Estructuras psicopatológicas

y su abordaje en psicoterapias:

El proceso en las estructuras fóbicas

(Fiorini, 1980)
 1. El problema sobre el abordaje psicoterapéutico de
diferentes estructuras de personalidad
• Primero, se plantea la necesidad de concebir estrategias que permitan el
abordaje psicoterapéutico de las diferentes estructuras de la personalidad
- Esto implica la necesidad de adecuar los recursos y las actitudes del
terapeuta a las condiciones particulares que presenta cada estructura
(y cada paciente)
• Se pueden considerar las diferencias entre los distintos tipos de personalidad
desde una perspectiva que abarque la dinámica que hay entre: la estructura
psicodinámica profunda, la organización caracterológica y los estilos de
comunicación
Desarrollando la idea anterior…

• Organización psicodinámica profunda: posiciones con respecto al

proceso edípico, desarrollo del proceso de identificaciones, angustia y defensas
• Organización caracterológica: formas estables automáticas de regulación de
esas angustias y conflictos profundos. Funcionan como sistemas de
homeostasis reiterada
• Estilos de comunicación: modalidades de emisión y recepción de mensajes.
Hace referencia a ciertos temas que insistentemente cada estructura tiene
como “sus” temas, los temas de su propia fantasmática.
• La estructura profunda, entonces, está funcionando a través del carácter y del modo
de comunicarse de cada paciente. Aquí se presenta un diseño que se teje con el
objetivo de mantener un estado de homeostasis, de regular las angustias generadas
por los conflictos profundos

• Analizar este diseño permitirá realizar un abordaje estratégico (de cada personalidad)
que tome en consideración los obstáculos y las vías de acceso ofrecidas para poder
avanzar en el proceso terapéutico. Esto quiere decir que atacando, o barriendo,
defensas no se va a llegar a ningún lado; es importante entender la razón de “ser” de
cada defensa y aprender a moverse a través de las vías (aperturas) que esas defensas
nos dejan
• No impongamos al paciente la violencia de la interpretación ni de los
prejuicios técnicos

• No existe UNA técnica, ya que esta no guarda rigurosa relación con ninguno
de los problemas clínicos planteados por la diversidad de estructuras
psicopatológicas

• Es importante permitir que cada estructura, que cada paciente en

consecuencia, nos enseñe a ayudarlo
 2. Problemas y recursos que pueden movilizarse en el
tratamiento de pacientes predominantemente fóbicos

• Se puede pensar el proceso terapéutico con pacientes fóbicos como el

despliegue progresivo de varias fases: cada fase presenta ciertas tareas como
posibles y necesarias, pone en juego ciertos conflictos y activa problemáticas
transferenciales particulares

• Cada fase emerge de la precedente, a la cual no suprime. Las tareas se van

encadenando, se van agregando, se superponen.
 2.1 Primera fase: Creación del vínculo
terapéutico
• Esta es la fase de especificar condiciones de contrato, objetivos y encuadre
para la puesta en marcha del proceso
- Los pacientes fóbicos plantean condiciones especiales al mostrar, desde
el comienzo, una gran ambivalencia con respecto a aceptar un contrato,
comprometer cierta duración del proceso y cierta frecuencia de sesiones
- Este tipo de paciente necesita contar con márgenes de movimientos
para establecer un contrato que tenga flexibilidad. Muchos procesos
fracasan porque de entrada no tienen flexibilidad en el contrato
• El problema es que el paciente y el terapeuta parten desde ópticas muy
diferentes acerca de lo que es necesario y de lo que es posible
• Es importante tener en cuenta que nos encontramos con pacientes que, como
resultado de todo un proceso edípico intensamente conflictivo (con ambas
figuras parentales), se encuentran tanto con amenazas de encierro, como con
amenazas de abandono
- Todo ese mundo conflictivo se instala en la relación terapéutica desde la
primera consulta y los terapeutas se convierten, desde ese momento,
tanto en objetos protectores como en objetos peligrosos
- Este conflicto toma la forma de una ambigüedad. Una ambigüedad con
respecto a conciencia de enfermedad y a disposición y condiciones para
tratarse. Es un paciente que va a consulta pero “no sabe si podrá
quedarse”
 - El terapeuta tiene que devolver ambos términos de esa polaridad
conflictiva inicial de modo que el paciente pueda ir haciéndose cargo de
que eso es él

