UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina Humana

Departamento Académico de Ciencias Clínicas

HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGÍA

 DOCENTE: Dr. Tello Rodríguez Luis.

 ALUMNO: Velásquez Santamaría Luis Fernando.
 CICLO: VI
 CURSO: propedéutica, semiología y
fisiopatología.
 Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad Aparente : No grave.

Edad Aparente : 70años aproximadamente.
Signos destacados : Dolor abdominal, ascitis, delgadez.

II. ANAMNESIS

Tipo de Anamnesis : Directa

Tipo de información : Confiable

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellido : Santa Ana de la Cruz Neira.

Fecha y lugar de Nacimiento : 01/10/49; lugar Ferreñafe8 Incahuasi).
Edad : 69 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión : Católica
Estado Civil : Casada
Ocupación : Ama de casa.
Grado de instrucción : Primaria incompleta
Procedencia : Incahuasi- Ferreñafe.
Fecha de ingreso : 26/10/19
Fecha de realización de HC : 18/11/2019
Dirección : Incahuasi – ferreñafe.
Informante : Santa Ana de la Cruz Neira e hijo.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta : Dolor abdominal, ascitis.

Tiempo de Enfermedad : 4 meses aproximadamente.
Forma de inicio : Insidioso.
Curso : Progresivo
Síntomas y signos : Dolor abdominal, presencia de melena, edema; disnea,
principales ascitis, pérdida de peso.
Descripción Cronológica y : Paciente refiere que hace 4 meses aproximadamente
Evolución presentó dolor abdominal difuso tipo cólico con
intensidad según EVA(8/10) que se hacía más intenso
por las noches, el cual no le permitía permanecer en
bipedestación y que solo disminuía con la posición de
cubito lateral, dicho dolor estaba asociado a náuseas y
vómitos postprandiales. Hace 2 meses refiere
presencia de deposiciones negras(melena) la cual
actualmente ha desaparecido , refiere también que
empieza a notar edema en miembros inferiores y un

aumento de la circunferencia abdominal (ascitis) la

1
Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

cual le causaba dificultad y sensación de falta de

aire(disnea), actualmente ha desaparecido el edema de
miembros inferiores y hay persistencia de ascitis . En
relación a la pérdida de masa corporal refiere que ha
disminuido 15 Kg desde hace 3 meses por lo cual es
llevada el día 26/10/19 por área de emergencia al
Hospital Regional Lambayeque
Funciones Biológicas :
 Apetito : Conservado(3 veces /día)
 Deposiciones : 1 -2 veces/días
 Sed : Conservada,
: Orina de color amarillo turbio, sin mal olor, sin
 Diuresis presencia de espuma. Frecuencia urinaria: 2 veces en
el día. Oliguria
 Sueño : Conservado(8 horas/día)

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES :
 Residencias anteriores :
No refiere
o viajes previos
:
 Grado de instrucción Superior universitaria.

: Vivienda propia; Material: adobe y carrizo , no cuenta

con todos lo servicios básicos de luz, agua, desagüe
 Vivienda
Composición de hogar: esposa- esposo ; niega crianza
de animales domésticos;
 Vestimenta : Acorde a la estación
: Desayuno: quinua, papa, huevos.
Almuerzo: sopa, arroz, menestras, papa, carne de
 Alimentación pollo.
Cena: café, papa. Variada con predominio de
carbohidratos
: Niega consumo de alcohol
 Hábitos Nocivos Niega consumo de tabaco
Niega consumo de drogas

FISIOLÓGICOS
Desarrollo Físico Sin complicaciones
 Prenatales : No refiere complicaciones.
 Natales : Parto vaginal, eutócico a término.
 Postnatal : Sin complicaciones
Desarrollo Psíquico : “No refiere ninguna anormalidad”
Inmunizaciones : Niño: BCG; adulto: “no refiere acordarse”.

PATOLÓGICOS :
Enfermedades Eruptivas : Niega
Enfermedad de Transmisión
Niega
sexual :
Alergia a medicamentos : No refiere ser alérgico a ningún medicamento.
Enfermedades anteriores No refiere
:

2
 Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

Enfermedades actuales : Ascitis, desnutrición calórica-proteica.

