Psicóticas (el
infanticidio normalmente viene dado por episodios psicóticos donde
alucinaciones ordenan matar al niño, delirios de niño poseído, etc). Los
 episodios EA (EDM o maniacos) con caract. Psicóticas son entre 1/500 - 1/1000
en los partos, más frecuentes en madres primerizas. Cuando 1 parto con
psicótico, 30-50% más probabilidades de parto posterior psicótico.
9. Con patrón estacional: patrón de episodios de EA a lo largo de toda la vida,
caract. esencial es patrón estacional regular de al menos un tipo de episodio.
A. En TB-I &TB-II, relación temporal regular entre inicio episodios y momento
del año  No incluir factores de estrés psicosocial relacionados con las
estaciones.
B. Remisiones totales se producen en un momento del año característico.
C. En los últimos dos años, los episodios han mostrado rel. temporal
estacional (y se han producido episodios no estacionales de esa polaridad).
D. Los episodios estacionales superan las no estacionales
Nota: se puede aplicar al patrón de EDM en el TB-I, TB-II, TDM. En la mayoría de
casos, comienzan en otoño-invierno y acaban en primavera. Durante un
período de al menos dos años, sin episodios no estacionales durante este
periodo. Normalmente aparece más en el TB-II > TB-I. La prevalencia varia en la
latitud (aumenta), edad (jóvenes más riesgo en EDM invierno) y sexo.
 Especificar si: remisión parcial: periodo en que no se cumplen todos / o cuando se
acaba un trastorno (<2meses).
Remisión total: en ≥2 meses no ha habido signos del trastorno.
 Especificar gravedad actual (depende de nº síntomas, gravedad e discapacidad):
1. Leve: poco-ningun síntoma, malestar manejable, poco deterioro
2. Moderado: síntomas/intensidad/deterioro están entre leve-grave.
3. Grave: nº síntomas supera los necesarios para el diagnostico, causa gran
malestar, no manejable, síntomas interfieren.

TABLA 13.1 pg 371 Caballo.

TRASTORNO BIPOLAR I:
Se cumplen criterios para un episodio maníaco. Antes o después pueden haber
existido episodios hipomaníacos o EDM.
A. Se han cumplido criterios para episodio maniaco.
B. Aparición episodio maníaco no se explica mejor por t. espectro EZQ o t.
psicóticos.
A la hora de registrar: “TB tipo I, tipo episodio actual y especificadores de:
gravedad/psicóticos/remisión, y otros. Especificar:
1. Con ansiedad 2. Con caract. Mixtas. 3. Ciclos rápidos. 4. Con caract.
Melancólicas 5. Con características atípicas. 6. Psicóticos congruentes 7.
Psicóticos no congruentes. 8. Con catatonia. 9. Con inicio periparto. 10. Con
patrón estacional.
Caract: con frecuencia el EA es más irritable que elevado (sobretodo cuando se niegan
deseos del individuo o ha consumido sustancias), pueden haber cambios rápidos del
EA  labilidad. Durante maniaco: proyectos nuevos, autoestima elevada,
grandiosidad, delirios de grandeza recuentes, niños sobreestiman sus capacidades.
Tanto síntomas de criterios A como B (del episodio) pueden ir acompañados de
síntomas del polo opuesto (especificar “con rasgos mixtos”). Cuando fuga de ideas es
grave, el discurso es: desorganizado, incoherente y estresante para el individuo. Puede
haber s. psicóticos.
Aumento de actividad puede ser difícil de ver en niños (mirar si hay cambio respecto
línea base, realiza muchas actividades, planes elaborados, preocupaciones sexuales…).
Caract asociadas: no suelen ser percibir ni reconocer que necesitan tto y se resisten.
Suelen cambiar su aspecto por uno más llamativo, a algunos se les agudiza el sentido
del olfacto, oído o vista. Algunos se ponen agresivos, amenazan físicamente, y si están
delirantes pueden: atacar o suicidarse. Durante ep. Maniacos pueden presentarse
síntomas depresivos (duran momentos, horas o días  “con rasgos mixtos”).
Prevalencia: mayor de la que se creía, 0,6%. Hombres 1,1: 1 mujeres.
Desarrollo y curso: comienzo primer ep. Maniaco/hipo/EDM es a los 18ª, también se
puede dar en niños pero difícil de definir. El comienzo del trastorno a lo largo del ciclo
vital, si es adulto tardío o tercera edad  considerar enfermedad orgánica / consumo.
Más del 90% que tienen un episodio maniaco vuelven a tener, el 60% de ep. Maniaco
ocurre antes que el EDM. Pacientes tipo I que tienen 4 o + episodios en 1 año se les
especificaría ”con ciclos rápidos”.
Factores de riesgo: países ricos, separados, divorciados, viudos, hª familiar (aumenta
10 veg probabilidades, riesgo aumenta con grado parentesco, agregación familiar EZQ
& TB). Modificadores: si uno tiene psicóticos, los siguientes seguramente también, la
recuperación inter-episódica incompleta es más frecuente si episodio se acompaña de
psicóticos *incongruentes con el EA.
Genero: mujeres más ciclos rápidos y estados mixtos, comorbilidad con TCA >
hombres, mayor riesgo t. consumo OH.
Riesgo de suicidio: 15 veces superior a la población general, ¼ de los suicidios totales
es por TB. La hª de intentos previos y días de depresión se asocia mayor riesgo
intentos.
Conseq. Funcionales: muchos recuperan nivel funcional entre episodios, un 30%
alteración grave. La recuperación funcional es más tardía que la sintomática (lo que
provoca: bajo nivel educativo, bajo SES y peor test cognitivos  contribuye a
dificultades vocacionales e interpersonales que persisten en periodos eutímicos).
Diag diferencial: EDM, otros TB, TAS, T. Pánico, TEPT, TP inducido, TDAH (pueden
concurrir), TLP, T. irritabilidad prominente (si es persistente y grave en niños  t.
desregulación disruptiva del EA).
Comorb: ansiedad (3/4 de los TB), TDAH (1/2), T. Conducta disruptiva o impulsiva /
t.conducta, t. uso sustancias. Adultos con TB-I  mayor afectación medicas. Sd.
Metabólico y migraña, t. abuso OH & intentos de suicidio.

TRASTORNO BIPOLAR II:

Se cumplen criterios para episodio hipomaniaco actual o pasado y EDM actual o
pasado.
A. Se cumplen criterios para ep. Hipomaniaco y EDM.
B. Nunca ha habido ep. Maniaco
C. No se explica mejor por t. espectro EZQ ni t. psicóticos
D. Síntomas de depresión o incertidumbre causada por la alternancia frecuente
de periodos de depresión e hipomanía provocan malestar/deterioro.
 Especificar si el episodio actual/reciente es: hipomaniaco Vs. depresivo
 Especificar si: con ansiedad, con características mixtas, ciclos rápidos, caract.
Psicóticas congruentes EA, caract. Psicóticas NO congruentes EA, catatonia, inicio
periparto, patrón estacional.
 Remisión parcial / total.  Gravedad: leve, moderado, grave.
Caract: hipomaniaco (mínimo 4 días) y EDM (mínimo 2 semanas). Normalmente
acuden a tto cuando episodio depresivo. No hay disfunción en hipomaniaco (y puede
que no se vean como patológicos/desfavorables, aunque comportamiento pueda
molestar a otros). Hipomaniaco NO confundir con días eutimia x recuperación EDM.
Los TB-II mayor cronicidad, mas tiempo en EDM -grave e incapacitante- que los TB-I.
Mujeres en hipomaniacos frecuentes síntomas depresivos “hipomanía con rasgos
mixtos”.
Asociadas: impulsividad, intentos de suicidio, t. consumo de sustancias, elevada
creatividad (a veces, no siempre).
Prevalencia: TB-II es de 0,3%, y TB-I + TB-II + TB no especificado = 1,8%. Tasas mayores
en jóvenes de 12ª o más (2,7%).
Desarrollo y curso. Edad media hacia la mitad de la veintena, más tardío que tb-i (18ª),
pero más temprano que TDM. Puede preceder a T. Ans, abuso sustancias y TCA. Los
EDM son más duraderos. Numero de episodios TB-II > TB-I. Sin embargo, los TB-I más
síntomas hipomaníacos. Intervalo inter-episódico disminuye con la edad.
Un 5-15% TB-II tiene varios (4 o +) síntomas afectivos en 12 meses  “con ciclos
rápidos”. Si hay irritabilidad no episódica -continua- en jóvenes es  T. ansiedad o
TDM (no TB!). En episodios hipomaniacos NO hay psicóticos (sino son maniacos), pero
en EDM si que puede haber. Un 5-15% desarrollará TB-II. En niños y adolescentes,
inicio trastorno puede asociarse a evolución más grave.
Factores de riesgo: mayor entre familiares, ciclos rápidos  peor vuelta al
funcionamiento social es más probable en sujetos menor edad y depresión menos
grave.
Genero: El parto puede desencadenas episodio hipomaniaco (10-20% de las mujeres),
la cual puede presagiar el comienzo de una depresión (ocurre al ½ de las mujeres con
“subidas” después del parto).
Riesgo de suicidio: es mayor (y más letal) en TB-II que en TB-I.
Conseq. Funcionales: muchos funcionan ok entre episodios, al menos 15% continua
disfunción entre episodios, y un 20% entra directamente a otro episodio sin
recuperación interepisódica. En TB-II test cognitivos peor (menos en memoria y fluidez
semántica). Desempleo prolongado se asocia a  más EDM, edad más avanzada,
aumento t. pánico y antecedentes abuso OH.
Diag. Diferencial: TDM, T. Ciclotímico, T. espectro EZQ y psicóticos, T. Pánico y
ansiedad, T. abuso sustancias, TDAH, T.Personalidad, otros TB.
Comorbilidad: asociado a t. ansiedad más frecuentes. Un 60% presenta 3 o + TM, 75%
ansiedad, 37% abuso sustancias, 14% TCA (T. atracones más frecuente). Los TM
comitantes parecen seguir un curso asociado al del TB (no son cursos independientes).

TRASTORNO CICLOTÍMICO:
A. Durante 2 años como mínimo (1ª en niños y adolesc), han existido muchos
síntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen para episodios.
B. Han estado presentes la mitad del tiempo y nunca se han presentado síntomas
durante más de dos meses seguidos.
C. Nunca se ha cumplido criterio EDM, E. Maniaco o E. hipomaníaco.
D. No se explica x t. EZQ o psicótico. E. No se atribuye a ef. Fisiológicos F. Causan
malestar clínicamente significativo
 Especificar si: con ansiedad.
Caract: alteración crónica y fluctuante del EA que conlleva numerosos síntomas
hipomaniacos y depresivos. Ningún intervalo libre de síntomas debe durar más de 2
meses.
Prevalencia: 0,4-1% a lo largo de la vida, en T. humor del 3-5%. 1:1. Ambientes clínicos
más probable que tto mujeres, pero NO diferencias de género!!!
Desarrollo y curso: comienza adolesc/adulta temprana y suele ser insidioso, curso
persistente, riesgo 15-50% a desarrollar TB-I o TB-II. En niños: edad promedio  6,5 a.
Factores de riesgo: familiares de primer grado tienen TDM, TB-I, TB.II (más que la
población general).
Diag diferencial: TB x afectación medica o T.Depresivo x afectación medica, TB
inducido, T. Depresivo inducido, TB-I con ciclos rápidos, TB-II con ciclos rápidos, TLP (si
ambos cumplen, se deben diagnosticar los dos).
Comorb: uso de sustancias y trastornos del sueño, en niños comorbilidad TDAH.
 Caballo: análogo subsindrómico del TB.

TRASTORNO BIPOLAR y rel. INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS

A. Alteración importante y persistente de EA que predomina en el cuadro clínico,
y que se caracteriza por EA elevado/expansivo/irritable, con o sin EA
deprimido/disminución interés o placer.
B. Existen evidencias de que sustancia provoca síntomas y rel. temporal
C. No se explica mejor por TB no inducido. D. no exclusivamente en el curso de un
delirium. E. Causa malestar o deterioro.
Sustancias: OH, fenciclidina, otro alucinógeno, sedante/hipnótico/ansiolítico,
anfetamina (u otro estimulante), cocaína, otra sustancia desconocida.
 Especificar si: con inicio durante intoxicación o durante abstinencia.
Caract: rasgos son los mismos que en los de manía, hipomanía y depresión. Excepción
es que, si los síntomas persisten más allá del efecto de la droga, se diagnostica TB no
inducido.
Asociadas: etiología, uso de sustancias. Prevalencia: cada sustancia su propio riesgo.
Desarrollo y curso:
1. Feniciclidina: presentación inicial puede ser delirium con rasgos afectivos que
se convierte en estado atípico de mania o mania mixta. Se acompaña de
consumo/inhalación rápida, aparece a las horas-dias de consumo.
2. Estimulantes: los estados de mania/hipomanía ocurren en cuestión de minutos
o una hora. Y el episodio es muy breve, resolviéndose al 1-2 dias.
3. Coricosteroides y medicamentos inmunosupresores: la manía se da varios días
después, y mayor posibilidad de que se produzcan síntomas bipolares con dosis
más elevadas.
Marcadores diagnósticos: sangre/orina. Diag. Diferencial: intoxicación y delirium.
Comorb: uso de sustancia ilícitas, uso recreativo de estimulantes prescritos. Delirium
puede aparecer antes o después de los síntomas maniacos..

