CLASE 9 – CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Dra.

Mónica Beltrán
Transcrita por: William Alejandro Camargo Ariza

Antes de hablar de los cambios fisioló gicos les quiero mostrar unas cositas del embarazo.

Cálculo de la Edad Gestacional: cuando se habla de edad gestacional hablamos de semanas y

no de meses por el hecho de que los meses no son de 28 dias, son la mayoría de 30/31 y eso
descuadra las semanas, por eso cada 3 meses es igual a 13 semanas. Cuando se habla de un
embarazo de 40 semanas estamos aproximando a que dura 280 días a partir de la ú ltima regla.
 FUR + 7 días – 3 meses o + 9 meses = 40 semanas.  Fecha Probable de Parto

Control prenatal: para evaluar el riesgo y ver qué condiciones debe recibir el embarazo, en
donde se debe atender
 Política nacional: para reducir la morbilidad y mortalidad materna y fetal
 Clasificació n del riesgo del embarazo para darle la mejor atenció n.
 Establecimiento de la edad gestacional, siempre muy importante.
 Fecha Probable de Parto.
 Sitio de atenció n de su parto y/o cesá rea, si se va a hacer en un 1er nivel o 3ro..
 Las condiciones médicas para su nacimiento deben estar claras tanto por la familia como
por el personal médico.

Mapa: no necesariamente las zonas de mayor territorio tienen mayor població n, ahí empieza el
problema del hacinamiento como el caso de la India, es la diferencia entre el 3er y 1er mundo.
Otro es el mapa de muerte materna: se relaciona con inequidad social y los programas de PyP
principalmente, el 3er mundo gana protagonismo.

I TRIMESTRE (1 sem-13 sem)

 Acido fó lico (Vitamina B11): prevenció n defectos tubo neural. Pero en nuestro medio las
mamas no tienen muy disponible las fuentes naturales de A. fó lico y lo ideal es que toda
pareja consuma á cido fó lico 3 meses antes de embarazarse y por lo menos 3 meses después
del embarazo.
o Bajo riesgo: 1mg/dia VO, 12 sem preconcepció n a 12 sem de embarazo. Lo ideal son
400 mcg/dia, pero solo esta en el POS la de 1, y damos esa, no le hace ningú n mal a la
mujer.
o Alto riesgo: 5mg/día VO, 12 sem preconcepció n a 12 sem EG (alto riesgo hablamos
de: Diabetes pregestacional, historia familiar de defecto tubo neural, epilepsia,
anticonvulsivante). La dosis ideal es de 4 mg/dia, pero no tenemos disponible sino la
de 5mg, entonces damos un poquito má s.
o No exposició n a temperaturas altas (Saunas y/o bañ os turcos)  se ha relacionado
con defectos del tubo neural se relacionan con temperaturas altas, aumentan el
riesgo.
 Primer control prenatal idealmente en las primeras 8 semanas de embarazo
 Evaluació n historia y establecer riesgo (Enfermera y MD general)
 La Ecografía de I trimestre ideal: entre sem 11 –sem 14. Es Ideal para medirle la longitud
crá neo-caudal al feto que es la longitud entre cabeza y cola. Esta ecografia que idealmente
sea entre semana 9 y 14 es la má s precisa para establecer la EG. (si la FUR y esta EG
coinciden, ud toma FUR, si hay diferencia > 5 días entre la ecografía y la FUE, mejor tomo la
de la ecografía para guiarme). Esta primera ecografía es muy importante pues en esta
 etapa ya podemos hacer bú squeda de algunas anomalías, hacer tamizaje para Down, entre
otras.