Medicación habitual : No refiere.
Transfusiones : Niega
Traumatismos : Niega
Intervenciones Quirúrgicas : No refiere
Hospitalizaciones anteriores – :
No refiere
consultas

Antecedentes Obstétricos

Menarquía: no refiere acordarse .

Primera relación Sexual: no refiere.
Fecha de último parto: --
Fecha de última regla: no refiere.

3.2. FAMILIARES
Padre : No refiere
Madre : No refiere
Abuelos : No refiere
Hermana : No refiere

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

:
Generales Dolor abdominal.

Cabeza : Sin complicaciones.

Ojos
Oídos
Nariz
Boca
Faringe y Laringe
Cuello
Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular
Aparato Gastrointestinal
Aparato Genitourinario
Neuropsiquiátrico
Aparato Locomotor
Piel y Uñas
Sistema Linfático
: Sin complicaciones.
: Estructuras conservadas y función auditiva conservada.
: Estructuras y función olfativa conservadas.
: Estructuras y función gustativa conservadas.
: Estructuras y función conservadas
: No refiere alteraciones
: No presenta complicaciones
: Sin complicaciones
: Sin complicaciones.
: Oliguria.
: No presenta complicaciones
: Dificultad a la bipedestación.
: Palidez.
: No hay adenopatías palpables

IV. EXAMEN FÍSICO.

1. EXAMEN GENERAL

3
Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

a. SIGNOS VITALES:

Temperatura : 36°c
Presión Arterial : 90/60 mmHg
SpO2 : 98%
Frecuencia Cardiaca : 86latidos/min
Pulso Radial : Rítmico
Respiraciones : 20 resp/min
Peso Actual : 43 kg
Talla : 1.50 m
IMC 19,1 kg/m2.

b. APRECIACIÓN GENERAL
Aparente Regular Estado General- sin signos de
Estado General :
malestar.
Facies : Facie compuesta
Tipo constitucional : longilíneo
Estrado de Hidratación : Normo hidratada, signo de pliegue negativo
Estado de Conciencia : Orientada en tiempo, espacio y persona
Lenguaje : Apropiado, poco entendible

c. PIEL Y FANERAS
Normocromica, normotermica, consistencia
Piel : conservada, turgente, no cianosis, palidez (+/+++), no
hematomas, no equimosis, no erupciones, no ictericia.
Color entrecano, delgado, lacio, de buena implantación
Sistema Piloso :
y distribución de acuerdo a la edad y sexo.
Uñas : cortas, lisas. Llenado capilar <2s aprox.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

De regular cantidad, distribuida de acuerdo al sexo y edad. Presencia de edema en
miembros inferiores (+/+++); no tumoraciones.

e. SISTEMA LINFATICO:
No adenopatías, no tumoraciones. No hay dolor a la palpación.
f. APARATO LOCOMOTOR:
Eje longitudinal normal. No hay desviaciones. Sin
Columna vertebral :
presencia de dolor a la palpación
Extremidades : No presenta dolor a la palpación.
Músculos : Fuerza y tono muscular conservadas.

2. EXAMEN REGIONAL

4
 Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

a. CABEZA

Simétrico, Normocéfalo, sin presencia de dolor a la

Cráneo : palpación. Cabello con buena implantación color
castaño.
Simétrica. Sensibilidad conservada. Expresiones
Cara :
faciales conservadas (Movilidad).

Redondos, simétricos. Campo visual disminuido. Cejas:

Pobladas, de disposición interna a externa
 Párpados: Simétricos, No edema, no ptosis.
Capacidad de oclusión y apertura completa de
los párpados.
 Esclerótica: Sin ictericia. No hemorragia.
Ojos :  Conjuntivas: Palidez (+/+++)
 Córnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices
ni ulceraciones.
 Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma
redondeada, con fotorreacción.
 Agudeza visual disminuida, campo visual
disminuido.

Simétrica, grande. No hay dolor a la palpación.

Nariz :
Permeabilidad conservada.

Pabellones auriculares de adecuada implantación,

Oídos : simétricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto
auditivo externo permeable. No dolor a la palpación.

Labios: delgados, simétricos. Sin edema, sin coloración

Boca y garganta : violácea, no lesiones. Humectación conservada.
Lengua Normocromica, movimiento conservado.

b. CUELLO:

Cilíndrico, móvil, corto, simétrico y en la línea media.