• Por esta razón, el encuadre de trabajo tendrá que ser la zona de transacción
entre lo que creemos necesario y lo que parece posible. Esas zonas de
transacción se irán convirtiendo, durante el proceso, en zonas de acuerdos que
tendrán una base en común posiblemente creciente
 2.2 Segunda fase: Relevar la situación de
interacción
• Esta fase se trata de realizar, progresivamente, un reconocimiento de pautas
vinculares, en las cuales el paciente fóbico está incluido, y las que relata vivir con
mucha ansiedad
• Lo que sucede es que, como se mencionó, el paciente plantea de entrada una gran
ambigüedad entre un adentro y un afuera, y es en ese material ambiguo que el
paciente y los otros están íntimamente mezclados, confundidos
- Winnicott habla de espacios transicionales, zonas intermediarias donde lo
externo y lo interno (del individuo) no se delimitan sino que se confunden
 - Esta ambigüedad funciona como una condición de tolerancia para
aproximarse y contactar con sus propias pautas
• El modo de abordaje entonces sugiere recibir todo ese material ambiguo e ir
pensándolo de manera simultanea como un material que alude a un grupo y
alude también al mismo paciente como individuo
- Se trata de no trabajar este material de modo directo como intrapsíquico, ya
que eso podría violentar ese espacio intermedio en el cual el paciente está
depositando su vida psíquica
• La tarea va enfrentando en esta etapa otras disociaciones básicas; por ejemplo,
que el paciente acepte hablar de lo manifiesto pero no conecte bien cuando se
alude a lo latente. Así, el paciente tampoco podrá tolerar hacer asociaciones y
el terapeuta no deberá forzar integraciones
• Sin embargo, es posible que el terapeuta tome un rol activo y guie al paciente
en el trabajo asociativo e integrador
- El paciente tomará un rol pasivo y observará al terapeuta ligar los
elementos disociados, lo observará asociar y relacionar temas. Luego, el
paciente crecerá y podrá tomar, con iniciativa, el rol activo
• Por otro lado, es importante tener en cuenta que en el paciente funciona una
organización de carácter que tiende a establecer la homeostasis sobre la base
de una tendencia a anular y recrear permanentemente distancias, límites y
espacios (de tiempo y geográficos)
- El paciente busca regular una distancia óptima a través de la ambigüedad: a
partir de oscilaciones entre el compromiso, la desconexión y la reconexión
- Se trata de regulaciones automáticas, inconscientes, de las distancias, de los
tiempos, del contacto en el vínculo. Es importante tolerarlas y tener en
cuenta el conjunto de movimientos para mostrársela al paciente
 2.3 Tercera fase: Investigar los conflictos
profundos del paciente
• Se puede entrar en esta fase cuando se ha logrado delimitar un espacio
interno como reconocimiento de una realidad psíquica individual y cuando se
han construido condiciones para aceptar y reconocer ese psiquismo que es
percibido como amenazante
• Es en este punto en el cual toma intensidad la posibilidad de investigar y
trabajar en profundidad los conflictos profundos del paciente. Se profundiza
sobre las funciones de los objetos fobígenos y de los objetos protectores
• Esta elaboración permite entrar a discriminar fantasmas de castración y las
experiencias actuales que evocan a esos fantasmas y que parecen realizarlos
- Uno de los conflictos más abarcativos se puede plantear en términos de
“regresión vs progresión”, ya que (1) es aquí donde están localizados los
conflictos de identificaciones involucradas en el proceso edípico (¿ligarse
a la madre o ligarse al padre?), y (2) contiene los conflictos de la vida
cotidiana del paciente
- El paciente fóbico tenderá a delegar algunos términos del conflicto, la
tendencia más fácil es tratar de delegar en el tratamiento, y en el
terapeuta, el aspecto de la progresión para, así, poder (el paciente) asumir
el otro término del conflicto: quedarse en la posición pasiva del que no
entiende, del que no sabe
• En ese sentido, una ubicación amplia con respecto a los términos de este
conflicto plantearía, por una parte, tener que incluir en la interpretación
permanentemente aspectos inconscientes del paciente que hacen a dinámicas
de crecimiento con los que el paciente no quiere verse comprometido, pero
con los que está comprometido
- El paciente tiende a no ser consciente de sus aspectos de crecimiento
(dinámicas prospectivas) y, por esto, es importante hacernos cargo de ese
nivel inconsciente de las dinámicas prospectivas, dado que podemos
comprender mejor el nivel inconsciente de las dinámicas regresivas
• Por último, es vital recordar la importancia de repartir, con el paciente, la tarea
de interpretar. Antes de interpretar nosotros tal vez sea bueno intentar que el
paciente se interprete
 2.4 Cuarta fase: Emerger de la angustia
• En esta fase se puede esperar que emerja la angustia, en el paciente fóbico,
con una intensidad y una calidad nuevas; esto porque:
- La angustia emerge a partir de un proceso en el que el paciente ha ido
debilitando sus defensas
- El paciente ha ido aprendiendo algo fundamental: que sus defensas fóbicas
estaban instaladas para defenderlo de amenazas de castración, pero en la
práctica y todos los días de su vida, sus defensas fóbicas eran la ejecución
de sus verdaderas castraciones
• Cuando el paciente puede interiorizar con suficiente insight esta perspectiva,
puede asumir que sus defensas son sus enemigas, que las defensas que
parecían protegerlo en realidad son las maneras de funcionar que lo condenan

• En esta situación el paciente ya está en condiciones de empezar a adquirir

pautas distintas de funcionamiento, que requerirán desprendimientos activos
de sus situaciones regresivas y que, a su vez, lo harán experimentar sus temidas
escenas de castración
 Quinta fase: Terminación

• El trabajo de terminación puede también requerir de un rol activo por parte

del terapeuta. Este puede dar lugar a nuevos saldos madurativos, nuevas
síntesis y reconstrucciones que permitirán al paciente continuar el proceso a
través de un autoanálisis [interminable]
¡Gracias!