TRASTORNO BIPOLAR Y rel. debido a OTRA AFECTACIÓN MÉDICA:

A. Periodo importante y persistente del EA anormalmente elevado, expensivo o
irritable con aumento anormal de la actividad o la energía.
B. Consecuencia fisiopatológica de otra afección medica. C. No mejor por otro TM.
D. No exclusivamente delirium. E. Causa malestar/deteriro/need
hospitalización.
 Especificar si (en inducidos no): con características maniacas, con episodio tipo
maniaco o hipomaniaco (excepto para el criterio medico), con características mixtas
(hay síntomas depresivos pero no predominan).
Caract: En la mayoría de casos se da en la presentación inicial de la afección medica,
sin embargo a veces se da en afecciones medicas crónicas empeorando o provocando
recaída.
Asociadas: etiología, enfermedades mejor producen TB son: enf. Cushing, esclerosis
múltiple, infarto cerebral, daño cerebral por traumatismos, infecciones, tumores,
demencias, estados posoperatorios, enfermedades degenerativas, alteraciones
hormonales (hipertiroidismo).
Desarrollo y curso: comienzo agudo, subagudo dentro de las primeras semanas o
primer mes de afección (normalmente, no siempre). Cultura: de las afecciones
medicas. Genero: de las afecciones medicas. Marcadores: pruebas de enfermedades.
Conseq. Funcionales: empeorar alteraciones asociadas a la afección medica y
ensombrecer el pronostico. Se cree que si Cushing desaparece, el t. también (no se sap
pero). También se sugiere que s. afectivos pueden ser episódicos con daños cerebrales
o otras enfermedades del SNC.
Diagnostico diferencial: síntomas de delirium/catatonia/ansiedad aguda; síntomas
depresivos o maniacos inducidos por medicación. Comorbilidad: afecciones medicas.

OTRO TRASTORNO BIPOLAR y rel. ESPECIFICADO:

 1. Episodios hipomaníacos de corta duración (2-3dias) y EDM: los síntomas
hipomaniacos no se superponen a los de EDM  no cumple para EDM con
características mixtas.
2. Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y EDM: los síntomas
hipomaniacos no se superponen a los de EDM  no cumple para EDM con
características mixtas.
3. Episodio hipomaniaco sin episodio previo de depresión mayor: si esto se
produce en individuo con TDpersistente (distimia), los dos diagnósticos se
pueden aplicar de forma concurrente durante periodos que cumplen episodio
hipomaniaco.
4. Ciclotimia de corta duración (<24meses).

TRASTORNO BIPOLAR Y T. rel NO ESPECIFICADO.

TEMA 27: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO, T. DEPRESIVOS:
Rasgo común entre estos son el ánimo triste, vacío o irritable acompañado de cambios
somáticos y cognitivos que afectan a la capacidad funcional del individuo. Se
diferencian por duración, presentación temporal y supuesta etiología.
En DSM-IV estaban juntos el T.Depresivo y el TB (en T. estado del animo).
Se añade el T. Desregulación disruptiva del estado de animo en niños, porqué acaban
desarrollando más trastornos depresivos unipolares o de ansiedad que TB.
Nuevo diagnostico: “t. depresión persistente (distimia): agrupa depresión mayor
crónica & distimia del DSM-IV.
Se añade: “T. disfórico premensual (antes estaba “por investigar”).

INTRODUCCIÓN – Caballo:
10% población, problema de salud más incapacitante y mayor sufrimiento. Ppal
componente del Sd. Estrés o Sd. Ama de casa.
Tristeza = EA. Depresión = T. EA. En Hª: depresión endógena Vs. Reactiva; psicótica Vs.
neurótica. Se mantiene unipolar Vs. Bipolar.
CIE-10: a TDM añade síntoma “perdida de autoestima” & gravedades diferentes.
CIE-10 a TDM-recurrente NO exige dos meses consecutivos sin criterios de EDM.

EPIDEMIOLOGIA: mayor en mujeres (duplica las estadísticas), 10% TDM, 3% distimia,

T.Ans 20-25%. Tasa más alta hombres es en 30-50ª, en mujeres 18-30ª. Aparición más
probable del TDM a los 25-45ª, ≥45 a es menos probable.
Recaídas más espaciadas en fases tempranas, y más cortos cuando progresa. Nº
episodios suele estar entre 2-6, el mejor predictor es EDM anteriores (1  60%, 2
70%, 3 90%). En 5% desarrollarán TB o episodio maniaco. Recuperación 66% TDM,
33% no. Depresión “doble”: TDM + distimia = triste y pesimista. TDM > distimia (más
crónico y a mayor edad).

TEORIAS:
1. Biológicas:
1. Genéticas: cierta heredibilidad de los T. EA, sobretodo de TB (duplican los
unipolares). T. EA 0,65 gemelos idénticos; TB 0,80% idénticos; EDM grave
0,59%; EDM no-grave 0,36%. Conclu: TDM heredabilidad 37% e igual forma
moderada que grave.
2. Endocrinas:
1. Eje adrenal, eje hipotálamo-hipofisio-adrenal: hiperactividad 
secreción glucocorticoides y corticoides  depresión melancolica. Test
de supresion de la dexametasona y eje MUY sensible a fct. Psicológicos.
2. Eje tiroideo. Hipotálamo-hipofiso-tiroideo: desregulación tiroidea, se ha
visto hipersecreción diurna de hormona crecimiento (GH) y pico GH
antes de primera fase del sueño
3. Neurotransmisores:
1. H catecolaminergica: disminución NT catecolaminas: dopamina, NA.
2. H serotoninergica: déficit indolamina: 5HT (papel vulenrabilidad).
3. Este combinado  Hipotsis permisiva de la depresión: déficit NA, DA y
5HT. Si hay incremento DA y NA  maniaco. Tener en cuenta que
factores bioquímicos  ingeridos  importante dieta y actividad!
 2. Psicológicas:
1. Psicodinámica: baja autoestima por perdida temprana objeto amoroso o
amado  generan excesiva sensibilidad antes la perdida  dependiente
del afecto & aprobación  déficit autoestima; al crecer  vulnerables a
experiencias de perdida, rechazo/frustración  reacción expresión
depresión.
2. La psicodinámica coincide con Tª Cognitiva Bowlby  Tª Apego: hay 2
tipos de depresiones: 1) anaclítica (dependencia de los demás); 2)
introyectiva (exceso nivel de autocritica y elevados objetivos de logros
difíciles  sentimientos de fracaso, inutilidad y culpa).
3. Conductual: ausencia de refuerzo contingente a la conducta,
paralelamente pueden darse consecuencias negativas en el entorno que
coayudan a la inhibición supresión de la conducta.
 Lewinsohn: ppios básicos aprendizaje operante; añadiendo que la no
contingencia de estos reforzadores a su conducta es importante (por
factores externos -enviudamiento- o internos -falta de recursos para
afrontar); modelo activación conductual: centrado en sucesos acaecidos de
la vida del sujeto y sus respuestas que les da cuando está deprimido,
favoreciendo la evitación
4. Cognitivas: manifestaciones o alteraciones cognitvias asociadas: depende
del modo en que el sujeto interpreta los sucesos acaecidos de su vida.
 Teoria cognitiva de Beck: elemento central son errores o distorsiones
que comete al procesar la info de su entorno, esquemas cognitivos básicos
adquiridos a lo largo de la vida lo llevan a interpretar sesagadamente la
realidad de manera negativa.
Triada cognitiva negativa: vision negativa sobre si mismo (1), visión
negativa sobre el mundo (2), visión negativa sobre el futuro (3).
 Seligman, Tª Indefension o desesperanza: vivencia de eventos aversivos
en los que no se puede hacer nada  y atribuciones internas, estables y
generalizadas.
 Autoestima (valoración – si mismo), baja autoeficacia/falta autocontrol
(valoración – del mundo), pesimismo/ausencia optimismo (visión – futuro).
 Estilo rumiativo de respuesta ante la depresión
 Deficit en la percepción del contraste lumínico (ver el mundo gris)

Lo necesario en TODAS las teorías  vulnerabilidad – estrés (diátesis-estrés).

TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO:
A. Accesos de cólera grave y recurrentes, verbales o conductuales cuya intensidad
y/o duración son desproporcionadas a la situación
B. No concuerdan con el grado de desarrollo
C. ≥3 veces/semana
D. EA entre accesos es persistentemente irritable o irascible la mayor parte del
tiempo, y es observable por otras personas
E. ≥12 meses (A-D), no ha habido ≥2 meses sin síntomas. F. Criterios A-D al menos
en 2 contextos (y grave al menos en 1). G. Diagnostico ≥6ª ≤18ª. H. Los
síntomas empiezan <10ª. I. Nunca ha habido un periodo bien definido ≥1dia
que cumpla episodios maniacos o hipomaníacos (excepto duración; no contar
elevación EA típica del desarrollo). J. No se produce en un TDM u otro TM (no
puede coexistir con T. negativista desafiante, T. explosivo intermitente, TB;
puede coexistir con TDM, TDAH, T. Conducta y T. Consumo). K. No atribuye a
factores fisiológicos.
Caract: dos manifestaciones de la ira: 1) accesos de cólera frecuentes y 2) EA
persistentemente irritable o enfado (característico del niño).
Prevalencia: frecuente entre niños que acuden a salud mental infantil, 2-5% niños &
adolescentes. Se esperan tasas mayores para niños que niñas. Mucho más frecuente
antes de la adolescencia (en comparación a TB) y menos frecuente conforme el niño
evoluciona hacia edad adulta (en comparación TB).
Desarrollo y curso: producirse antes de los 10 a, diagnostico no aplicarse a menores
de 6ª, ristingir el diagnostico a 7-18ª. La ½ va a seguir cumpliendo criterios 1 año
después, las tasas de conversión a TB son muy bajas, pero tienen mayor riesgo de
desarrollar TDunipolar y T.ANS en aduta/adolesc.
Factores de riesgo y pronostico: historias psiquiátricas complicadas, antecedentes
amplios de irritabilidad crónica, muchos pueden haber cumplido criterios de t.
negativista desafiante. Geneticos: hay déficits en el reconocimiento de las emociones
faciales y alteraciones en la toma de decisiones y control cognitivo (como en TB, otros
T. psiquiátricos y irritables crónicos), los de desregulación presentan disfunción en las
tareas que evalúan el uso de la atención en R a Estimulos emocionales.
Genero: sobretodo varones. Riesgo de suicidios: datos de suicida y agresividad.
Consecuencias funcionales: irritabilidad grave crónica, alteración familia y relaciones,
bajo rendimiento académico, baja tolerancia a la frustración, dificultades para
progresar, frecuentes conductas peligrosas…
Diag diferencial: TB (aquí la ira no es persistente y hay grandiosidad), T.Negativista
desafiante (solo 15% de estos cumplen desregulación en el cual hay componente
afectivo -ataques de cólera graves y frec, no presentes en negativista),
TDAH/TEA/TDM/T Ans (mirar que ira no sea secundaria a un TM de estos), T. Explosivo
intermitente (solo requiere 3 meses de síntomas activos, no persistente).
Comorb: Extremadamente altas, mayor solapamiento con el T. negativista desafiante.
També hay T. Ans, TEA, NO TB (se diagnosticaría TB).