Riesgo de Sx. De Down: la edad es un riesgo muy importante, no solo para Down sino para
otras patologías igualmente. A mayor edad mayor riesgo, pero toda edad tiene riesgo asi sea
mínimo. Lo importante de esto es conocer que existe ese riesgo (4% de los embarazos
normales salen con malformaciones) y considerar que los embarazos sean deseados
20 añ os 1/1514
45 añ os 1/29
Tamizaje para Síndrome de Down, se hace en semana 11-14 y hay diferentes métodos:
o Edad materna, tener la presente por lo del riesgo.
o DNA en sangre materna sem 10- Harmony test, que evalú a células trofoblasticas que
sales al torrente sanguíneo (el problema es el costo: 900 dolares).
o Ecografía: Tamizaje en la Sem 11-14
o Tamizaje bioquímico: sem 11-14/ PPAP + BHGC

I Trimestre
 Síntomas: dolor mamario, nauseas, vó mito, intolerancia a olores.
 Ejercicio y sexualidad: prohibidos en pacientes con alto riesgo de aborto. (En mamas
normales, se recomienda entre 20-30 minutos diarios, pero tener en cuenta el tipo de
deporte), si son atletas de alto rendimiento le toca al deportologo y al ginecó logo ver las
recomendaciones de acondicionamiento.

 Mitos:
o Miel de abejas es abortivo? NO
o Si tomas lá cteos el bebe tendrá grasa en el cuerpo (Vermis caseoso)? NO, es una
cubierta normal del bebe, no tiene que ver con dieta.
o Los Antojos?? Medicamente no tiene respaldo científico.
o Alimentos no pasteurizados? NO usarlos, tenemos prevalencia de listeria variable,
que se asocia a muerte fetal in-utero. (lá cteos no pasteurizados: quesito de hoja y
cuajada de la plaza, estos quesos frescos son no pasteurizados, toca decirles que
consuma de supermercado)
o Ingesta de café y cigarrillo produce aborto? NO consumir. Asociació n fuerte con el
aborto. Má ximo 1 café diario. (ojala descafeinado) y NO cigarrillo.
o Tipo de sangre? No es problema, obviamente Rh(-) tienen manejo diferente, epro
son casos especiales.
o Consumo de alcohol? DE NINGUNA FORMA. Asociado a teratogenicidad de largo
plazo, ni una cervecita, nada.
o Mascotas: gatos-perros? Heces de gato joven (<6 meses) son las mas infectantes, hay
que explicar que no manipule las heces, no decirle que lo mate o lo eche a la calle al
gato.
o Consumo de medicamentos?
 Acetaminofén y/o buscapina: permitido para dolor.
 Loratadina y/o cetirizina: permitido para gripa. NO recomendados
pseudoefedrina (Relaciona con vasoconstricció n en bebe y gastrosquisis)

II TRIMESTRE (Sem 14-28)

 Mejor tolerancia a los alimentos varía con el tiempo, ya empiezan a comer mejor.
 Los síntomas o molestias tienen que ver con cefalea, estreñ imiento, distensió n abdominal,
insomnio o hipersomnia, poliuria.
 Control prenatal deben realizarse en sem 16-20-24 y 28
o Solicitar Laboratotios: CH-VDRL-Curva de tolerancia a CHO de 75gr.
 Micronutrientes importantes: hierro, calcio, á cido fó lico
 Vacunación: DPT acelular, tétanos, h. Influenza
 Ganancia de peso: entre 7 a 12-15kg dependiendo del IMC, si es muy obesa debe subir
menos. La dieta es importante, hay que comer para dos pero no por dos, culturalmente las
mujeres aumentan la ingesta de alimentos pero la importante es saber que:
o Solo se deben aumentar 340 calorías extra II trimestre
o 450 calorías extra en III trimestre
 Pérdida de peso en el posparto
o Bebe pesa aproximado: 3,5 kg.
o Placenta + liquido amnió tico = 3,5 – 5,5 kg. + otros fluidos corporales: ud baja en
total 9kg en el parto, el resto le quedó ahí guardado.
 Anomalías congénitas: 3-5% en embarazos normales (4% en promedio en Colombia).
o Ecografía en sem 18-22. Permite identificar la mayoría de los problemas como las
displasias esqueléticas que se ven a sem 28-32.

