FORMATO CONOCIMIENTO CLIENTE - PROYECTOS/SOLICITUD DE CRÉDITO

Codigo: PA.08-F01 Versión: 02

Fecha Persona Persona

Diligenciamiento Aliado Envasado Granel Vinculación Actualización Crédito Contado
Jurídica Natural
Municipios donde Uso
División Ciudad Uso Industrial
se comercializa Doméstico
1. Información General (persona jurídica - natural)

Nombre o Razón Social No. Identificación (NIT / C.C.)

Dirección Teléfono Ciudad Sitio Web y/o correo electrónico

Inmueble Propio Arrendado Tiempo de permanencia Años Meses

Actividad Económica Principal Valor activos $ Valor pasivos $ Valor ingresos mensuales $
FECHA CORTE

TIPO DE EMPRESA MIXTA PRIVADA PUBLICA

1.1. Información Representante Legal
Nombre Representante Legal (persona jurídica) Tipo de Identificación
CC TI CE PP Otro ¿Cual?

Es Persona Expuesta Públicamente? (Ver definición

No. Identificación SI NO Teléfono
en numeral 3.4)
3. Información Complementaria (persona jurídica - natural)
3.1. Referencias Bancarias (No aplica clientes contado)
Nombre Entidad Financiera No. de Cuenta Cuenta Corriente Cuenta de Ahorros

3.2. Referencias comerciales (No aplica clientes contado)

Empresa Plazo Cupo Teléfono

3.3. Operaciones Internacionales

Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? Si No

Tipo de Operaciones: Exportaciones Importaciones Giros / Transferencias Prestamos M/E Otro ¿Cual?

3.4. Socios y Accionistas con participación superior al 5% (persona jurídica)

MANEJA RECURSOS
NOMBRE NIT/CEDULA PARTICIPACIÓN PEP SI / NO
PÚBLICOS (SI / NO)

*Persona Expuesta Públicamente (PEP): i) las personas expuestas políticamente-conforme al (Decreto 1674 de 2016)-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y publicas iii) las personas que gozan de
reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta, los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, alcaldes, concejales, gobernadores, políticos
sin importar su jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía
mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.

3.4. Conocimiento ampliado Personas Expuestas Públicamente

TIPO FECHA DE DESVINCULACIÓN
NOMBRE ENTIDAD CARGO ACTIVO (SI / NO) FECHA INGRESO
VÍNCULO * (Si aplica)

3.4. Conflicto de intereses

Nombre Cargo Parentesco

¿Tiene usted, algún familiar directos,indirecto o algún conocido que trabaje
SI NO
para IGLP o Unigas Colombia?

Si tiene algún vinculo con IGLP o Unigas Colombia, que no se relacione

anteriormente, por favor indíquelo.

Conflicto de interés: Para efectos de este formato: A. Familiares directos: (i) Padres Hijos (ii) Abuelos, Nietos, Hermanos (iii) Tíos y sobrinos (iv) Primos . B.Familiares indirectos: (i) Conyugues, yerno/nuera, Suegros (ii) Cuñados
.C.Vínculo personal: Todos aquellos conocidos y/o amigos
 4. Anexos a Entregar con este Formato
ALIADO PERSONA JURÍDICA PERSONA NATURAL
1. Rut Vigente X X X
2. Fotocopia cédula representante legal *ambas caras X X X
3. Certificado Cámara de Comercio. No mayor a 60 días X
4. Estados Financieros últimos dos años X
5. Declaración de renta del último año gravable SI APLICA X SI APLICA
6. Referencia bancaria, vigencia no superior a 30 días X X X
7. Referencias comerciales (2), vig. no superior a 60 días X X X

8. Original pagaré en blanco, carta de instrucciones, firmado y autenticado. X X X

9. Licencia ambiental, según Decreto 2041 del 15 de octubre de 2014. Si

SI APLICA SI APLICA
aplica

NOTA: Los documentos relacionados del numeral 4 al 9 deben ser solicitados al cliente cuando se vaya a realizar la solicitud de crédito. (No aplica cliente contado)
5. Declaración de Origen y Destino de Bienes y Fondos (Persona Jurídica y Natural)
1. Los recursos asociados a la actividad económica provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio),

2. La actividad y recursos que se poseen no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Ordenamiento Legal Colombiano.
3. La información que he suministrado en este formato es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Entiendo y acepto que las materias primas, productos, cilindros, utilidades, Glp, no podrán ser destinado ni comercializados a ninguna actividad de lavado de activos o financiación del terrorismo

6. Autorización consulta centrales de riesgo y tratamiento datos personales (persona jurídica - natural)

Dando cumplimiento a lo previsto en la Ley 1581 del año 2012 y el Decreto 1377 del año 2013, autorizo expresamente a cualquier compañía perteneciente al Grupo Empresarial EMPRESAS GASCO (INVERSIONES GLP SAS ESP
Y UNIGAS COLOMBIA SAS ESP), para solicitar o consultar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar base de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formato.
Revisar, consultar o validar mis datos y/o los de las personas que he relacionado en el diligenciamiento de este formato, como lo es la composición social o accionaria, en listas restrictivas nacionales y transnacionales, fuentes de
información publica o privada nacionales y transnacionales y cualquier otra confrontación o consulta necesaria para el conocimiento de contrapartes y debida diligencia, a través de aplicativos especializados usados por su
organización. Así mismo autorizo expresamente que mis datos personales sean mantenidos tratados, archivados, transferidos o transmitidos por cualquiera de las compañías perteneciente a EMPRESAS GASCO (INVERSIONES
GLP SAS ESP Y UNIGAS COLOMBIA SAS EPS) en Colombia con fines comerciales, igualmente autorizo para que sea contactado por cualquier medio de comunicación para el ofrecimiento de productos o servicios, campañas
comerciales o actualización de datos, manifiesto a su vez que conozco los derechos que la Ley 1581 del año 2012 y el Decreto 1377 del año 2013 me conceden en relación con la información de la cual soy titular.

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO Y ACEPTADO LO CONTEMPLADO EN LOS NUMERALES Y TEXTO DE ESTE FORMATO , DECLARO QUE LA
INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA, ÍNTEGRA Y VERÍDICA EN TODAS SUS PARTES Y HA SIDO SUMINISTRADA DE MANERA
AUTONOMA, LIBRE Y VOLUNTARIA, POR LO CUAL FIRMO EL PRESENTE FORMATO.

Huella Índice derecho

FIRMA CLIENTE / REPRESENTANTE LEGAL

C.C. No.
Fecha
(Espacios para ser diligenciado por INVERSIONES GLP SAS ESP)
2.7. Solicitud (COMERCIAL)

Valor mensual Valor cupo Condición de Venta

Consumo Kg
del proyecto (Aplica Solicitud crédito) (Aplica Solicitud crédito)

FIRMA SOLICITANTE (COMERCIAL) VoBo DIRECTOR COMERCIAL

Fecha Fecha

VoBo DIRECTOR ADMINISTRATIVO DIV VoBo GERENTE DIVISION

Fecha Fecha