FICHA DE SINTOMATOLOGIA Y EXPOSICION A COVID-19 PARTE 2: EXPOSICIÓN

2. Confirme si ha viajado en los últimos 14 días: SI ( ) NO ( )

EMPRESA: EMPRESA DE SEGURIDAD, VIGILANCIA Y CONTROL S.A.C. RUC: 20100162076
Si la pregunta anterior es “SI” indique: Fecha de partida: ___/___/____ Fecha de regreso: ___/___/____
SEDE A LA QUE INGRESA:
Países/ciudades/Provincias que visitó durante su viaje (incluir las escalas en caso lo hubiese) ____________________
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
3. Indicar si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con sintomatología respiratoria (tos,
PUESTO DE TRABAJO: dificultad para respirar, estornudos, fiebre, etc.).
Marque según corresponda:
DNI: FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD:
Entorno familiar Entorno laboral
DIRECCIÓN: CELULAR:
Entorno de salud Durante viaje
PARTE 1: SINTOMATOLOGÍA
AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: Otros, especifique: _________________ No tuve contacto con sintomático respiratorio
1. Marcar con una X si en los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
4. Indique si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con diagnóstico confirmado o sospechoso
de coronavirus. Marque según corresponda:
Sintomatología
Presenta
Entorno familiar Entorno laboral
Sensación de alza térmica Si No
Entorno de salud Durante viaje (si en caso viajo)
Fiebre >38°C Si No
Otros, especifique: __________________ No tuve contacto
Disnea (Dificultad respiratoria, o sensación de falta de aire) Si No

Dolor de garganta Si No
5. ¿Acudió algún establecimiento de salud o algún establecimiento de exposición masiva en los últimos 14 días? Si la
Cefalea respuesta es sí, mencione el establecimiento, fecha de la visita.
Si No

Malestar General Si No No SI Fecha de Visita al establecimiento: __________________

Congestión nasal o rinorrea Si No Indique el establecimiento: _______________________________________________________________

Tos, estornudos Si No Motivo: ______________________________________________________________________________

Escalofríos Si No 6. Presenta alguno de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

Edad mayor a 65 años, Hipertensión Arterial no controlada, Diabetes Mellitus, Obesidad (IMC de 40 a más), Asma moderada o
Expectoración de flema amarilla o verdosa Si No grave, Enfermedades Cardiovasculares graves, Enfermedad Pulmonar Crónica, Insuficiencia Renal Crónica en Tratamiento con
Hemodiálisis, Cáncer, Enfermedad o Tratamiento Inmunosupresor (VIH, otros estados de inmunosupresión).
Dolor muscular, abdominal, articular o de pecho Si No
SI NO presento condiciones de comorbilidad.
Pérdida del olfato Si No
Otros, especifique: ____________________________________________________
Pérdida del gusto Si No
Especificar si cumple con las siguientes condiciones: Gestación Madre lactante.
Nauseas/vómitos Si No

Diarrea Si No

Irritabilidad o confusión Si No TODOS LOS DATOS EXPRESADOS EN ESTA FICHA CONSTITUYEN DECLARACIÓN JURADA DE MI PARTE. HE SIDO
INFORMADO QUE DE OMITIR O FALSEAR INFORMACIÓN PUEDO PERJUDICAR LA SALUD DE MIS COMPAÑEROS, Y LA
Color Azul en los labios (Cianosis) Si No
MÍA PROPIA, LO CUAL DE CONSTITUIR UNA FALTA GRAVE A LA SALUD PÚBLICA, ASUMO SUS CONSECUENCIAS.

Especificar fecha de inicio de sintomatología: _______________

Especificar si presenta algún síntoma adicional: ___________________________________________________

Especificar SI TOMA ALGUNA MEDICACIÓN (detallar cual o cuales):__________________________________

De conocer los siguientes datos especificarlos: Peso: ________, Talla: ________. FECHA: / / -----------------------------------------------------
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR

Fuente: LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19