Alteraciones mas frecuentes del embarazo normal: toca conocerlas para corregirlas y
prevenibles
 RCIU (restricció n de crecimiento intrauterino)
 RPM (ruptura prematura de membranas)
 PPT (parto prematuro)
 HIE (preeclampsia)
 Ó bito
 Muerte perinatal
 Prematurez
 Posmadurez

III TRIMESTRE (sem 29-40)

 É poca de crecimiento fetal, ganancia fetal e peso má s acelerada
 Ganancia de peso 30g/d
 Síntomas: contracciones falsas (irregulares, desordenadas y esporá dicas), cansancio, dolor
pélvico, aparició n de calostro.
 Crecimiento fetal es la articulació n de 4 cosas:
o Potencial genético o herencia
o Salud materna
o Salud fetal
o Funció n y calidad de placenta.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

Dentro de los cambios del embarazo encontramos los relacionados con cambios anató micos y
fisioló gicos, los bioquímicos, Cambios de la fertilizació n y los que tienen que ver con volver a
una conformació n normal después del embarazo

ÚTERO
 10 cc a 5 lts, es un cambio importante, va a aumentar de tamañ o de 500 a 1000 veces
 De 70gr pasa a pesar 1100 g
 El crecimiento es a partir de estiramiento e hipertrofia (E y P) y se presenta durante toda la
gestació n.
 El ú tero durante su crecimiento va a pasar de una forma periforme a una globosa y por
ultimo a una forma ovalada y se va a ir adaptando al
compartimento abdominal de la mujer ya que a partir de la 12
semana abandona la pelvis e incursiona en el abdomen.
 El cambio es visible a partir de la semana 12. Un utero temprano
no se ve, por encima de semana 12 se palpa a nivel del pubis, un
utero a semana 20 está en ombligo, a término en apéndice
xifoides. Aumenta hasta 700 veces su tamañ o y lo hace con
hipertrofia y estiramiento
 Los cambios uterinos con la posició n los vemos cuando está de
pie: pared abdominal sustenta el ú tero. En posició n Supina:
desplaza hacia atrá s y lo sostienen la columna y grandes vasos.
 El Flujo uterino – placentario esta alrededor de: 450-650 cc/min, hay una Vasodilatació n y
aumento de la vascularizació n
 Contracciones durante el trabajo de parto son >50mmHg y reduce flujo en un 60%
 Síndrome de hipotensión supina: cuando vean maternas y uds las acuestan de forma
supina les da disnea, fatiga, nauseas, toca ponerlo de medio lado izquierdo para librar la
vena cava inferior para que no le de la “moridera”, pó ngala en semifowler o rotarlas del
lado derecho como del lado izq. ud debe
enseñ arle como dormir a la materna, o de lado
derecho o izquierdo para descomprimir la vena
cava inferior ojala con una almohadita.

CUELLO UTERINO
 Presenta ablandamiento y cianosis
 Hay un incremento de glá ndulas a nivel del cuello uterino
 Se genera una eversió n del epitelio cilíndrico del endocervix, se
genera el ectropió n y la zona de transició n cambia, es decir la
citología del embarazo cambia, toca aclarar que es de citología de
una materna, no la deje de tomar si es necesario.
 El moco y flujo son muy característico, es muy frecuente, está la
sensació n de humedad frecuente.
 En el cuello está el tapó n mucoso, Cuando la paciente se prepara
para nacimiento el cuello expulsa el tapó n mucoso que es
amarillo sanguinolento y espeso y es un evento del preparto de
la materna alrededor del término.

OVARIOS-TROMPAS-VAGINA-PERINÉ
 Cese de ovulació n, influenciado por el cuerpo amarillo que va a sostener el embarazo hasta
la semana 9 que la placenta ya empieza a generar progesterona y a la semana 12 ya solo la
placenta comanda el embarazo.
 Se observa un epitelio tubá rico aplanado característico del embarazo.
 Signo de Chadwick que es un signo que se ha visto en mujeres que es sugestivo de
embarazo.
 Mayor espesor de la mucosa vaginal que tiene que prepararse durante todo el embarazo
 Existe flujo blanco, el pH en el embarazo es má s acido usado como mecanismo de defensa:
3,5 – 6 para protecció n, este pH es generado por los lactobacilos.

