(-F; rm ulano 1040

[ ~ EsSatud] l so~ICITUD DE PRESTACIONES EC~NóMICAS j J (versión 01)

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l. INfOIIMAOóN Oll ASEGUttAOO 1TTUI.AII
DAIOI OH A5lGURADO IIIULAR O DNI O CARNEl DE f)ORA NJE RIA O PASAPORTE
.tJOIWDO H.."LltllloO
U'f lLD.)....._1(.1 "° ,.._,,
DATOS on EMPLEADOR o RUC o CIE (COO INSCRIP EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR THI
CORR[O HE CTRONICD ·-"'
m.trONO CONlAClO

11. INFORMACIÓN Oll BENEFICIARIO sólo lactancia madro derechohablente o oepello (famlUar directo)
DATOI DE I 8fNTFICIARIO O ONI O CARNET DE [)ORANJ ER(A .,.....,,IIU
M:GO..OOAH.U l[I()

COR R[ O ELECT RÓNICO

-·- fELtfONO COWTAClO
-·
PARfN TESCO (lam1har dlrttto) CÓNYUGE O O CONCUBI NQl AI O HERMANOIAI O PADRES O OTRO O TERCE RO
SOLO s, El IIOl[FJCIAAIO B TERCf.110
IIIIOMMF Df IAMf\ lA.I QUI' AIJfOlt!V,
INMCJIO tJrDOCUWN TOOf"IOlNTltW;I
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111. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS: O PAGO DIRECTO 0 REEMIIOUO
SOLICrTUD DE PAESTAOO..: o LACTANCIA o SE PEUO o INCAPACIDAD TEMPORAL O MATERN IDAD · 1RA ( ) 20A ( J TOTAL( J
A.SlGURAOO TITULAR CON viNCUlO LAIIOAAL A lA H CHA DE COfrmNGENOA
SI NO 1 FECHA CONTINGfNC.IA I F[OtA OC CBC
PERIODO SUBSIDIADO: INICIO FIN 1 N" DIAi I MONTO S/
LLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE SECTOR PRIVADO
0 O PÚBLICO
IV. INFORMAOÓN COMPLEMENTARIA
20 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MtDICOS PARTICULARES Y/O CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL
PERIODO DE PERIODO DE PERIODO DE
Nº C.M .P DESCANSO NºDIAS Nº C.M .P DESCANSO Nº DIAS Nº C.M.P DESCANSO N" DtAS
DEL AL DEL AL DEL AL

SEPELIO
A los datos del comprobante a reembolsar son: FACTURA BOLETA DE VENTA
o O RECI BO POR HONORARIOS o
Empresa. ~mJsor3
Comprobante Pago
RUC Razón Social Serle Nº F. Emisión Importes/

B. En el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del fallec,do .
C. Los gastos del asegurado titular fallecido :
• NO han si do cubiertos por enti dades publicas o privada s
• NO corres ponde a un c1segurado obl1gatono del Seguro Com plementc1n o de Tra baJo de Riesgo (SCTR) fallecido por acc.1dente de t rabaJo o en fe rmedad
profesional
D. El asegura do titular falleoó por:
Muerte Natural 1 ) Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional ( )
Muerte Súbita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tránsito y Da ~o causado por tercero) 1 )

• El (los) firmantf'(s) declara (n) ba¡o Juramento que la mformac ión consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera , no M aduhf'~d.1,
WJeta al pnnc1p10 de veracidad v fü.cal,zac ló n p<>Stenor esta~ ec.,da en el numeral 1.7 Y 1 16 del Articulo 49 df't Titulo Pre hmmar del TU O de la Ley de Procf'Oimiento
Adm1nistnt?VO General 27444
• As1mrsm o, tiene conoc1m1ento que. de comprobarse falsed ad en la decl.lrac1ón, información o documentación presentada . se encuentra obligado(a) a resarc,r los dai\os
oc.as1onii1dos, a~, como 1sumir la respons.abtl idad penal a que hubiere lugar.

Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juram ento que he recibido de mi empleador el importe de S/ ..... ... ... ......... .

..................... ) como pago de prestaciones económteas.

por las cu al! •_la Enndad Empleadora sollt1ta el reembol so.
¿(STÁ AFILIADO Al SCTR I SI o NO o l INCAPACIDADD fAUECIMIENrD CAUSADO POR UN TlRCERD:
SI O NO 0
DIRECCIÓN DEL TITULAR . BENEFI CIA RIO O EMPLEADOR:
USO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
,,. CASO O( WITIAW.DAOr INC,l,JililOtW) ro••n ~.Al) USO~ UJ\ADO O BE~FICIARIO USO DE ESSAWD

/ / t.,i:_!;
· · f1~,;,-J ; ~lo dt- ftepre~~nta~i; L,gi·1-- ( ---Firma
------del----- -:, ---~-~------
Asegur~efic1ano r ,rmiil y Stilo de (óalud
de l nt1dad l mplt"adora
Nºde NIT o f.XP.:
Í ro,o DO< -;,I tJ CE O ~ ORT[ 61 T1oo 00< DNI O CC O PMAPORH º1
Numero Se aidJun~L = : J tohos
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M ed,antf' la prese-nre s• iiiutori 1a la presentación de l,1 s0Uc1tud v segwm,ento ,11 tr1m,t e m is mo a

con ONI W en reprt.'w,itt1c1ó n de m i per~on a

ESSAlUD
 INSTRUCOONES PARA llENAR El FORMUlARIO 1040

lCu6ndo utllzo este formulario?

