FICHA DE ENCUESTA CLINICA EPIDEMIOLOGICA COVID-19

FECHA: ___/ ____/ _____

I. DATOS GENERALES:
1. Apellidos y Nombres:
________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento ______________ EDAD_____
3. Sexo Masculino Femenino DNI: ________________TELEFONO:
___________
4. Ciudad y País de residencia: _____________________
5. Fecha de llenado de la encuesta: _______________
6. Sede de labores: _________________________

II. INFORMACIÓN DE VIAJE Y EXPOSICION EN LOS 14 DÍAS ANTERIORES A LA FECHA DE

LA VISITA/ INICIO DE SINTOMAS

1. Ocupación________________________________
2. ¿Ha viajado en los últimos 14 días? ________________________________________
3. Si la respuesta es sí, especificar los lugares a los cuales se viajó:
País Ciudad
a) _______________________ a) _______________________
b) _______________________ b) _______________________
c) ______________________ c) _______________________
4. ¿Ha visitado algún establecimiento de salud en los 14 días previos?

SI NO Desconocido

Si la respuesta es sí, nombre la

EESS___________________________________________

5. ¿Ha tenido contacto con algún caso probable o confirmado de COVID-19 en los últimos 14
días?

SI NO Desconocido

Si la respuesta es sí, liste los datos de los casos

__________________________________

6. ¿Ha visitado algún mercado donde se expendan animales vivos en los últimos 14 días?

SI NO Desconocido

Si la respuesta es sí, liste país/departamento/localidad de exposición:

_____________________________________________________________________
___

Código: ROC-F-RRHH-20.01 EL ROCÍO S.A. Vigencia: 06/04/2020

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III. CUADRO CLINICO

Yo; ________________________________________________ identificado con DNI

__________, declaro que he respondido con veracidad a la presente encuesta.

Código: ROC-F-RRHH-20.01 EL ROCÍO S.A. Vigencia: 06/04/2020

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