TRASTORNO de DEPRESIÓN MAYOR:

A. Cinco (o +) durante mínimo 2 semanas, y representan cambio del
funcionamiento anterior, al menos uno es: (1) EA deprimido o (2) perdida de
interés o placer.
 2. EA deprimido (niños adolesc, EA puede ser irritable). 2. Disminución placer
o interés. 3. Perdida/aumento peso (>5% en un mes) o apetito. 4. Insomnio
o hipersomnia. 5. Agitación o retraso psicomotor (¡debe ser observable!). 6.
Fatiga / perdida de energía. 7. Sentimientos inutilidad, culpabilidad excesiva
o inapropiada (puede ser delirante), 8. Disminución capacidad pensar,
concentrarse o tomar decisiones. 9. Pensamientos muerte recurrentes,
ideas suicidio recurrentes (sin/con plan) e intentos.
B. Malestar clínico / deterioro.
C. No se atribuye a ef. Fisiológicos.
Nota: A-D constituye un “episodio depresivo mayor”.
Nota: Respuestas a perdida significativa pueden incluir síntomas del criterio A,
requiere criterio clínico para ver qué.
D. No T. EZQ/psicótico. E. Nunca ha habido epi maniaco o hipomaniaco (no se
aplica si episodios maniacos/hipomaniacos han sido inducidos o afectación
medica).
 Registro: episodio único o recurrente; gravedad (leve-moderada-grave)/psicótico
(“con caract. Psicóticas”)/remisión (parcial o total). Especificar: si con ansiedad, mixtas,
melancólicas, atípicas, psicóticas congruentes, psicóticas no congruentes, catatonía,
inicio periparto, patrón estacional.
 Recurrente: mínimo 2meses sin criterios EDM entre episodios.
Caract. Diagnosticas: síntomas deberían aparecer casi cada día, con animo depresivo
mayor parte del día. Los síntomas más frecuentes son: insomnio y fatiga (menos
frecuentes las psicomotoras, pero de mayor gravedad, igual que la culpa delirante). Al
principio quizá se niega la tristeza, pero se puede observar fácilmente, algunos harán
queja somática. En pacientes con episodios leves, el funcionamiento puede parecer
normal, pero requiere un esfuerzo muy elevado. El ánimo se describe a menudo como
“por los suelos”, otros se quejan de sentirse “sosos”/sin sentimientos o ansioso.
Muchos refieren aumento de irritabilidad. Casi siempre hay perdida de interés 
aislamiento/abandono pasatiempos, algunos reducción interés/deseo sexual.
Alteraciones del sueño suelen ser de insomnio medio o precoz (menos frec. Inicio), a
veces hipersomnia. Fatiga sin hacer nada, se reduce eficiencia realización tareas.
Sentimiento de inutilidad, rumiación sobre pequeños errores del pasado, exagerado
sentido de responsabilidad para acontecimientos inapropiados, malinterpretación
acontecimientos neutros/triviales. Muchos parecen fácilmente distraibles o se quejan
de problemas de memoria, cuando se trata con éxito, estos problemas desaparecen.
En abuelos a veces es depresión + inicio demencia irreversible. Es mejor reducir
pensamientos que negación de planes de suicidio. Evaluación difícil cuando afección
medica general (pq hay síntomas que se solapan).
Asociadas: alta mortalidad x suicidio, también xq abuelos deprimidos mueren al primer
año de estar en la residencia. Frecuentemente llanto, irritabilidad, estado taciturno,
rumiacion obsesiva, fobias, preocupación excesiva física y dolor. Niños ansiedad por
separación. Hiperactividad eje hipofisiario-hipotalamico-adrenal  melancolía,
rasgos psicóticos y riesgo suicidio. Alteraciones de los sistemas neurales de
procesamiento emocional, búsqueda de recompensa y regulación emocional.
Prevalencia: 7%, 3 veces mayor en 18-29ª que ≥60ª. Mujeres 1,5-3:1 hombres,
iniciando en adolescencia temprana.
Curso: inicio cualquier edad, pero más probabilidad pubertad, pico hacia los 20ª, difícil
en ancianidad,. Curso variable: recuperación en 3 meses en 2/5 pacientes, en 1ª en 4/5
pacientes. Menor recuperación si: psicóticos, ansiedad intensa, duración episodio, TP,
gravedad síntomas. Riesgo de recurrencia: menor conforme se incrementa la duración
de remisión, mayor riesgo si múltiples episodios y jóvenes, persistencia de síntomas en
remisión. Algunos irán a TB, aumenta probabilidad si “con rasgos mixtos” & familia. En
jóvenes  hiperfagia y hipersomnia más probables; mayores  melancolía y alt.
Psicomotoras. Suicidio  intentos disminuyen con la edad, pero no los consumados.
Depresiones de inicio tempranas son más familiares y alt. Personalidad. Curso no suele
cambiar en la persona.
Factores riesgo y pronósticos: neuroticismo, acontecimientos adversos en la infancia
(precipitantes, need de + coses), familiares de primer grado, riesgo mayor en formas
inicio temprano y recurrentes. Un 40% heredabilidad. Modificadores de curso: los TM
(consumo, TLP), la mejoría depende del tto apropiado y enfermedad subyacente
(diabetes, obesidad y cardiovascular complican).
Cultura: diferencias de hasta 7 veces en prevalencia, pero uniformidad en el resto
caract.
Genero: más mujeres, mayores intentos de suicidio, menos consumados.
Riesgo de suicidio: la mayoría de consumados no vienen por intentos precedidos,
riesgo consumado es: varón, soletero, vivir solo, intensos sentimientos de
desesperanza.
Consec. Funcionales: deterioro variable hasta la incapacidad completa. Más dolor, más
enfermedades físicas, más disminución del funcionamiento físico, social y personal.
Diag diferencial: Episodios maniacos con animo irritable o episodios mixtos, T. humor
debido a otra afección medica, TD/TB inducido, TDAH (si se cumplen ambos,
diagnostico de los dos; ira vs. perdida interés/tristeza), T. adaptación con animo
deprimido, tristeza.
Comorb: T. sustancias, T. Panico, TOC, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, TLP.

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (distimia):

A. EA deprimido, durante mayor parte del dia, más días presente que ausente,
subjetiva o observada, minimo 2 años. (Niños/adolesc irritable y 1ª).
B. Presencia de dos o más: 1) poco apetito, 2) insomnio o hipersomnia 3) poca
energía o fatiga 4) baja autoestima 5) falta de concentración o dificultad para
tomar decisiones 6) desesperanza.
C. Durante dos años, nunca han estado sin A-B ≥2 meses.
D. Criterios TDM pueden estar continuamente presentes durante dos años
E. Nunca episodio maniaco o hipomaníaco, nunca ciclotímico.
F. No EZQ ni psicótico. G. No fisiológicos H. Malestar o deterioro.
 Nota: como 4 síntomas TDM no presentes en distimia, habrá nº que cumple TDM
más de 2 años que NO será distimia, si en algún momento se han cumplido todos los
de TDM, se hará TDM, sino será TD especificado o no-especificado.
 Especificar: con ansiedad, con mixtas, con melancólicas, con atípicas, psicóticas (no)
congruentes, periparto.
 Especificar si remisión: total o parcial
 Especificar inicio: temprano <21ª, tardío ≥21ª.
 Especificar si (mayor parte de los 2ª más recientes de la distimia..):
 1. Con Sindrome distimico puro: no se cumplen todos los de EDM.
2. Con episodio depresión mayor persistente: se cumplen todos EDM durante 2ª.
3. Con episodios intermitentes de depresión mayor, episodio actual:
actualmente se cumplen todos los EDM, pero periodos <8semanas (en los 2ª
anteriores) con síntomas por debajo del umbral de EDM.
4. Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual:
actualmente NO se cumple EDM, pero se ha cumplido alguna vez en 2ª.
 Especificar: leve-moderado-grave.
Caract: la depresión mayor lo puede preceder a la distimia. EA “por los suelos”.
Prevalencia: 0,5% para el t. depresivo persistente y 1,5% TDM crónico.
Desarrollo y curso: normalmente inicio temprano e insidioso (infancia-adolesc-
juventud) y curso crónico (por definición). El comienzo temprano (<21ª) se asocia a
trastornos comorbidos de TP y abuso de sustancias. Cuando síntomas alcanzan EDM es
probable que luego desciendan a un nivel menor.
Factores de riesgo: pronostico peor si neuroticismo, gravedad síntomas, peor
funcionamiento global y T. Ans o conducta. Ambientales: perdida de padres o
separación (en la infancia). Probable mayor proporción de familiares de primer grado
con ese trastorno. Áreas cerebrales: cortex prefrontal, cingulado anterior, amígdala,
hipocampo & puede haber alteraciones polisomnográficas.
Consecuencias funcionales: repercute en el funcionamiento social y laboral y varían,
pueden ser grandes y incluso mayores que en el TDM.
Diagnostico diferencial: TDM, T.Psicoticos, T. Depresivo debido a otra afección medica,
TDepresivo o TB inducido por sustancias/medicamentos, TP.
Comorbilidad: T.Ans y Abuso de sustancias, en comienzo temprano, se asocia a TP
cluster B y C (del DSM-IV).
Caballo  excesiva comorbilidad, dificulta el diag diferencial &alta rel. contexto
cultural.

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL:

A. En la mayoría de ciclos menstruales, ≥5 síntomas, ultima semana antes del
inicio menstruación, mejora unos días después del inicio y
mínimos/desaparecen una semana después de la menstruación.
B. Uno (o más) presentes: 1) labilidad afectiva intensa,
2)irritabilidad/enfado/conflictos, 3)EA deprimido/desesperanzado/ideas
autodesprecio, 4)Ansiedad/tensión/sensación excitado o nervios de punta.
C. Uno (o más) de esto: 1)disiminución interés, 2)dificultad subjetiva de
concentración, 3)letargo/fatigabilidad fácil/falta de energía, 4)cambio apetito,
sobrealimentación o anhelo de alimentos específicos, 5)hipersomnia/insomnio,
6)Sensacion agobio/sin control, 7)síntomas físicos: dolor
mama/articular/muscular, sensación de hinchazón, aumento de peso.
 Nota: A-C durante la mayoría de ciclos año anterior.
D. Malestar o interferencia. E. No es exacerbación de otro TM (TDM, T.Panico,
Distimia, TP; aunque puede coexistir). F. Criterio a evaluaciones prospectivas
durante al menos 2 ciclos sintomáticos. G. No se atribuye a fisiológico.
 Registro: Si aún no se han confirmado x evaluaciones prospectivas “provisional”.
Caract: labilidad afectiva, disforia y ansiedad (nucleares); durante fase premenstrual
del ciclo y que remiten con su inicio o poco después. Debe haber periodo libre de
síntomas en la fase folicular. También hay síntomas conductuales y somáticos (no
nucleares).
Asociadas: delirios y alucinaciones en la fase lútea tardía del ciclo  casos raros.
Incremento del riesgo de suicidio en la fase premenstrual del ciclo.
Prevalencia: 1,8% - 5,8% mujeres con menstruación.
Desarrollo y curso: cualquier momento, incidencia al seguimiento de 40meses es del
2,5%, muchas refieren empeorar al acercarse la menopausia, cesan tras esta.
Factores de riesgo: estrés, antecedentes de traumas personales, cambios estacionales
y aspectos socioculturales conducta femenina y su papel de genero femenino. No se
conoce heredabilidad, pero entre un 50% (30-80%). Modificadores de curso:
anticonceptivos orales (menos síntomas).
Cultura: No es sd. Asociado a cultura, pero puede influir sobre la frecuencia, intensidad
y expresividad, y patrones de búsqueda de ayuda.
Escalas. Escala diaria de gravedad de los problemas, escala analógica visual para
síntomas anímicos premenstruales, escala evaluación tensión premenstrual.
Consecuencias: malestar y deterioro en la semana previa a la menstruación,
discusiones matrimoniales, problemas niños/miembros familia, amigos…
Diagnostico diferencial: Sd premenstrual (no requiere ≥5sintomas, no afectivos,
aparece también en la fase premenstrual, síntomas físico-conductuales), dismenorrea
(menstruaciones dolorosas, comienzan al inicio de la menstruación),
TB/TDM/Distimia, Uso TTO hormonal.
Comorb: EDM, T médicos y otros TM (TB, TDM, T.Ans, Bulimia, T. Consumo) que
pueden empeorar durante la fase premenstrual.

TRASTORNO DEPRESIVO INDUCIDO x SUSTANCIA/MEDICAMENTO

A. Alteración persistente EA predomina en el cuadro y se caract. Por EA
deprimido, disminución placer/interés.
B. Existen pruebas: durant/depues (1), sustancia crea síntomas (2).
C. No es T. NO inducido. D. No únicamente curso delirium. E. Malestar/deterioro.
Caract: Sintomas de T.Depresico, asociados a sustancia/medicamento, que persisten
más tiempo de lo que cabría esperar de los efectos fisiológicos o del periodo de
intoxicación o abstinencia.
Medicamentos: estimulantes, esteroirdes, antibióticos, fármacos SNC, dermatológicos,
fármacos quimioterápicos, agentes inmunoloficos  pueden inducir alt. Depresivas.
Prevalencia: es del 0,26% población adulta EEUU.
Desarrollo y curso: iniciar mientras consume/durante abstinencia. Más a menudo se
inicia en las primeras semanas o el mes de consumo de sustancia, una vez irrumpe la
sustancia los síntomas depresivos suelen remitir  si persisten más de 4 semanas 
considerar otras causas de los síntomas.
Sustancias implicadas: agentes antivirales, agentes cardiovasculares, derivados del
acido retinoico, antidepresvos/anticonulsivos, antimigrañosos, antipsicóticos,
hormonas, agentes cese tabaquismo, agentes inmunológicos.
Factores de riesgo & ambientales: específicos de cada droga (a + []dosis, + riesgo).
Modificadores del curso: varones, blancos, ESO terminada, sin seguro, menores
ingresos, familiares con abuso sustancias y antisocial. Más sentimientos de inutilidad,
insomnio/hipersomnia y pensamientos de muerte y intentos de suicidio (menos EA
deprimido, perdida parental x fallecimiento <18ª).
Riesgo de suicidio: hay una tendencia por el cambio notable de pensamientos y
conducta respecto a su situación basal. Importancia monitorización minuciosa de la
ideación suicida asociada al tto, sobretodo con antidepresivos.
Diag. Diferencial: intoxicación/abstinencia, t. depresivo primario, t. depresivo afección.
Comor: menos probabilidad distimia; más probabilidad juego patológico, TPParanoide
&TPAntisocial, t. consumo OH, T consumo sustancias, TPHistrionico.

TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MEDICA.

