REGISTRO DE CASOS SOSPECHOSOS O CONF

SERPROASEO SAS, dando cumplimiento a la resolución 666 de 2020, la cual da orientaciones sobre medidas pr
para reducir la exposición y contagio por infección del COVID-19, realiza las siguientes preguntas con el fin de te
saber cómo atender este caso y prevención al resto de personal.

NOMBRE COMPLETO:

N° CEDULA N° CELULAR

EPS ARL:

NOMBRE COMPLETO FAMILIAR O CONTACTO

PARENTESCO N° CELULAR

INSTRUCCIÓN: CONTESTE HONESTAMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

A. MARQUE CON X SI PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

ENFERMEDAD PULMONAR CÁNCER

ENFERMEDAD CARDIACA TRANSPLANTE DE ÓRGANOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL LUPUS
ENFERMEDAD RENAL OTRA
DIABETES ¿CUÁL?__________________

B. ¿SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO?

SÍ NO NA

¿CON CUÁLES ÁREAS DE LA EMPRESA O UNIDADES RESIDENCIALES HA TENIDO CONTA

C. TRABAJO, PERSONAS)?
D. ¿QUÉ SINTOMAS PRESENTA EN ESTE MOMENTO?

FIEBRE SOBRE 37.3°C PRESIÓN EN EL PECHO

TOS OTRO?
DOLOR MUSCULAR ¿CUÁL?________________________
DIFICULTAD RESPIRATORIA
DOLOR DE GARGANTA

ENLISTE LAS PERSONAS CON LAS QUE HA TENIDO CONTACTO ESTRECHO Y LOS LUGA
E. EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS EN LA SIGUIENTE PÁGINA
PECHOSOS O CONFIRMADOS

taciones sobre medidas preventivas y de mitigación

s preguntas con el fin de tener información clara y
o de personal.

EDAD:

CELULAR

GUIENTES PREGUNTAS

RMEDADES:

NTE DE ÓRGANOS

_______________

ALES HA TENIDO CONTACTO (CENTRO DE

N EL PECHO

_____________________

ESTRECHO Y LOS LUGARES QUE HA VISITADO

EN LOS ULTIMOS 14 DIAS, VISITO UN LUGAR DIFERENTE A SU CENTRO DE
TRABAJO? MENCIONE

NOMBRE DEL LUGAR FECHA HORARIO

ESTUVO EN CONTACTO CON PERSONAS DIFERENTES A
AQUELLAS CON QUIENES CONVIVE HABITUALMENTE

NOMBRES TELEFONO FECHA