Cuello : Sin deformidades, sin tumoraciones, no adenopatías ni
cicatrices.
Cadenas Ganglionares : No hay presencia de adenopatías
Tiroides : No hay dolor a la palpación. De aspecto normal
Eje longitudinal dentro de los límites normales. No se
Tráquea :
observan desviaciones.
No hay ingurgitación, ni dilatación de vasos
Vasos :
sanguíneos.

c. TÓRAX Y PULMONES:

5
 Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

Diámetro torácico dentro de los límites normales. Tórax

simétrico. No hay presencia de lesiones, ni cicatrices.
Inspección :
No se observan deformidades. No se evidencian tirajes
subcostales.
Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax,
Palpación :
Amplexación de ápices y bases normal.
Percusión : Sonoridad conservada.
Murmullos vesiculares. Vibraciones vocales
Auscultación :
conservadas.

d. CARDIOVASCULAR

Sin presencia de protrusiones ni abultamientos. No

Inspección : presenta ingurgitación yugular. Sin presencia de latido
apexiano.

Sin presencia de choque de punta. No hay dolor a la

Palpación :
palpación.
Percusión : Sonoridad normal, zona de matidez conservada.
Auscultación : No hay presencia de soplos

e. ABDOMEN

Abdomen globoso, tenso, simétrico. Hay presencia de

Inspección :
circulación colateral.
Auscultación : Ruidos hidroaéreos disminuidos..

Abdomen blando, depresible, móvil. No se palpan

anormalidades ni a la palpación superficial ni profunda.
Palpación :
Presencia de dolor. Presencia de ascitis. No
hepatomegalia, no esplenomegalia.

Percusión : Timpanismo aumentado, signo de oleada + .

f. GÉNITO-URINARIO:

Palpación : No evaluado
Percusión : No evaluado

g. RECTO:

Inspección : No evaluado
Palpación : No evaluado
Próstata : No evaluado
h. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: : Lucido, despierto. Orientado en tiempo y

6
 Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

espacio.

Funciones Nerviosas Superiores

 Habla y lenguaje : No hay alteraciones en el habla, buena
articulación de las palabras, no disartrias, no
disfonías, no afasia, no disfasias.
 Gnosia : Capacidad interpretar, analizar y criticar
conocimientos.
 Praxia : Realiza movimientos voluntarios por orden
verbal o por imitación
 Memoria : Memoria a largo plazo disminuida y memoria de
corto plazo conservada.
 Juicio y Razonamiento : Analiza, interpreta, y sintetiza conocimientos.

Función Motora

 Movimientos activos y fuerza Conservados.

muscular :
 Movimientos pasivos y tono No evaluados
muscular :
 Movimientos involuntarios Signo de babinski (-).
:
 Estación de pie y marcha : Sin dificultad a la marcha y la postura de pie. No
se evidencia deformidades articulares.

Función sensitiva:
 Sensibilidad superficial
o Tacto leve : Presente
o Dolor : Presente

Pares craneales
 I : Distingue olores en ambas fosas nasales
 II : Agudeza visual, campos visuales conservados,
fondo de ojo no evaluado.
 III, V, VI : Motilidad ocular extrínseca e intrínseca
conservadas. Reflejo pupilar conservado.
Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
 V :
o Sensibilidad facial : Conservada. Reconoce tacto, dolor y presión
o Reflejo corneal : Presente
 VII : Simetría facial. Mímica facial conservada.
Reflejo palpebral presente. Función sensitiva
conservada.
 VIII : Audición conservada, equilibrio conservado.
 IX : Deglución conservada.
 X : Examen del Velo del Paladar: paladar simétrico,
no hay desviación de úvula.

7
 Universidad Nacional Facultad de Medicina Humana
Pedro Ruiz Gallo Propedéutica, Semiología y fisiopatología.

 XI : Fuerza motora disminuida. Movimientos de

Trapecio y ECM: disminuidos.
 XII : Motilidad lingual conservada.

V. LISTADO DE PROBLEMAS.
 Ascitis.
 Gastritis.
 Desnutrición crónica.
 Anemia.

VI. LISTADO SINDRÓMICO

1. Síndrome ascítico.
2. Síndrome consuntivo.
3. Síndrome anémico.
VII. PRESUNCIONES DIAGNÓSTICAS
1. Síndrome ascítico con engrosamiento de pared intestinal.
2. Patología inflamatoria por TBC gastrointestinal.
3. Enteritis.