A. Disminución notable interés o placer B. Pruebas consecuencia directa de
afección medica. C. NO es TM. D. No se produce exclusivamente en delirium. E.
Malestar / deterioro.
Especificar si:
1. Con características depresivas: no se cumplen todos EDM.
2. Con EDM: se cumplen todos los criterios EDM.
3. Con mixtas: también existen síntomas de manía o hipomanía, pero NO
predomina.
Caract: realizar primero presencia de afección medica general
Asociadas: asociaciones claras: infarto cerebral, Huntington, Parkinson y daño cerebral
traumático, Cushing, hipotiroidismo, esclerosis múltiple. En algunas es más T.
Adaptación con ánimo deprimido.
Desarrollo y curso:
1. Infarto cerebral: el inicio depresión es muy agudo (al mismo día o pocos días),
en algunos casos se produce tras semanas o meses del ACV. Los EDM duran 9-
11m.
2. Huntington: aparece bastante pronto (precede a motor y DCL), de hecho, es el
1r síntoma NPS, y menos frecuente según progresa la enfermedad.
3. Parkinson: aparece bastante pronto (precede a motor y DCL)
Factores de riesgo: para ACV (localización lesión  frontal inferior -menor en frontal
derecho). Genero: x afección (infarto hombres, lupus  mujeres).
Riesgo de suicidio: se relacionan suicidios con EDM a otras afecciones medicas.
Consec funcionales: EDM no va a recurrir si se detiene enf. Cushing. Pueden ser
episódicos cuando: daño cerebral estático y otras del SNC.
Diag. Diferencial: TD no afectación medica, TD inducido, T. Adaptación.
Comorb: relevancia etiológica, en Cushing puede haber delirium antes/después de los
síntomas depresivos. Suele haber síntomas de ansiedad.

OTRO TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADO:

1. Depresión breve recurrente: durante 2-13 dias 1vez al mes, ≥12m.
2. EDM de corta duración (4-13 dias): cumple criterios EDM excepto duración.
3. EDM con síntomas insuficientes: <4 sintomas (sobre 8), ≥2 semanas.

OTRO TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

ESPECIFICADORES:
Igual que en TB. Remisión parcial: síntomas del EDM están presentes pero no se
cumplen todos o dura <2meses sin síntomas. Remision total: ≥2 meses sin síntomas.
En el caso de con patrón estacional: los EDM suelen ser incremento energía,
hipersomnia, sobrealimentación (y incremento significativo de peso).
TEMA 24: TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO y T. relacionados
Mientras el contenido de las obsesiones varia entre individuos, hay ciertas dimensiones
de los síntomas que son comunes: síntomas de limpieza, síntomas de simetría,
pensamientos tabúes o prohibidos, y pensamientos de daño.
No se debe diagnosticar t. dismorfico corporal si la preocupación se limita al peso o
grasa corporal (TCA). Cuando hay conciencia ausente/creencias delirantes  NO debe
diagnosticarse como parte de un T. psicótico.
Obsesiones: pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que los
pacientes consideran repugnantes, inaceptables, absurdos, o sin sentido, y que
ocasionan malestar. No son preocupaciones excesivas de la vida cuotidiana. Los
pacientes intentan ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas con otros pensamientos o
acciones  egodistonicas. Y reconocen que estos pensamientos son producto de su
propia mente.
Compulsiones: conductas repetitivas o actos mentales que se sienten compelidos a
llevar a cabo en respuesta a una obsesión. Pueden adoptar reglas rígidas o rituales.
Función de reducir ansiedad o malestar o bien prevenir algún hecho temido (que
aparezca en la obsesión).
Estos rituales (compulsiones) alivian el malestar (causado por obsesiones) sin
proporcionar placer. La mayoría es consciente de que son excesivos o irracionales y un
15-36% pobre comprensión.

CAMBIOS DSM-5 vs. DSM-IV

Creación apartado “T. obsesivo compulsivo y trastornos relacionados”, incluye: TOC,
dismorfico corporal (antes en t. somatización), trastorno de acumulación (antes era
una variedad del TOC), tricotilomania (antes t. control de impulsos), excoriación, TOC
inducido, TOC otra condición medica.
Especificadores de: introspección-TOC, TDC, T.Acumulación- y <tic> -solo en TOC-
Se añade criterio: conductas/actos mentales en R a las preocupaciones del TDC, y se
añade el especificador <con dismorfia muscular>.

CIE-10 & DSM-V:

CIE-10, TOC: incluye una categoría de “trastorno obsesivo compulsivo” con subtipos: 1)
con predominio pensamientos o rumiaciones obsesivas, 2) con predominio actos
compulsivos (rituales obsesivos), 3) con mezcla de pensamientos y actos obsesivos 4)
sin especificación. Duración mínima de dos semanas y distingue si son actos externos
(compulsiones) o pensamientos/ideas/imágenes (obsesiones). En DSM-V pueden existir
compulsiones cognitivas (en CIE-10, no).
CIE-10: TDC dentro de “t. hipocondriacos”, tricotilomania dentro de “t. control de
impulsos”, excoriación dentro de “otros trastornos de la piel, tejidos subcutáneos, no
clasificados en otra parte”, el t. acumulación se incluye dentro del TOC.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
-Obsesiones se definen por (1) y (2):
1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes persistentes, intrusas/no
deseadas, normalmente causan ansiedad o malestar
2) Intenta ignorar o suprimir con algún otro pensamiento o acto (compulsión).
-Compulsiones, se definen por (1) y (2):
1) Comportamientos o actos mentales repetitivos en respuesta a obsesión o
de acuerdo con reglas que se han de aplicar de manera rígida.
2) Objetivo prevenir/disminuir la ansiedad/malestar, o evitar algún suceso
temido, sin embargo, estos actos NO están conectados de manera realista o
son excesivos.
 En Niños es difícil articular objetivos de los comportamientos.
B. Obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (≥1h/día) o deterioro.
C. No fisiológico. D. No otro TM.
 Especificar si:
1. Con introspección buena o aceptable: reconoce que las creencias son
claramente/probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
2. Con poca introspección: piensa que las creencias son probablemente ciertas.
3. Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: completamente
convencido de que las creencias son ciertas.
Muchos tienen creencias disfuncionales, sentido exagerado de la responsabilidad,
tendencia a sobreestimar, perfeccionismo, intolerancia a la incertidumbre, otorgar
excesiva importancia a pensamientos, need de controlarlos…
 Especificar si: sujeto tiene hª reciente o antigua de t. de tics (30%, más común en
varones con inicio de TOC en niñez).
Caract: la mayoría tiene tanto obsesiones como compulsiones; deben consumir mucho
tiempo (esto lo ayuda a distinguir de los pensamientos intrusivos normales); pueden
variar de frecuencia y gravedad.
Asociadas: contenido varía entre individuos, pero hay ciertos frecuentes. Algunas
tienen dificultades para desechar cosas y almacenan objetos como consecuencia de
obsesiones y compulsiones típicas, tales como temor a dañar a los demás. Individuos
normalmente tienen síntomas en más de una dimensión. Hay varias respuestas
afectivas cuando se enfrentan a situaciones que provocan obsesiones & compulsiones
 ataques de pánico, disgusto, angustia para la “perfeccion”, es común evitar!!!
Prevalencia. 1,2% eeuu (1,1-1,8%). Mujeres tasa ligeramente más alta que varones en
adultos (en niños 1:1, 3h:2m en caballo). Dos distribuciones Gauss para la edad de
inicio: es de 11,1 (sd=4,1) y 23,5(sd 11,1). Temprano  Tics y Sd. Tourette; la segunda:
ANS y depresión.
Desarrollo y curso: edad inicio TOC 19,5ª, 25% a los 14ª, ≥35ª es inusual, varones más
temprano (25% varones < 10ª). Inicio suele ser gradual, a veces se asocia a un
acontecimiento estresante. Si no se trata, suele ser crónico, con síntomas oscilantes,
algunos tienen un curso episódico y una minoría sufre deterioro. El inicio temprano
suele conducir a un TOC de por vida (pero un 40% remiten en edad adulta!).
El patrón de síntomas es más variable en niños. Hay contenido apropiado según etapa
de desarrollo: 1) niños/adolesc: daño, muerte, enfermedad; 2) adultos: sexo y religión.
Cultura: todo el mundo.
Factores de riesgo: interiorización, emotividad negativa, inhibición comportamental.
Ambientales: maltrato físico y sexual infantil, sucesos estresantes, agentes infecciosos.
Genéticos: TOC familiares 1r grado es 2 veces mayor, si inicio adolesc, 10 veces mayor.
Transmisión familiar genética de 0,57%. Hay disfunción orbitofrontal, cingulada
anterior y cuerpo estriado.
Género: varones edad más temprana y con más probabilidades de tics, mujeres más
propensas y dimensión limpieza; varones  simetría y pensamientos prohibidos.
Puede haber inicio TOC o aumento de este en el periparto  interfiriendo relación
madre-bebe (obsesiones agresivas que llevan a evitar al bebé).
Riesgo de suicidio: aprox ½ pensamientos suicidas; ¼ intentos de suicidio & comor
TDM aumenta el riesgo de suicidio.
Conseq. Funcionales: menor CV, deterioro vida social & laboral por gran dedicación
tiempo a obsesiones y compulsiones, evitan situaciones, los síntomas pueden crear
obstáculos, frustración escolar por “nunca perfecto”., consecuencias de salud (evitar
hospitales x contaminación, etc), niños y adolescescentes pueden experimentar
dificultades del desarrollo. Pocas relaciones significativas, poca autonomía, y
disfunción familiar por imposición de reglas y prohibiciones TOC. TOC mayor
probabilidad de ser solteros y en paro. OMS dice que TOC dentro 20 primeras causas
de discapacidad.
Diag diferencial: T. Ans, TDM, otros TOC y rel., TCA, Tics y mov. Estereotipados, T.
psicóticos, otros comportamientos de tipo compulsivo, T. Personalidad obsesivo-
compulsivo (no se caract. por pensamientos intrusivos, imágenes, impulsos o
conductas repetitivas que se realizan en R a intrusiones, sino que hay mala adaptación
permanente y generalizada, con un patrón de perfeccionismo excesivo y un rígido
control mental e interpersonal, orden, síntomas egosintonicos), TAG (preocupaciones
egosintonicas y centro, forma-TAG siempre verbal- y contenido son diferentes), T.
síntomas somáticos (preocupaciones por síntomas asociados a la salud, menos
intrusivas, no compulsiones, se experimentan sensaciones como signos de enfermedad
grave, en TOC hay idea de contracción enfermedad si NO se hacen los rituales, en s.
somáticos es culpa del clínico, en TOC ocultan, en s.s. exhiben, ss. Busca la
reaseguracion en consultas medicas), T. Ansiedad por enfermedad (pensamientos
intrusivos acerca de padecer una enfermedad -en el presente- TOC miedos futuro), T.
Dismórfico corporal (mayor riesgo suicidio, depresión y adicciones; preocupación
defecto físico), TAcumulacioón, Tics & Sd. Tourette (no hay intención, involuntario),
tricotilomanía, TCA.

Comorb: T. Ansiedad, T. depresivo (+ TDM), T. bipolar. Normalmente TOC va después