MAMAS
 Hay hipersensibilidad y hormigueo y muchas veces ese es el primer síntoma de que la
embarazo
 Mayor tamañ o, nodulares (hipertrofia de alvéolos) y sabemos que las mamas completan su
desarrollo con la lactancia. Antes de eso son mamas con Tanner
2-3. El tamañ o no se relaciona con la capacidad de lactancia,
hay mamas grandes que no producen mucha leche y viceversa.
 Venas subcutá neas mucho má s notorias, hay congestió n en el
tejido mamario, es una mama que se esta preparando para la
lactancia
 Pezones de mayor tamañ o, eréctiles y pigmentados y puede
aparecer calostro en cualquier momento del embarazo

PARED ABDOMINAL Y PIEL

 Estrías rojizas (50%) (aparecen en tercer trimestre la mayoría de veces), no se sabe como
se quitan ni que dan las estrías, es un misterio. Lo que se sabe que hay actores generticos y
solo se le puede decir a la paciente que la humectació n y la alimentació n ayuda pero no es
fijo que no le den
 Diastasis de rectos abdominales también la vamos a
ver
 Pigmentació n variable, cuando la mama se ha
expuesto a anticonceptivos es má s el cloasma, sin
embargo también hay melasma que es má s
característico del embarazo)
 Angiomas es má s probable, son tumores benignos
 Eritema palmar por vasodilatació n periférica

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
 Volumen sanguíneo aumenta 40-50%
 Volumen plasmá tico aumenta má s que el volumen
eritrocitario, se presenta una anemia dilucional por eso
suplementamos con hierro excepto si tiene Hcto>16
que es muy raro.
 La eritropoyetina aumenta 2-3X para trata de
compensar la anemia pero a pesar bajos niveles de
hemoglobina de lo normal
 mejoría enfermedades autoinmunes, las que son de la
clase HLA 1 van a empeorar y las de clase 2 mejoran.
(lupus no mejora, Artritis Reumatoide si)
 mayor predisposició n infecciones
 leucocitos; 5000-12.000 en promedio normal y en puerperio: 14.000-16.000
 Ud no usa VSG para el diagnó stico de una infecció n en materna, en todas va a estar
aumentada.
 Grá fica: Cambios volumen plasmá tico donde se ve que el volumen plasmá tico aumenta pero
el total de gló bulos rojos no alcanza a equilibrar ese aumento.
 Aumento de fibrinó geno. Aumento VSG
 El embarazo es un estado procoagulante y protombotico, vamos a tener un aumento factor
VII, VIII, IX, II.
 Aumenta actividad del factor XI y XII
 Normal proteína C y S, y antitrombina III.
 No hay modificaciones en PT y PTT
 Plaquetas: aumentan su consumo, su tamañ o y menos Vida Media. No modificaciones en su
nú mero. (normal: 150.000 -450.000)

SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Aumento de la frecuencia cardiaca 10-15 latidos.
 El corazó n va a tener un desplazamiento a izquierda y arriba
 Los cambios van a generar un desdoblamiento 1er ruido con una mayor intensidad
 Se presenta un soplo sistó lico
 Volumen/minuto es má s alto pero la presió n arterial va a disminuir, el embarazo es un
estado que no genera hipertensió n en su curso normal, no podemos decir que todas las
embarazadas van a estar hipertensas. Y ademá s la resistencia periférica aumenta por el
aumento del volumen sanguíneo, es un mecanismo de defensa del organismo.
 La PA es cambiante, en posició n supina a decú bito
lateral cambia 20% vol-min, en ese momento
también se descomprime la vena cava inferior y se
aumenta el retorno venoso y la perfusió n
 Foto: la puntica se desplaza a la izquierda y eso tiene
que ver con desdoblamiento del desdoblamiento del
segú n ruido
 La toma de la Tensión: Sentada en el brazo derecho
siempre!.
 Tabla: PAS disminuye menos que la PAD, las embarazadas van a tener presiones arteriales
bajas y está n asintomá ticas. Sin embargo los mareos típicos del 2do trimestre se generan
por ajuste hemodiná micos en la presió n arterial.