El fom,ulario 1040 e. para uso d~ asegurado o bfflef1clario cuando solicite el paco directo de las pr~ll!1 económius por lactanaa, se~llo,
maternidad o inup..:idad temponl para el tr.tbajo, asl como para tas entid~ empleadoru cua ndo sollciten el reembolso de los subs,dios
otorgados a su trabajador par maternidad o Incapacidad temporal para el trabajo

lCómo llano et formulario?

l. INFORMAOON DE ASEGURADO TITVLAR
En Datos de ASEGURADO TrTUlAR: Marc¡¡r con un asp.1 el tipo de documento de ldent.ldad
( ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Puaporte; y comignar el número del documento.
Consignar el apellido paterno, apellido materno y nombres.

En Datos del EMPLEADOR: Marcar con un aspa el tipo de documento de Identidad

• ( ) RUC ( )CIE (Código de Inscripción de Empleador del hogar) y consignar el número correspondiente.
- Registrar el correo electrónico y teléfono de contacto. (º Obll1atorlo).

11. INFORMAOON DEL BENEFICIARIO Sólo en el caso de prestación económica por lactancia (madre derechohablente o madre
gestante de hijo extramatrlmonill) o sepelio (familiar directo o tercero).
En Datos del BENEFttlARIO: Marcar con un aspa el tipo de documento de Identidad
- ( ) DNI ( )Carnet de Extranjeria; y consignar el número del documento.
- Consignar el apellido paterno, apellido materno y nombres
- Registrar el correo electrónico y teléfono de contacto. (• Obligatorio).

En caso de PARENTESCO (familiar dirKto), marcar con un aspa según corresponda

- ( ) Cónyuge ( )Concubina(o) ( )Hermano (a) ( )Padres ( ) Otro (precisar el parentesco! ( )Tercero.
- E_n caso de marcar tercero consignar nombres y apellidos del familiar que autorita, N" de documento de identidad y firma .

111. SOLICITVD DE PRESTAOONES ECONÓMICAS:

Marcar con un aspa si es Pago Directo o Reembolso
Marcarcon un aspa si es: ( 1Lactancia ( ) Sepelio ( )Incapacidad Temporal ( )Maternidad
• De marcar maternidfd señalar si corresponde a ( 1Primera armada ( )Segunda armada, o ( )Total.
Marcar ton un aspa si el asegurado t itular tiene vínculo laboral a la fech¡ de la contingencia .
Indicar FECHA DE CONTINGENCIA: dla/mes/a~o
Lactancia: (Fecha de nac,mlento del menor) Maternidad: (Fecha de Inicio del descanso de mat ernidad)
Sepelio: (Fecha de falleci miento del asegurado) Incapacidad Temporal: (Fecha de inicio de la mcapacidad )
En caso de no contar con vínculo laboral indicar la FECHA DE CESE: dia/mes/ año.
Indicar PERIODO SUBSIDIADO: INICIO: día/mes/año FIN : dfa/mes/año -Indicar DIAS a Subsidiar
Indicar MONTO: Importe sin céntimos con redondeo al sol si es Igual o mayor a O.SO.
En caso de TRABAJADOR DOCENTE, marcar con un aspa si es Privado o Público.

IV, INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

En 20 PRIMEROS DIAs (•): Solo para Incapacidad Temporal para el Trabajo, Indicar los datos solicitados: Número de Colegio M ~ico, periodo de
descanso DEL dia/mes/año AL: dia/mes/año; y N" de dias.
ºsi supera los recuadros adjuntar un anexo

En SEPELIO: marcar con un aspa el tipo de Comprobante de Pago que sustenta el reembolso:
( ) Factura ( ) Boleta de Venta ( 1Recibo por Honorarios.
Registrar los datos del comprobante: N" RUC, l\azón Social, Serle (Nro), N" (número de comprobante), Fecha de emisión: dla/mes/año, Imparte
Marcar con un aspa, las causas de fallecimiento: muerte natural, muerte accidental o muerte súbita .

En el recuadro de DEQARAOON BAJO JURAMENTO: consigne el importe en números y letras del Importe del subsidio pagado al traba¡ador por
la entidad empleadora. Aplicable para modalidad de Reembolso.

Seguro Complementario de Riesgo(SCTR) : marcar con un aspa el recuadro que corre-;ponda .

lncapacldad o fallecimiento causado por terceros: marcar con un aspa el recuadro que corresponda.

En el recuadro de OIRECCION DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR : Se debe Indicar la dirección del asegurado(a) si es pago directo, si
corresponde al reembolso se registra la d irección del empleador, para el caso de la prestación de sepelio indicar la d irección del beneflcl arjo.

RECUADRO USO DE ENTIDAD EMPLEADORA (Solo para Incapacidad Temporal Y Maternidad): Colocar firma del representante legill o runc,onano
autontado y sello de la entid ad empleadora y marcar con un aspa el tipo de documento de ident.ctad y consignar su número.

RECUADRO USO DE ASEGURADO O BENEFICIARIO: Colocar firrn~ del asegurado o beneficiano y marar con un aspa el tipo de documento de
,denudad y consignar su núm ero .

En caso el tramite lo realice una ferura persona (reemplaza Carta Poder) escribir los nombres Y apelhdos, así como el número de documento de
Identidad de la persona a quien autoriza la presentaoón y seguimiento de la sollcitud.

Escribir con letra legible s.ln borranes ni enmendaduras.