de T. Ans y TEPT. Pero antes de T. depresión. Comorb con TP obsesivo-compulsivo (6-
25% presenta rasgos). Tics.
Los que se producen con más frecuentemente son los t. dismorfico corporal,
tricotilomania, t.excoriacion. También se ha visto con impulsividad  T. negativista
desafiante.
Se dan comorb con: EZQ, TB, TCA, AN, BN, Tourette.
Comorb. Infantil: TDAH y tics, compulsiones sin obsesión.
Caballo:
Las obsesiones en forma de pensamientos es la forma más común, ocupan sucesos
pasados con rumiaciones de culpa y sus consecuencias futuras en imágenes son más
cortas y se detienen con distracción.
La mayoría presenta obsesiones & compulsiones o neutralizaciones
(internas/externas), y un ½ presenta compulsiones manifiestas. Los pensamientos
compulsivos pueden ser idénticos a la obsesión (ej., “he hecho algo malo” y repito todo
lo que he hecho”  secuencia intrusión-neutralización). Compulsión más común es
comprobación y limpieza.
Neutralización (enf. Cog-cond): conducta con finalidad escapar, evitar o reducir
ansiedad/malestar provocado x la obsesión; es diferente a la compulsión pq: NO reglas
fijas o estereotipadas, no se hacen intentos de resistirse a ella, la persona la puede
valorar como lógica o positiva (p. ej., neutralizar tocando el piano).
Puede haber conducta ritualista sin obsesión (p. ej., anticipo pensamiento y ejecuto
conducta antes de que suceda).
Caract y ejemplos de obsesiones y compulsiones:
1. Ideas de contaminación: obsesión de estar sucio, infectado…. Compulsión de
lavar, adoptar forma de reaseguracion (preguntar a alguien si lo ve limpio) y
evitación.
2. Dudas acerca de posibles daños o errores graves: obsesión de fallos de
seguridad, compulsión: comprobatoria, repaso mental y reaseguracion.
Evitación.
3. Violencia y agresión: obsesión con contenido violencia física a uno o otros
(normalmente a personas débiles), generan mucha ansiedad, culpa, temor a
volverse loco, vergüenza…Compulsión: repetirse mentalmente “no soy malo”,
buscar reaseguracion o comprobar que no se ha hecho daño.
4. Pensamientos inaceptables: religiosos (obsesión: miedo castigo de Dios,
compulsión: rezar), preocupaciones sociales (obsesión: conductas obscenas…,
hay ansiedad culpa y temor... compulsión pensar en cosas alternativas,
aislarse, repetirse “no soy x”), creencia conducta de uno afectara
negativamente a otros, pensamientos acerca de la muerte de alguien,
obsesiones somáticas (obsesión: miedo contraer enfermedad, compulsión:
comprobación estado físico o reaseguración).
5. Obsesiones relativas a temas de orden o simetría: obsesión orden determinado,
secuencia, nº… compulsiva: ordenar o realizar la acción hasta efectuarla de
modo correcto. Lentitud.
6. Repetición.
Tipos de Obsesiones (Lee y Kwon), dos subtipos:
1. Reactivas: se evocan a través de E externos, provocadores de los pensamientos
(y relativamente realistas y racionales) ante los que se tiene que hacer algo. P.
ej., desorden, contaminación, etc… Compulsiones motoras: observables.
2. Autógenas: irrumpen abruptamente la conciencia, egodistonicas y aversivas,
sin E claro/menos lógico, paciente da gran importancia a los pensamientos y
sus efectos mediante fusión pensamiento-acción, moral (si pienso esto soy
 malo, es equivalente a realizarlo) o probabilísticos (si lo pienso, ocurrirá). Son
las obsesiones puras.
La dedicación diaria a los síntomas TOC es de 5,9h (obsesiones) y 4,6 (compulsiones).
Tardan mucho en ir a consulta, entre 4-16ª, los que más acuden tienen mayor
comorbilidad y presencia de compulsiones.
Comorb y Diag. Dif con TDM: ≥1/2 TOC anteceden a síntomas depresivos, pero el bajo
EA también es facilitador del TOC. Los pacientes con TOC depresivos tienen una edad
más temprana de comienzo del TOC, con síntomas más graves y responden peor a
tratamiento. Los síntomas cuando TOC+Depresión suelen ser obsesiones religiosas y
sexuales (las más molestas), menor comprensión TOC = mayor gravedad y alta depre.
Diferencias: TOC  pensamientos producen ansiedad; TDM  rumiaciones dan
tristeza.
Comorb: TAG, TAS, agorafobia, pánico y fobias especificas, MUY frecuente
comorbilidad con TDM (30-70%, 2/3), dependencia al OH, tic, Tourette, anorexia >
bulimia, pensamientos suicidas (63%), intentos (25%), consumados (9%). En otros TM
con frecuencia se encuentran casos de TOC: EZQ, TCA, TB, Sd Tourette.
Comorb niños: tdah, t. EA, discapacidades especificas, sd. Tourette, t. oposicionista
desafiante, t. ansiedad. (T. ans separación y tas más freq. En TOC temprano).
Modelos explicativos:
1. Factores genéticos y familiares: moderadamente heredable (27-43% se debe a
herencia, 53-73% factores ambientales).
2. Autoinmunidad: TOC infantil puede ser consecuencia de infección ganglios
basales (PANDAS) es un <10% casos TOC, se tratan con antibióticos.
3. Neuroquímica: NT más asociado es el 5HT (déficit/alt. Receptores), posible
exceso de dopamina (cond. Estereotipadas). Psicofármacos: inhibidores
recaptación 5HT.
4. Neuroanatomía: corteza orbitofrontal (aprendizaje R, procesamiento
emocional; si hay E que dá ansiedad se activa esta área: “E aversivo y
peligroso”), cingulado anterior (toma de decisión, responde a los conflictos),
cortex prefrontal (dice las secuencias motoras a hacer), ganglios basales
(facilita acción motora), amígdala (experiencia emocional de ansiedad), núcleo
accumbens, núcleos talámicos (activan aún más el orbitofrontal).
5. Modelo conductual: parten de la Tª Aprendizaje de dos factores del miedo y
evitación de Mowrer y la Tª Incubación de Eysenk. Aspectos básicos:
1. Obsesiones = pensamientos asociados a alta ansiedad (EC). La ansiedad se
habituaría o extingiria si tiempo suficiente…
2. Compulsiones = conductas voluntarias para escapar / evitar la expo a EC
que son reforzadas negativamente por el alivio (x eso se mantienen)
3. Pacientes aprenden conductas de evitación ante E o Situaciones que pueden
provocar esos pensamientos  disminuye la frecuencia de expo a
obsesiones.
Los rituales hacen que las obsesiones sean cortas  no es posible la
habituacion.. Creen que lo mejor es compulsar, por eso tardan tanto a ir a terapia. El
desarrollo supone cierta predisposición/vulnerabilidad biológica, y psicológica 
elevados standards morales, sesgos cognitivos, perfeccionismo… Contenidos se
pueden adquirir por condicionamiento, aprendizaje vicario o información
relevante a la amenaza.
 6. Modelo cognitivo: Tª Cognitivo-Conductual (Rachman, Salkovskis) de integra
conductual con base cognitiva. Obsesiones origen en pensamientos intrusos
(normales en casi en 90% población), la diferencia normal pato es que
significado exagerado, “horribles/peligrosos/asquerosos”. La persona valora los
pensamientos como: a) amenaza de riesgo para él/otros (sobreestima), b) es
responsable de ese daño  emociones negativas y need para neutralizarlas.
Responsabilidad: puede hacer daño a menos que prevenga o restaura. Es un
concepto central en este modelo (responsabilidad), es lo que provoca las
compulsiones  neutraliza  pensamientos se van haciendo más vividos y
frecuentes, más malestar  más neutralización, etc. La valoración de
responsabilidad de aprende: en la infancia, o como resultado experiencia
traumática. Creencias/errores:
1. Fusión-pensamiento-acción:
1. Probabilística (tener pensamiento = se producirá).
2. Moral (pensarlo es como hacerlo)
Se ha visto que hay: responsabilidad exagerada (1), sobre-importancia de los
pensamientos (2), creencia en la importancia y necesidad de controlar los
pensamientos (3), sobreestimar la amenaza (4), intolerancia a la incertidumbre
(5), perfeccionismo (6), intolerancia a errores o inexactitudes (7).
7. Modelo meta-cognitivo: Wells, cogniciones acerca de los procesos cognitivos
del TOC son la clave. Un desencadenante (pensamiento intruso), activa
creencias meta-cognitivas de su significado: peligros,.. borrando la distancia
entre el pensamiento y los sucesos reales. Hay 3 tipos de creencias meta-
cognitivas (Wells):
1. Pensamiento acción-fusión: si lo pienso, lo haré
2. Fusión pensamiento-evento: si lo pienso, sucederá/sucede/etc,
3. Pensamiento o fusión de objeto: pensamientos se pueden
transmitir/comunicar a través de objetos, p.ej.: los objetos pueden estar
contaminados con malos recuerdos.
Estas meta-cogniciones hacen que se valoren mal los pensamientos intrusos.
Son muy importantes las creencias declarativas: positivas (need to clean so no
polution) o negativas (no tengo control). Importante plan/programa para
observar y controlar las acciones  incluye “Señal de Stop/criterio de
detención”: que los rituales se realicen hasta que se cumpla el criterio (hacer el ritual
perfecto).

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (dismorfofobia)

A. Preocupación por ≥1 defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico
que no observables o parecen sin importancia a otras personas.
B. Se han realizado comportamientos (mirarse espejo, asearse en exceso…) o
actos mentales (compararse) repetitivos como R a la preocupación x el
aspecto.
C. Malestar o deterioro. D. Preocupación no se explica por inquietud acerca del
tejido adiposo o el peso corporal (seria TCA).
 Especificar: con dismorfia muscular: idea de que estructura corporal es
pequeña/poco musculosa (se especifica incluso si hay preocupación por otras), más
común en hombres que en realidad tienen cuerpo normal o musculoso. La mayoría
realizan pesas/dieta/ejercicio excesivo.
 Especificar el grado de introspección: buena/aceptable, poca, ausencia/creencias
delirantes.
Caract: una o más zonas, orden común piel > pelo > nariz; algunos preocupados por la
asimetría. Las preocupaciones son molestas, no deseadas, consumen mucho tiempo
(3-8h / dia), y son difíciles de resistir o de controlar. Las conductas no son placenteras
y pueden aumentar su ansiedad y disforia. Es frecuente rascarse la piel
compulsivamente con fin de mejorar la apariencia de los defectos percibidos 
causando daños/infecciones/ruptura de casos.
 Trastorno dismórfico corporal por poderes/proximidad: indiv. Se preocupan por
defectos que perciben en la apariencia de otras personas.
 La conciencia de enfermedad en general es baja, y ≥1/3 creencias delirantes.
Asociadas: muchas ideas delirantes de referencia y creencia que otras se fijan
especialmente/se burlan de ellas. Asociado a T. ansiedad, ansiedad social, evitación
social, depresión, neuroticismo y perfeccionismo, baja extroversión y baja autoestima.
Vergüenza de su apariencia, excesiva importancia a su aspecto y reticentes a desvelar
sus preocupaciones a los demás. La mayoría recibe TTO cosmético, a veces creen que
“lo han hecho mal -la cirugía-“ y el t. empeora, emprendiendo acciones legales contra
la clínica. Hay una disfunción ejecutiva y del procesamiento visual  sesgo en el
análisis y codificación de los detalles en lugar de los aspectos integrales u holísticos 
sesgo de interpretación negativa y amenazante de expresiones faciales y situaciones
ambiguas.
Prevalencia: EEUU 2,4% un poco más prevalente en mujeres, 9-15% de los pacientes
dermatologicos, 7-8% de los pacientes cirugía estética EEUU (3-16% internacional), 8%
ortodoncistas y 10% oral.
Desarrollo y curso: media inicio 16-17ª, edad media de aparición síntomas 15ª,
aparición más frecuente es a los 12-13ª; 2/3 <18ª. Normalmente aparición subclínica
a los 12-13 que evoluciona gradualmente hacia el trastorno completo, pero hay veces
que inicio brusco. Suele ser crónico, aunque mejoría si tto bueno. Se puede producir
en ancianos, niños, adultos. Los de inicio <18ª más propensos a intentos de suicidio,
más comorbilidad y inicio más gradual que aquellos que inicio adulto.
Factores de riesgo: tasas altas de abandono & abuso en la infancia, familia 1r grau con
TOC. Cultura: presentaciones similares, ¡pero la cultura puede influir en el contenido!
Aprender valores, actitudes acerca imagen corporal y respuestas de ansiedad ante el
rechazo… Modelo de Greenberg y Wihlem, Neziroglu & Mancusi, Veale.
Genero: mujeres y hombres más similitudes que diferencias, hombres más propensos
preocupaciones genitales (y dismorfia muscular) y mujeres TCA comorbido.
Riesgo de suicidio: ideación e intento de suicidio altas tasas, mayor en adolescentes.
¡Atribuyen sus ideas a sus preocupaciones!
Conseq funcionales: funcionamiento psicosocial afectado (x las preocupaciones x
apariencia), puede haber deterioro moderado-extremo; CV pobre, deteriorado
trabajo/resultado académico/desempeño funciones. Un 20% refiere abandono escolar
por sus síntomas, es común el deterioro del funcionamiento social, incluida la evitación
(dejan de salir de casa), <50% tienen trabajo jornada completa y el 22,7% recibe
pensión por incapacidad. ¡Una alta proporción es hospitalizada!
Diag. diferencial: preocupaciones normales sobre apariencia & defectos físicos
claramente perceptibles, TCA, otros TOC y rel (si se pellizca para mejorar apariencia,
¡es dismorfico no excoriación!); T. ansiedad por enfermedad; TDM, T. Ans, T psicóticos,
otros trastornos y síntomas (sd. Referencia olfativo; apotemnofilia; t. Koro).
Comorb: TDM es el más común (75% casos), con inicio después del dismorfico.
También TAS y TOC.

