Código :

REGISTRO Revisión : 01
COVID 19 Fecha: Junio2020

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Con sintoma
OBRA X Sin sintoma
COMUNA
Ha tenido SINTOMAS
contacto con

Tos
Dificultad Dolor de Perdida de Dolor Nauseas / Solo si presenta sintomas,
Fecha: T° persona
enferma por
Respiratoria Garganta olfato o
gusto
Muscular Vomito
indique medio de
Transporte

Bus

Taxi
A
ro

o
SI NO x x x x x x

Bici/
Met

pie
Aut

Mot
N° NOMBRE RUT COVID19 AUSENTE/PRESENTE
(Marque "X"
1 SI
según NO
corresponda)
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7 SI NO
8 SI NO
9 SI NO
10 SI NO
11 SI NO
12 SI NO
13 SI NO
14 SI NO
15 SI NO
16 SI NO
17 SI NO
18 SI NO
19 SI NO
 Código :
REGISTRO Revisión : 01
COVID 19 Fecha: Junio2020

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Con sintoma
OBRA X Sin sintoma

Ha tenido SINTOMAS
contacto con

Tos
Dificultad Dolor de Perdida de Dolor Nauseas / Solo si presenta sintomas,
Fecha: T° persona
enferma por
Respiratoria Garganta olfato o
gusto
Muscular Vomito
indique medio de
Transporte

Bus

Taxi
A
ro

o
SI NO x x x x x x

Bici/
Met

pie
Aut

Mot
N° NOMBRE RUT COVID19 FIRMA
(Marque "X"
1 PATRICIO MACHUCA 10.071.690-9 SI
según NO
corresponda)
2 ALEX HENRIQUEZ 12.338.218-8 SI NO
3 JUAN CARLOS CHAVEZ 14.735.974-8 SI NO
4 HECTOR SANDOVAL 16.220.152-2 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7 SI NO
8 SI NO
9 SI NO
10 SI NO
11 SI NO
12 SI NO
13 SI NO
14 SI NO
15 SI NO
16 SI NO
17 SI NO
18 SI NO
19 SI NO
 Código :
REGISTRO Revisión : 01
COVID 19 Fecha: Junio2020

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Con sintoma
OBRA X Sin sintoma
COMUNA
Ha tenido SINTOMAS
contacto con

Tos
Dificultad Dolor de Perdida de Dolor Nauseas / Solo si presenta sintomas,
Fecha: T° persona
enferma por
Respiratoria Garganta olfato o
gusto
Muscular Vomito
indique medio de
Transporte

Bus

Taxi
A
ro

o
SI NO x x x x x x

Bici/
Met

pie
Aut

Mot
N° NOMBRE RUT COVID19 AUSENTE/PRESENTE
(Marque "X"
1 CESAR CHAPARRO 25.692.622-9 SI
según NO
corresponda)
2 JORGE LEYVA 22.518.589-1 SI NO
3 ANGEL PORTILLO 26.190.434-9 SI NO
4 FLAVIA TERRAZAS 15.620.609-1 SI NO
5 RODRIGO QUILODRAN 16.992.165-2 SI NO
6 SI NO
7 SI NO
8 SI NO
9 SI NO
10 SI NO
11 SI NO
12 SI NO
13 SI NO
14 SI NO
15 SI NO
16 SI NO
17 SI NO
18 SI NO
19 SI NO