SISTEMA RESPIRATORIO
 El sistema respiratorio se adapta para compensar los cambios
 Hay un ascenso del diafragma 4 cm
 El á ngulo costo-diafragmá tico es má s ancho con
un diá metro transverso que aumenta unos 2 cm
 Hay un cambio de la circunferencia torá cica, se
aumenta unos 6 cm
 La excursió n diafragmá tica se hace má s amplia y
menos profunda. (respiran mas cortico y frecuente
 y tienen fatiga con menores esfuerzos). Se acentú a mas en el 3er trimestre y en embarazos
mú ltiples.
 Grafica: cambios respiratorios. La ventilació n-minuto cambia pero siempre manteniendo
una buena oxigenació n a los diferentes tejidos.
 Grafica capacidad vital: capacidad pulmonar se mantiene pero la capacidad residual va a
aumentar por la dificultad en la expansió n, esto lo compensa con volumen respiratorio
 Una respiració n promedio de la embarazada no pasa de 20 rpm

TRACTO GASTROINTESTINAL
 Se presenta un desplazamiento de estó mago e intestino.
 La apéndice se desplaza hacia arriba y afuera
 Las embarazadas van a tener retardo de vaciamiento gá strico y trá nsito intestinal, por la
progesterona que es la hormona reina del embarazo va a generar una relajació n de toda la
musculatura lisa y explica el estreñ imiento, enlentecimiento de del vaciamiento de la
vesícula
 Por lo anterior igualmente mas pirosis y reflujo gastroesofá gico
 Encías hiperémicas y blandas
 Podemos tener cuadros de hemorroides y trombosis hemorroidal: segundaria a
constipació n y mayor presió n venosa.
 Es importante conocer todas las anormalidades gastrointestinales previas al embarazo
pues estas se van a acentuar durante el embarazo y toca estar atentos.
 Nosotros usamos lanzoprasol y sucralfate con mejor opció n y buenos resultados para los
problemas de reflujo acido. Igualmente usar las vitaminas que no generen tanto impacto, en
el caso del hierro usamos hierro polimaltosado o hierros mejorados como el hierro manitol
 Hay mucha paciente con cirugía bariatrica que se embaraza y eso es complicado por los
cambios que se dan y las posibles complicaciones. El problema surge porque
metabó licamente estas pacientes no está n compensadas, nutricionalmente es má s
complicado de manejar
 Otro grupo complicado son los vegetarianos, porque
tienen déficit de hierro importante.
 Excursión del apéndice: En mamas a término está
casi en la vesícula, recuérdelo por los cuadros de
apendicitis que van a ser má s difícil de diagnó sticas.
El dolor abdominal en embarazo es diferente
 Hiperplasia gingival: mas frecuente, la enfermedad
periodontal lleva a la pérdida del diente, se asocia
con pre eclampsia, parto pre termino, RCIU,
osteoporosis. Toca tener una buena alimentació n
para evitar eso y en pacientes que presentan en 1er
trimestre hiperémesis y muchas nauseas van a tener
mas riesgo de enfermedad dental, por eso toca
decirles a las pacientes que se limpien los dientes así
sea con algodó n, pero que lo hagan
 Hígado se aumenta la fosfatasa alcalina y aumento de proteína plasmá tica
 Vesícula menos contracció n, y aumenta el volumen residual. Si se presenta enfermedad
biliar se prefiere corregirla antes de semana 20, después es mas difícil.