TRASTORNO DE ACUMULACIÓN
A. Dificultad para deshacerse/renunciar a las posesiones indep. De su valor real.
B. Dificultad debida a la necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar
que se siente cuando uno se deshace de ellas.
C. Dificultad da lugar a la acumulación; congestionando y abarrotando las zonas
habitables y alterando su uso previsto (si están despejadas, es x interv. De
3eros).
D. Causa malestar / deterioro. E. No se atribuye medica (Pradder-willy). F. No es
otro TM.
 Especificar: con adquisición excesiva: si la dif. Deshacerse + adqui. Excesiva (80-
90%).
 Especificar si introspección: buena/aceptable, poca, ausencia/creencia delirantes.
Caract: persistente (larga duración, no es x mudanza), razones alegadas por dificultad
son: utilidad, valor estético, apego sentimental, responsables de su destino, etc. El
almacenaje es intencionado, es abarrotado y desordenan las zonas de vida activas. Los
elementos más comunes: periódicos, revistas, ropa vieja, bolsas, libros,
electrodomésticos… pero no se limita a cosas no valiosas, también se guardan valiosas.
Asociadas: indecisión, perfeccionismo, evitación, dilación, dif. Tareas de planificación,
organización, perdida de atención, viven en condiciones insanas. La acumulación de
animales (= gran nº animales y falta estándares mínimos de sanidad y atención
veterinaria  empeoran su situación & del medio ambiente) es una manifestación
especial del trastorno de acumulación. Estos que acumulan animales también atesoran
objetos inanimados, y mayor falta de conciencia.
Prevalencia: no se dispone. 2-6% encuestas, epidemiológico mayor en varones, en
clínicas mayor en mujeres. Los síntomas son 3 veces más frecuentes en mayores (55-
94ª) que en adultos más jóvenes (34-44ª).
Desarrollo y curso: etapas tempranas de la vida y se extiende hasta las ultimas etapas.
Síntomas pueden surgir a los 11-15ª e interferir entorno a la ½ de la segunda década
(25ª), causando deterioro significativo a la 3ª década (30ª). Gravedad aumenta con
cada década de vida. Suele ser crónico, en pocos es oscilante.
Factores de riesgo: indecisión, acontecimientos vitales estresantes, 50% variabilidad
atribuible a factores genéticos. Cultura: fenómeno universal
Genero: mujeres tienden a mostrar una adquisición excesiva (en compra) vs. hombres.
Conseq funcionales: desorden afecta a actividades, electrodomésticos que no se
reparan… CV deteriora, riesgo de incendio, caídas, falta de saneamiento y peligros para
la salud. Deterioro trabajo, problemas de salud física y elevada utilización servicios
sociales, tensión familiar, conflictos con vecinos y autoridades.
Diag diferencial: otras afecciones medicas, T. neurodesarrollo (no se diagnostica si TEA
o discapacidad intelectual), T. EZQ y otros t. psicóticos, EDM, TOC (sentimientos de
falta  need de documentar y conservar todas las experiencias de la vida; o
acumulando para evitar realizar las compulsiones; si hacen adquisición excesiva es
para evitar contaminación de uno/otras personas… suelen acumular objetos extraños),
T. neurocognitivos (enf. Degenerativa), comportamiento coleccionista (no hay
desorden, malestar ni deterioro típico del T. Acumulación).
Comorb: 75% t. EA o ansiedad comorbido, lo más común es TDM (50%), ansiedad
social y TAG. Un 20% también tienen TOC (se pueden diagnosticar juntos si son
independientes). Las comorbilidad son el principal motivo de consulta.

TRICOTILOMANIA (trastorno de arrancarse el pelo)

A. Arrancarse el pelo de forma recurrente  da lugar a su perdida
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancarse el pelo
C. Malestar / deterioro D. No afección medica. E. No TM.
Carat: cuero cabelludo > cejas > parpados (+ freq), los menos freceunte es vello axilar,
facial, púbico y regiones perirrectales. Los sitios pueden cariar con el tiempo, episodios
repartidos durante el día (breves) o menos episodios, pero más sostenidos (horas); los
tirones perduran meses o años. Como zonas ampliamente distribuidas  puede no
percibirse la perdida de pelo de forma clara, además intentan ocultar / camuflarla.
Malestar porqué sienten sentimiento perdida de control, molestia y vergüenza.
Asociados: puede ir acompañado de comportamientos o rituales que impliquen el
pelo: tipo especifico de pelo, extraerlo de manera específica, examinarlo…,
manipularlo. El acto de arrancarse el pelo puede ir precedido o acompañado de
estados emocionales (ansiedad o aburrimiento), precedido por tensión, conduce a
gratificación… Mayor atención, automatismo, o mixto… (grados de conciencia).
Muchos sienten sensación de hormigueo en la cabeza que se alivia al arrancarse el
cabello. No suele haber dolor. No en presencia de otras, salvo muy cercanos. A veces,
impulsos de arrancar pelo de otros. Algunos niegan, algunos realizan conductas
repetitivas centradas en el cuerpo (pellizcarse, mordérselas uñas, labios…).
Prevalencia: 1-2%, mujeres 10:1 en adultos, en niños 1:1.
Desarrollo y curso: puede observarse en bebés pero generalmente se resuelve, el inicio
de la actividad coincide o sigue la llegada de la pubertad, los sitios varían, el curso
normal es crónico y fluctuante si no hay tto, es posible que en mujeres empeoren en
los cambios hormonales, para algunos puede ser episódico y para otros remisión sin
recaída.
Factores de riesgo: vulnerabilidad genética en TOC de familiares 1r grado.
Marcadores diag: normalmente se admite, sino diagnostico dermatopatológico.
Conseq. Funcionales: angustia, discapacidad social y ocupacional. Daño irreversible en
crecimiento de pelo y su calidad. Medicas infrecuentes: purpura, lesiones muscolo-
esqueleticas, blefaritis, daño dental. La ingestión de pelo (tricofagia) muy graves.
Diag. Diferencial: depilación/manipulación normal, otros TOC y t. rel (los de simetría
pueden arrancarse pelos como parte rituales), T. neurodesarrollo (estereotipias que se
arrancan el pelo, tics…raro), T. psicótico, otra afección medica, T. rel con sustancias.
Comorb: TDM, T. excoriación, mayoría conductas repetitivas centradas en el cuerpo
(otro TOC especificado). Es más frecuente en casos de personas con TOC.
TRASTORNO DE EXCORIACIÓN (rascarse la piel):
A. Dañarse la piel hasta producirse lesiones cutáneas.
B. B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel.
C. C. Malestar/deterioro. D. No ef. Fisiológicos. E. No otro TM.

Caract: más frecuente es cara-brazos-manos, muchos hacen más de 1 sitio. Unos se

rascan la piel sana, otros las irregularidades menores, las lesiones (granos, callos,
costras…), la mayoría con las uñas, pero pueden pinzas, alfileres u otros objetos.
Además de rascar puede frotar, presionar, punzar, y morder. Cantidad de tiempo
significativa, varias horas al día, durando meses o años. A menudo tratan de ocultar.
Malestar: sentimiento perdida de control, molestia y vergüenza.
Asociadas: comportamientos o rituales que involucran la piel o costras: tipo especifico,
estados emocionales (ansiedad aburrimiento), algunos para aliviar sensación corporal
incomoda. No hay dolor. Algunos de forma concentrada, otros automática, otros
mezcla. No suele ocurrir en presencia de otras, salvo familia cercana. Algunos rascan a
los demás.
Prevalencia: 1,4% o algo mayor, >¾ son mujeres (el 75% son mujeres).
Desarrollo y curso: puede presentarse en diversas edades, más típico en adolescencia
con inicio o después de pubertad, con frecuencia empieza con una afección
dermatológica (p. ej., acné), los sitios de rascado varían con el tiempo, curso es crónico
y fluctuante, en algunos aparece y desaparece.
Factores de riesgo: frecuente en individuos con TOC y familiares TOC.
Marcadores: suelen admitirlo, sino dermatopatológico, sin embargo, puede tener
rasgos histopatológicos.
Conseq. Funcionales: angustia, discapacidad social y ocupacional, pasan ≥1h al día
rascándose, pensando en rascar, resistiéndose al impulso de rascar, evitan eventos,
hay interferencia trabajo/estudios. Proporción de estudiantes que se han ausentado
de la escuela por el rascado. Complicaciones medicas: daño a tejidos, cicatrización e
infección que puede ser potencialmente mortal, a menudo daño tisular con
cicatrización significativa. Con frecuencia se necesita antibióticos y en ocasiones
cirugía.
Diag. Diferencial: T. psicótico, otro TOC y t. rel., T. neurodesarrollo, síntomas somáticos
y t. rel, otros trastornos, otras afecciones medicas, t. inducidos, problemas
dermatológicos (que se rasque y produzca lesiones), consumo de sustancias (como
cocaína).
Comorb: acompañado de otros TM, como TOC, tricotilomania, TDM y t. conductas
repetitivas centradas en el cuerpo.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO y T. rel INDUCIDO por

sustancias/medicamentos
A. Obsesiones, compulsiones, rascarse piel, arrancarse pelo, otros
comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo o otros síntomas caract.
Del TOC predominan en el cuadro clínico.
B. Existen pruebas: 1) temporal 2) sustancia da síntomas.
C. No TM no inducido.
D. No exclusivo delirium
 E. Malestar o deterioro.
 Especificar si: intoxicación, abstinencia, exposición a medicamento.
Caract: síntomas prominentes de TOC y relacionados, atribuibles a una sustancia. Si ≥4
semanas  considerar otras causas.
Asociadas: Estimulantes, otros, metales pesados, toxinas…
Prevalencia: son muy raros.
Diag. Diferencial: intoxicación por sustancias, TOC y rel NO inducidos, TOC y rel
afeccion médica.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y T. rel debidos a OTRA AFECCION MEDICA

A. Obsesiones, compulsiones, rascarse piel, arrancarse pelo, otros
comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo o otros síntomas caract.
del TOC predominan en el cuadro clínico.
B. Existen pruebas consecuencia fisiopatológica directa de otra afección medica.
C. No otro TM. D. No en curso de delirium. E. Causa malestar o deterioro.
 Especificar si (en inducidos no):
1. Síntomas del tipo TOC
2. Preocupación por el aspecto
3. Síntomas de acumulación
4. Síntomas de arrancarse el pelo
5. Síntomas de rascarse la piel.
Caract: infección estreptocócica del grupo A, p. ej. Corea de Sydenham: combinación
de caract. Motoras y no motoras  las no motoras son: obsesiones, compulsiones,
déficit de atención y labilidad emocional. También hay caract del TOC en fiebre
reumática aguda, carditis y artritis.
Asociadas: T. orgánicos que pueden ocasionar síntomas obsesivo-compulsivos 
lesiones del núcleo estriado, como infartos cerebrales. Desarrollo y curso: de
enfermedad subyacente.
Diagnostico diferencial: delirium, presentación mixta de los síntomas (EA y TOC), TOC
inducido, TOC y rel. (primarios), T. Ans por enfermedad (pueden o no haber sido
diagnosticados), caract. Asociada de otro t. mental, otros no especificados.

OTROS TOC y rel. ESPECIFICADOS:

1. Trastorno del tipo dismorfico corporal con imperfecciones reales: pues eso más
preocupación claramente excesiva y causa problemas o malestar.
2. Trastorno del tipo dismorfico corporal sin comportamientos repetitivos:
presentaciones que cumplen el trastorno, excepto que no realiza
comportamientos o actos mentales repetitivos.
3. Trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo: Recurrentes
y con intentos de disminuir o abandonar, causan malestar o deterioro, no se
explican mejor por tricotilomania, ni excoriación, ni t. mov. Estereotipados ni
autolesión no suicida.
 4. Celos obsesivos: preocupación no delirante de infidelidad, puede derivar en
comportamientos o actos mentales repetitivos en R a la preocupación, causa
malestar o deterioro y no se explica mejor por otro TM.
5. Shubo-hyofu: miedo a tener una deformidad corporal
6. Koro: ansiedad intensa de que el pene se retraerá en el cuerpo y causará la
muerte.
7. Jikoshu-kyofu: miedo a tener un olor corporal desagradable (sd. Referencia
olfactivo).

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y T. rel. NO ESPECIFICADOS

 T.Personalidad (pregunta 29) Tª Salkovskis!
TEMA 25: Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Nueva categoría en DSM-5, Reorganización de los trastornos somatomorfos del DSM-
IV. DSM-V dice t. somáticos y t. rel porqué en DSM-IV “T. somatomorfos” es confuso y
además hay alto grado de superposición y falta de claridad. DSM-V reduce los
trastornos y sus subcategorias.
El criterio de no explicación medica (muy usado en DSM-IV) es problemático y refuerza
el dualismo mente-cuerpo. Esto puede hacer que los pacientes consideren estos
diagnósticos como peyorativos y degradantes, que impliquen que sus síntomas físicos
“no sean reales”. Ahora se diagnostica en base a síntomas positivos, pero en el T. de
conversión y en la Pseudociesis se debe demostrar que los síntomas no son
congruentes con ninguna fisiopatología médica.
Característica común es “la importancia de los síntomas somáticos asociados a un
malestar y deterioro significativos”. Normalmente van más a atención primaria que a
salud mental.
Trastorno de síntomas somáticos: se basa en los síntomas positivos y los signos, más
que en la ausencia de explicación médica. Importante la forma en que presentan y
interpretan los síntomas. En casos infrecuentes, el grado de preocupación puede
justificar el diagnostico de t. delirante.
Factores: vulnerabilidad genética y biológica (sensibilidad al dolor), experiencias
traumáticas tempranas, aprendizaje, y normas sociales que devalúan y estigmatizan el
sufrimiento normal > sufrimiento físico  representaciones somáticas como
expresiones de sufrimiento personal dentro de un det. contexto cultural y social.
El 75% pacientes hipocondríacos (DSM-IV) entra dentro de T. síntomas somáticos, el
25% podrían ser t. ansiedad por enfermedad.

