LOGO INSPECCIÓN DE EXTINTORES

Lugar: Proyecto:

DATOS BÁSICOS EXTINTORES INSPECCIONADOS

FECHA INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

N° IDENTIFICACIÓN EXTINTOR:

UBICACIÓN DEL EXTINTOR:

CLASE: A - B - C - AB - BC - ABC

AGENTE: PQS - CO2 - SOLKAFLAM

CAPACIDAD:

ÚLTIMA RECARGA: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

N° COMPONENTES* B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A

Pintura y estado del cilindro (golpes y

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corrosión)
2 Señalización
3 Acceso
4 Visibilidad
5 Presión
6 Manómetro (estado general)
7 Pasador
8 Sello del pasador
9 Manguera
10 Boquilla
11 Soporte o punto de anclaje
12 Manija
13 Collarin Indicador
Protección contra la lluvia (capuchón /
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bajo techo)

OBSERVACIONES

INSPECTOR:

FIRMA DE INSPECTOR:

CUMPLIMIENTO: NO NO NO NO NO NO
Yo como autoridad HSE del área he verificado SI
(Debe ser retirado del
SI
(Debe ser retirado del
SI
(Debe ser retirado del
SI
(Debe ser retirado del
SI
(Debe ser retirado del
SI
(Debe ser retirado del
que el elemento inspeccionado cumple para área y notificado a mi jefe área y notificado a mi jefe área y notificado a mi jefe área y notificado a mi jefe área y notificado a mi jefe área y notificado a mi jefe
inmediato) inmediato) inmediato) inmediato) inmediato) inmediato)
permanecer en sitio
Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso N/A: No Aplica * En caso de que algún componente no exista debido a que no es parte constituyente del tipo de extintor, marcar N.A. (No Aplica)