SISTEMA URINARIO
 Los cambios en este sistemas son importantes pues si aumentamos la volemia, la FC, el
vol/latido, el gasto cardiaco entonces porque no resultan con edema y complicaciones pues
el sistema urinario también aumenta
 Un mayor tamañ o del riñ ó n ( hasta 1,5 cm)
 Mayor filtració n glomerular (50%) y por eso de la poliuria a las embarazadas que es un
síntoma muy frecuente
 mayor flujo plasmá tico renal
 hay una mayor tasa de eliminació n de aa y vitaminas liposolubles
 hay menor cantidad de niveles séricos de creatinina y acido urico (punto de corte de
creatinina en embarazo: 0,8. En acido ú rico: menores a 6)
 glucosuria: es la presencia de sangre en orina, los transportadores de reabsorció n de
glucosa se saturan mucho má s temprano en el embarazo (aproxi a 100 mg/dl) lo cual
genera esta glucosuria “normal” que no representa que hay diabetes, ademá s no solo se
reporta la glucosa, hay má s tipos como la fructosa, galactosa, entre otros. lo que si genera es
una mayor tasa de infecciones, entonces es importante tener en cuenta si se presenta
glucosuria para dar tta profilá ctico de ser necesario y urocultivo trimestral, ademá s de
buscar diabetes obviamente con una prueba de azuca.
 proteinuria: hasta 150mg/dl en orina de 24 H hasta ahí es normal
 hematuria: evaluar cantidad, si es reporta como elevada podemos estar frente a una Cistitis
hemorrá gica o urolitiasis
 cuando el ú tero esta rotado a la derecha va a comprimir el colon,
la vena cava inferior pero también el sistema urogenital,
entonces la Hidronefrosis e hidrouréter derecho má s que el
izquierdo siempre, va ser má s frecuente en este escenario. Eso
se lo van a reportar frecuentemente en las ecografías, una
dilatació n pielocalicial derecho y el hidroureter derecho y es por
compresió n. Esto se maneja con seguimiento si no es
sintomá tico.
 Vejiga
o Aumenta la presió n vesical
o Se aumenta la longitud uretra
o Mayor presió n intrauretral má xima
o Hay incontinencia urinaria del embarazo, es variable algunas lo hacen má s que otras
y se presenta má s en el 3er trimestre. Es muy incó modo para la paciente pues se ríe
y se orina.
o Compresió n y edema es mayor, ademá s de mayor cantidad de infecciones, por eso o
importante del urocultivo.

GLÁNDULA TIROIDES
 Hay aumento de las globulinas transportadores de
hormonas tiroideas, ademá s de que van a tener una
mayor afinidad por la TSH que por la T3 y por la T4,
por eso para considerar los trastornos tiroideos en el
embarazo vamos a mirar los valores de TSH y con
fracciones libres de T3 y T4.
 la THS, la FSH, LH, prolactina y la gonadotropina
comparten las cadenas alfa, en el primer trimestre se
aumenta mucho los niveles de hormona del embarazo
 por lo que vamos a tener niveles bajos de TSH y la paciente puede cursar con un
hipertiroidismo subclínico que en ocasiones puede explicar los cuadros de hiperémesis,
nauseas, mareo. Una vez cae la hormona del embarazo, la TSH se regula pero podemos
tener hipotiroidismo o hipertiroidismo subclínico que resuelve espontá neamente.
 Hay má s estimulantes tiroideos
 Mayor disponibilidad de yodo por la madre
 un tamañ o de glá ndula
 mayores niveles de T4 libre y total
 mayores niveles de T3
 Grá fica: hCG vs TSH
 Valores normales de TSH durante embarazo
o I Trimestre: 0,1-2,5 mU/L
o II: 0,2-3
o III: 0,3-3
 Mucho cuidado con los cuadros de hipotiroidismo, ya que pueden generar cuadros de
hipotiroidismo congénito que es la ú nica causa de retardo mental prevenible en los niñ os.

NUTRICION Y EMBARAZO
 Tabla IMC y ganancia de peso. Las pacientes con un IMC mas bajo pueden tener ganancias
de peso mayores, pues se asume que requieren una mejor suplencia nutricional
(aproximadamente 15 kg) que aquellas con un IMC mayor (IMC:30 o mas) debemos
procurar que su incremento sea menos, alrededor de 7kg durante el embarazo.
 Taca tener una control muy vigilado de la dieta de las pacientes
 Relació n peso/Talla de la mujer (%): es una rlacion que es ú til para ver el incremento de
peso necesario en la embarazada. en la tabla se mira el peso de la paciente, la talla y saca el
IMC y luego va y mira en la tabla y con la edad gestacional y mira si esta en paseo bajo,
normal o aumentado.