Caballo:
Quejas físicas que no obedecen a ninguna patología orgánica, 20-74% consultas en
atención primaria. Se experiencia malestar físico + malestar emocional. Son habituales
absentismo laboral y bajas por enfermedad; peor CV (que VIH, cáncer, diabetes..). Si
hay ansiedad  potente predictora concesión de invalidez.
Trastornos facticios: generación deliberada de los síntomas  grave riesgo vida por el
daño autoinflingido (tasa de mortalidad 20%!)-
Clasificación DSM-IV, DSM-V y CIE-10:
DSM-IV: trastornos somatomorfos: síntomas físicos sin explicación medica, causan
malestar, no están bajo el control voluntario persona (t. somatización, t. somatomorfo
indiferenciado, t. conversión, t. por dolor, hipocondría, t. dismorfico corporal t.
somatomorfo no especificado (p. ex., seudociesis).
CIE-10 (equivale DSM-IV): t. somatomorfos, incluye el t. dismorfico corporal dentro de
la hipocodria, incorpora “disfunción vegetativa somatomorfa” y criterios menos
restrictivos t. somatización y t. dolor somático, hay criterio de duración.
Diferencia CIE-10 y DSM-IV: t. de conversión (CIE-10 T. Disociativo).
DSM-V: predominio síntomas somáticos asociados a malestar, reestructuración DSM-
IV (se agrupan trastornos) y se incluye el T. ansiedad x enfermedad, factores
psicológicos que influyen en otras afecciones medicas (en DSM-IV recogidos como otros
problemas objeto de atención clínica), se incluye el T. facticio (antes en categoría
aparte), y reubica el t. dismorfico corporal en capitulo de TOC.
Controversia de enfoque dualista mente-cuerpo (CIE-10/DSM-IV): terminología
inaceptable para pacientes, no es categoría coherente, incompatibles con otras
culturas no-dualistas, ambigüedad de criterios, no fiables, carecen de umbrales
definidos, causan confusión en los conflictos de los derechos medico-legales y las
aseguradoras.
Cambios DSM-V vs DSM-IV: supresión centralidad síntomas somáticos SIN explicación
medica, agrupación de trastornos (sobre-inclusión, falsos positivos, ignorar causas
medicas…), problemas  reagrupación trastornos, omitir distinción con/sin
explicación medica, limitaciones (solapa con ansiedad x salud, muchos pacientes tienen
síntomas sin preocupación, tiempo/energía empleados es discutible..), especificador
“persistente” es redundante, ubicación t. x dolor…, ubicación hipocondría (t. síntomas
somáticos -síntomas + preocupación- o t. ansiedad x enfermedad -solo pensamientos-).

TRASTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS

A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o problemas.
B. Pensamientos/sufrimientos/comportamientos excesivos relacionados con
síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud, 1 o +:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a los síntomas/preocupación.
C. Aunque síntoma puede no estar continuamente presente, el estado sintomático es
persistente (>6meses).
 Especificar si: con predominio de dolor
 Especificar si: persistente: presencia síntomas intensos, alt. importante y duración
>6meses (redundante).
Especificar gravedad actual: leve (1 síntoma), moderado (2 o + síntomas), grave (2 o
+ y múltiples quejas somáticas o 1 síntoma muy intenso).
Caract: suelen presentar múltiples, si uno  dolor. Pueden ser específicos o
inespecíficos, a veces denotan sensaciones que NO significan enfermedad grave. El
sufrimiento del individuo es auténtico (se explique o no medicamente). Puede haber
otra afección medica, no son excluyentes y con frecuencia se presentan juntos, pero
los pensamientos/sentimientos/comportamientos son excesivos. Suelen tener niveles
muy altos de preocupación, evalúan síntomas como amenazadores, perjudiciales o
molestos, piensan lo peor sobre su salud. Incluso cuando hay pruebas contrarias. Esto
puede asumir papel central en la vida del individuo (rasgo de ID y domina vida).
Malestar en síntomas y su significado. CV afectada (física y mental). Deterioro, puede
invalidez. Atención medica a varios médicos, no responden a las intervenciones y
pueden exacerbar la presentación de síntomas, algunos parecen ser inusualmente
insensibles a los ef. secundarios de medicamentos.
Asociadas: atención centrada en los síntomas, atribución sensaciones a enfermedad
física, preocupaciones de dañar el cuerpo, características de comportamiento
repetitiva de comprobación corporal, búsqueda de atención medica y evitación
actividad física. Consejo medico, no consiguen tranquilizarlos y se experimenta como
“si no nos tomaran enserio”, la sugerencia de derivación a salud mental puede vivirse
con sorpresa o franco rechazo. Se asocia a t. depresivos y mayor riesgo de suicidio.
Prevalencia: desconocida se estima que 5-7% adulta general, y mayor en mujeres,
mayor a la de t. somatización (DSM-IV), pero menor al inespecífico.
Desarrollo y curso: personas mayores, los síntomas somáticos y enf. medicas
concurrentes son más frecuentes, puede estar infradiagnosticado (por
“envejecimiento normal” o “considera comprensible la preocupación”). En mayores el
trastorno depresivo concomitante es común.
En niños, síntomas comunes es el dolor abdominal recurrente, dolor de cabeza, fatiga y
nauseas, normalmente solo un síntoma en niños, es raro que se preocupen por “la
enfermedad” (antes de la adolescencia) normalmente solo tienen quejas somáticas.
Factores de riesgo: neuroticismo (corr. con nº síntomas asociados), ansiedad y
depresión pueden agravar. Escasa escolarización, bajo SES, eventos estresantes.
Modificadores de curso: demográficos (femenino, mas edad, poca escolarización, bajo
SES, desempleo), antecedentes de abuso, enfermedad física concomitante o TM,
estrés social y beneficios de la enfermedad. Sensibilización al dolor, atención a
sensaciones y atribución de síntomas a enfermedad.
Cultura: similar en las diferentes culturas, pero síntomas/modelos explicativos/tto
medico que se busca es diferente entre ellas.
Consecuencias: deterioro salud, -2sd de lo normal.
Diag. diferencial: Si se cumplen criterios para los dos, se codifican ambos, si síntomas
consecuencia del otro NO. Otras condiciones medicas (no excluye), T. de pánico
(ansiedad aguda rel. salud vs. persistente), TAG (preocupaciones varias), T. Depresivos,
TAns por enfermedad (sin síntomas somáticos o leves), T. conversión (T. síntomas
neurológicos funcionales  perdida de función), T. delirante, T. dismorfico corporal,
TOC (ideas enf. somáticas menos intrusivas y no hay compulsión).
Comorb: trastornos médicos, t. ansiedad y t. depresivos.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD

A. Preocupación por padecer o contraer enfermedad grave.
B. No existen síntomas somáticos (o son leves), si existe afección medica la
preocupación es excesiva.
C. Excesiva ansiedad acerca de la salud y se alarma con facilidad por estado de salud.
D. Comportamientos excesivos rel. con la salud o presenta evitación por mala
adaptación (evita hospital, etc).
E. Preocupación >6 meses, pero enfermedad temida especifica puede variar en el
periodo.
F. No se explica por otro TM.
 Especificar si: tipo con solicitud de asistencia o tipo con evitacion de asistencia.
Caract: la minoría de casos de hipocondría. La angustia no proviene por dolencia física,
sino por su ansiedad sobre la importancia, significado o causa de dicha dolencia. Se
alarman con enfermedades (al oír que alguien se ha puesto enfermo o Hª rel. con
salud). Su preocupación no se tranquiliza con pruebas negativas, etc… Puede dar lugar
a invalidez porqué ocupa centro de su vida. Tema frecuente de discurso social, se auto-
examinan, investigan en exceso sobre su sospecha, buscan consuelo en
familia/amigos/médicos  es frustrante para los otros  tensión. A veces hay
evitación desadaptativa de situaciones que temen poner en riesgo salud.
Asociadas: más freq. centros de médicos que de salud mental. Sensación no tomados
enserio y puede ser justificado porqué los medicos a veces son despectivos o hostiles,
etc.
Prevalencia: encuesta comunitaria 1,3-10%, pobl. medica del 3-8%; similar hombres y
mujeres.
Desarrollo y curso: no claros, generalmente crónico y recurrente, inicio edad adulta
media temprana. Ansiedad rel. salud aumenta con la edad, en mayores se centra en
probl. memoria. Poco frecuente en niños.
Factores de riesgo: estrés vital importante, amenaza seria pero benigna. Antecedentes
de abuso infancia o enf. grave en la niñez. Modificadores de curso: 1/3 -1/2 transitoria,
menor comorbilidad psiquiátrica y más medica, T.Ans menos grave.
Cultura: ideas de preocupación sobre enfermedad son congruentes con unas creencias
culturalmente aceptadas y muy extendidas.
Consecuencias funcionales: deterioro importante en función física y CV, interfieren en
relaciones.
Diag. diferencial: otras afecciones medicas (pueden coexistir), T. de adaptación
(limitado en el tiempo), T. síntomas somáticos (hay síntomas), T. Ansiedad (TAG 
preocupación múltiples sucesos, T. Pánico  pánico como reflejo de enf., y ANS aguda
y episódica), TOC (enf. futuro), TDM, T. Psicóticos (en T. Ans NO hay delirios,
preocupaciones “plausibles” aunque no fundadas).
Comorb: desconocida (nuevo TM), al menos 2/3 tendrán TM comorbido.

TRASTORNO DE CONVERSIÓN (t. de síntomas neurológicos funcionales)

A. Uno o más síntomas de alt. Función motora o sensitiva voluntaria
B. Incompatibilidad síntoma y afecciones neurológicas o medicas reconocidas.
C. No se explica mejor por otro TM o medico. D. Malestar o deterioro.
 Especificar si: con debilidad o parálisis, con movimiento anómalo, con síntomas de
la deglución, con síntoma del habla, con ataques/convulsiones, con anestesia/perdida
sensitiva, con síntoma sensitivo especial (alt. Visual, olfativa o auditiva), con síntomas
mixtos.
 Especificar si: episodio agudo (<6m) o persistente(>6m).
 Especificar si: con factor de estrés psicológico (y especificarlo) o sin factor de estrés
psicológico.
Caract: “funcional” o “psicógeno”. Puede haber uno o más síntomas, motores,
sensoriales, sacudidas (crisis psicógenas o no epilépticas), episodios de falta de
respuesta que se asemejen al coma o sincope, reducción o ausencia de volumen de voz
(disfonía/afonía), articulación alterada (disartria) o sensación nudo garganta (globo) y
diplopía.
Asociadas: pueden existir antecedentes de síntomas somáticos similares, inicio puede
estar asociado a estrés o trauma (físico o psicológico). A menudo hay síntomas
disociativos (despersonalización, desrealización, amnesia disociativa, en el inicio o
durante los ataques). No requiere determinar que no se producen intencionadamente
(no fingidos), fenómeno belle indifférence asociado pero no especifico, el concepto
ganancia secundaria tampoco es especifico, y si hubiera simulación…  considerar t.
facticio o simulación.
Prevalencia: síntomas de conversión son frecuentes, pero prevalencia del t. es
desconocida, el 5% de derivaciones de neurologicas, y un 2-5/100.000 cada año.
Desarrollo y curso: rasgos de personalidad desadaptativos, antecedentes de abuso y
negligencia o eventos estresantes vitales, presencia de enfermedad neurológica que
cause síntomas similares. Modificadores del curso: corta duración síntomas y
aceptación del diagnostico son positivos.
Cultura: transformaciones que se asemejan a s. conversivos (y disociativos) son
comunes en det. Rituales aceptados culturalmente.
Genero: de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres.
Conseq. Funcionales: deterioro significativo y más grave en indiv. Con enf. Medicas
similares.
Diag diferencial: se puede diagnosticar en presencia de otro TM (si este no explica los
síntomas), enf. Neurológicas (podría reevaluarse si síntomas progresivos, pueden
coexistir), t. síntomas somáticos (los pensamientos, sentimientos y comportamientos
excesivos a menudo están ausentes en el t. de conversión), t. facticio y simulación
(objetivo asumir el papel de enfermo o incentivo), T. disociativos (pueden coexistir), T.
Dismorfico corporal, T. depresivos (informar pesadez de sus miembros + síntomas
depresivos), T. Pánico (temblores y parestesias, transitorios, aguda, con síntomas
cardiorrespiratorios, NO hay perdida de conciencia con amnesia ni movimientos
violentos -de crisis-).
Comorb: T. ansiedad (t. pánico) y T. depresivos, también t. síntomas somáticos
aparecen conjuntamente. Los TP son más freq aquí que en pobl. General, T.
neurológicos también coexisten.

FACTORES PSICOLOGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS

A. Síntoma o afección medica (no TM)
B. Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección,
1 o +: 1) han influido en el curso con asociación temporal, 2) interfieren en el
tto, 3) constituyen otros riesgos, 4) influyen en la fisiopatología subyacente
(porqué precipitan o exacerban los síntomas o necesitan asistencia).
C. Los síntomas B, no se explican mejor por otro TM.
 Especificar gravedad: leve (aumenta riesgo), moderado (empeora), grave
(hospitalización o urgencias), extremo (riesgo importante, con amenaza a la vida).
Caract: los factores psicológicos o comportamiento son el malestar psicológico,
patrones de interacción interpersonal, estilos de afrontamiento, comportamientos
desadaptativos, negación de síntomas, baja adherencia, etc (ej. Ansiedad  agrava
asma, niega tto para dolor agudo, NO insulina en diabetes para bajar de peso).
Los efectos adversos pueden ser agudos, o crónicos, las afecciones pueden ser de
fisiopatología clara, sd. Funcionales, o síntomas médicos idiopáticos. Este diagnostico
se reserva cuando es evidente el efecto de los factores psicológicos sobre la afección y
cuando son clínicamente significativos.
Los que desarrollan una respuesta a una afección medica  T. Adaptación!
Prevalencia: no está clara, en EEUU es más frecuente que el t. síntomas somáticos.
Desarrollo y curso: durante toda la vida, en niños pequeños need de corroboración
padres, hay condiciones que son caract. De etapas del desarrollo.
Cultura: diferencias interculturales pueden influir en los factores psicológicos y sus
efectos, se deberían diferenciar los factores psicológicos de los comportamientos
culturales concretos (que son aceptables y reflejan intención de aliviar en lugar de
interferir con la afeccion y no obstaculizan los ttos, sino que pueden
complementarlos…)
Consecuencias funcionales: ¡afectar al curso de afecciones medicas!
Diag. Diferencial: TM por otra afección medica (dirección opuesta: afección causa del
TM), T. Adaptación, T. Síntomas somáticos (énfasis en los pensamientos vs. afección),
T. Ansiedad por enfermedad (niveles altos de ansiedad sin enfermedad grave).
Comorb: sd. Relevante o rasgos psicológicos y enf. Medica comórbida.

TRASTORNO FACTICIO:
Trastorno facticio aplicado a uno mismo
A. Falsificación de signos o síntomas, inducción lesión o enfermedad asociada a un
engaño identificado.
B. El individuo se presenta como enfermo/incapacitado/lesionado frente los
otros.
C. Compt. Engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa.
D. El compt. NO se explica mejor por otro TM.
 Especificar si: episodio único o episodios recurrentes (2 o +)
Trastorno facticio aplicado a otro (antes T. facticio por poderes)
A. Falsificación de signos o síntomas en otro, asociado a engaño identificado.
B. Individuo presenta a otro individuo (victima) frente a otros como enfermo.
C. Compt. Engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa.
D. Compt. No se explica mejor x otro TM.
Nota: diagnostico se aplica al autor, no a la victima.
 Especificar si: episodio único o episodios recurrentes (2 o + de falsificación).
 A la victima se le puede hacer diagnostico de maltrato.
Caract esencial es la simulación asociada a un engaño. También se puede buscar tto
para ellos o otros después de provocar la lesión o enfermedad, el diagnostico requiere
la demostración de que individuo está cometiendo acciones para causar/simular... los
síntomas en ausencia de recompensas externas obvias. Pueden referir sentimientos de
depresión y tendencias suicidas tras muerte de un cónyuge a pesar de que nadie a
muerto, informar engañosamente los s. neurológicos, manipular prueba, inducir R,
etc…
Asociados: riesgo de experimentar gran sufrimiento psicológico o deterioro funcional
por los daños causados a ellos y a los demás. Familia/amigos/etc también se ben
afectados. Similitudes con t. consumo sustancias, TCA, t. control de impulsos,
pedofililla y otros relacionados a la persistencia de la conducta con esfuerzos de
ocultarla a través del engaño. Aunque algunos pueden representar un
comportamiento criminal, no es excluyente con la TM. El diagnostico hace hincapié en
síntomas objetivos de la simulación, y NO sobre la intención/motivación de la
conducta/resultado.
Prevalencia: desconocida, en ámbito hospitalario un 1% cumpliría criterios.
Desarrollo y curso: episodios intermitentes (raro que persistentes y sin remisiones),
inicio suele ser edad adulta temprana (despues de propia hospitalización o del hijo o
de alguien a su cargo). Individuos con episodios recurrentes pueden permanecer
siempre.
Diag. Diferencial: los cuidadores que mienten sobre las lesiones por abuso de las
personas dependientes a su cargo exclusivamente para protegerse de la
responsabilidad no se diagnostican  hay recompensa externa.
Diag. Diferencial: T. síntomas somáticos (no hay ninguna evidencia de que
proporcionen info falsa o engañosa), Simulación de enfermedad (obtener beneficios
personales), T. Conversión (t. síntomas neurológicos funcionales), TLP (autoagresión
física deliberada puede darse también, pero el facticio va asociado al engaño),
enfermedad medica o TM que NO se asocia a falsificación intencional de síntomas (no
se excluyen, a menudo aparecen juntas).
OTRO TRASTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS y T. relacionados ESPECIFICADO
1. Trastorno de síntomas somáticos breve: <6m
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad breve: <6m
3. T. de ansiedad por enf. Sin comportamientos excesivos relacionados con la
salud: no se cumple el criterio D (Comportamientos excesivos rel. con la salud o
presenta evitación por mala adaptación (evita hospital, etc).
4. Pseudociesis: creencia falsa de estar embarazada y síntomas de embarazo.

TRASTORNO DE SINTOMAS SOMATICOS y T. rel NO-ESPECIFICADOS.

Caballo – T. somatización DSM-IV.

1. Trastorno de somatización
Síntomas somáticos múltiples y recurrentes a lo largo de un periodo, sin explicación
médica, antes de los <30ª, deterioro significativo… 4 síntomas de dolor localizado: dos
gastro, un sexual y un pseudoneurologico. En este T. o <Sd. De Bruquet>: dominio de la
preocupación x la sintomatología (más que lo que pueda significar), comunica
dolencias de forma llamativa y exagerada, imprecisa y poco consistentemente,
abundan visitas medicas, y interacción con el medico agradecido, incluso seductor.
Algunos Hª de abuso y asociado a la alexitimia. Lipowski: somatización es tendencia a
experimentar y expresar el malestar emocional en forma de síntomas somáticos, que
se valoran erróneamente en términos de enfermedad física para los que se solicita
atención medica, 3 elementos esenciales: 1) experiencial 2) cognitivo 3) conductual.

2. Trastorno somatomorfo indiferenciado

Quejas somáticas sin explicación medica, que >6m y NO cumple para t. somatización:
p. ej., neurastenia (fatiga y debilidad persistentes), “vomito porqué me sienta mal algo
-pero es porqué tengo miedo a las citas”.

3. Trastorno de conversión
Déficit o síntomas que afectan al funcionamiento voluntario o sensorial (hacen pensar
en enf. Medica neurológica), inicio/exacerbación implicados factores psicológicos. 4
presentaciones: 1) motores, 2) crisis/convulsiones, 3) sensoriales, 4) mixtos. Se ha
planteado el “provisional” (para contrastar), se aconseja reevaluación periódica. Los
síntomas pseudonerologicos más freq son: desmayos, entumecimiento & hormigueo,
espasmos, torticolis, opistonos, mareos... Caso típico “anestesia de guante” (falta
sensibilidad en una mano”. Belle indiferencie (21%), habitual sugestionabilidad,
sucesos traumáticos comunes (45%). Inicio asociado -seguramente- a factores
psicológicos, el impacto emocional de la lesión podría manifestarse como experiencia
disociativa (sensorial).

4. Trastorno por dolor

Hay 3 subtipos: 1) asociado a factores psicológicos, 2) a factores psicológicos y
enfermedad medica, 3) asociado a enfermedad medica (NO seria enf. Mental!). Los
síntomas más freq son: dolor de cabeza, abdominal, espalda, menstruación dolorosa.
El más prevalente dolor de cabeza y después dolores múltiples. Se asocia a desempleo,
bajas, dependencia/abuso sustancias, inactividad, deterioro CV, disminución del sueño
(espiral de retroalimentación). A nivel cognitivo = atribución orgánica… (mayor
deterioro)

5. Hipocondría
Preocupación, miedo, creencia de tener una enf. grave a partir de la interpretación
errónea de sensaciones físicas (en DSM-V seria t. síntomas somáticos o t. ansiedad x
enfermedad)
Síntomas físicos: muy variados, múltiples y pueden variar. Piensan en enf. Graves,
crónicas…conduciendo a la muerte.
Cognitivo: pensamientos catastrofistas y imágenes mentales rel. con enfermedad,
excesiva conciencia y vigilancia, creencias generales disfuncionales sobre la salud y la
enfermedad. Elevada amplificación somatosensorial (¡no implica más precisión en la
percepción!). ¡La preocupación conlleva conductas de comprobación, al inicio alivian, a
la carga lo intensifican y refuerzan! <Doctor shipping> y frustración/insatisfacción
ambas partes.

Epidemiologia y curso
Prevalencia en atención primaria: t. somatomorfo indiferenciado (13%)> t. x dolor
(1,6%) > hipocondría (1,1%), t. somatización (0,5%), t. de conversión (0,2%).
Sexos: t. somatización 3,3% mujeres > 1,9% hombres; t. conversión 2-5 mujeres: 1
hombres, t. x dolor & síntomas sin explicación medica más comunes en mujeres, NO
diferencias en hipocondría (1:1).
T. somatización inicio adolescencia, crónico y fluctuante. T. Conversión: final
adolescencia y inicio edad adulta, síntomas repentinos, corta duración y recidivas
frecuentes. T. dolor es variable. Hipocondría: inicio edad adulta y cronificación.
Factores de riesgo: mujer, SES bajo, t. ansiedad/afectivo/x consumo, evento
traumático.
Mejora de síntomas 50-75% y recuperación 30-50% hipocondría.
Sd. Destacados culturales  dhat: perdida de semen x orina.

Diagnostico diferencial y comorb:

Conviven con T. Ansiedad y del estado de animo, solapamiento entre ellos… El t. de
somatización está asociado a t. ansiedad y depresión, personalidad histriónica, limite y
antisocial; el de conversión asociado a TAG, distimia, fobia simple, TOC, depresión
mayor personalidad histriónica, antisocial y por dependencia. No especificado: TAG,
distimia. Hipocondría: depresión mayor, t. pánico con o sin agorafobia y TOC.
Diferenciar: t. marcha psicógenos: estilo “caminar sobre hielo” / posturas no
económicas, cerrar los ojos durante crisis..., movimiento pélvico, arqueo, agitación
cabeza lado a lado, llanto, episodio gradual… No confundir con fobias (amenaza
inmediata, en hipocondría más demorada).
Etiología:
1. Mecanismos cognitivos: a) interpretación de síntomas y creencias de enfermedad b)
atribución causal T. creencias de enfermedad, c) actitudes hacia la salud y otros estilos
cognitivos (conceptos rígidos y equivocados), d) atención y percepción (atención
selectiva y desarrollo de esquemas cognitivos, sensibilización…), e) expectativas y
memoria, f) preocupación por la enfermedad y ansiedad por la salud.
2. Aspectos conductuales: comportamiento disfuncional, busca información
tranquilizadora, visitas…, autocomprobación, evitación,..
3. Regulación emocional, personalidad y apego: alexitimia, apego inseguro,
neuroticismo.

Trastornos facticios
1. Clasificación DSM-IV, DSM-V, CIE-10
DSM-IV: capitulo dedicado al T. facticio y t. facticio no especificado: sintomas fingidos o
producidor de manera intencionada para asumir el papel de enfermo; a) con síntomas
psicológicos, b) con síntomas físicos, c) mixtos. No pone criterio duración. Diferencia
entre automutilación (no miente) y t. facticio. Se incluye en otro no especificado el t.
facticio por poderes.
CIE-10: en t. personalidad y comportamiento del adulto. Si criterio duración y disuade
al clínico de diagnosticar si se exageran síntomas de enf. Real. Aquí es objetivo el
obtener más atención medica  incentivo externo  es indicativo de simulación.
Excluye el Sd. De Münchausen por poderes y lo pone en maltratos en la infancia.
DSM-V: los pone en t. síntomas somáticos y especifica si “a otro” o “a uno mismo”.
2. Caract. Clínicas
Pueden simular/provocar casi cualquier enfermedad, lo + freq físico: infecciones,
hemorragias, dif. Cicatrización, dolor, fiebre, hipoglucemia, anemia, vómitos, diarrea.
Lo + freq psico: amnesia, depresión, ideación suicida, alucinaciones, delirios, TEPT y
disociativos. Usual que modelo de referencia. Tendencia relatar hª estilo dramático,
responde imprecisa e inconsistente a las preguntas, pseudologia fantástica (tendencia
a mentir) es caract. Destacada, inventan síntomas y extensiones de su biografía,
familiarizados con términos médicos… Cuando se les confronta  huyen del hospital.
La forma + grave: Sd de Munchausen: fingir enfermedad, tendencia a mentir,
hospitalización…
Facticio: ganancia interna, papel de enfermo; simulación: ganancia externa.
3. Epidemiologia y curso
Sd. Munchausen (10% de los t. facticios). Por lo general mujeres de 30-50ª con
actividad laboral en sanidad, 2/3 Munchansen son hombres. Inicio primeros años edad
adulta, coincide con hospitalizaciones reales, curso episódico en respuesta a eventos
estrés.
En casos facticios neurología NO perfil mujer trabajadora sanitaria, sino tipo
Munchausen.
4. Diag. Diferencial
Diferenciarse de enfermedad física o psicológica verdadera

5. Etiologia
No está bien establecida, se subraya el papel del aprendizaje social y refuerzo asociado
a la conducta de enfermedad, alteraciones en el procesamiento cognitivo de las
sensaciones corporales.
Hamilton y Janata “Mejora de uno mismo; <self-enhacement>”: conducta facticia
proporciona beneficios psicológicos al paciente: protección de autoestima, por
acumulación y exhibición de conocimientos médicos valorados, sentido de
singularidad, favorizacion vicaria de la autoestima por el contacto con centros de
prestigio.
Hª de abuso físico y emocional  enfoque psicodinámico: reeditar un vinculo
conflictivo.