OPERATORIA

IV
 Blanco Fernández Ma. Felicitas

CLASE II

Se ubican en las caras proximales de premolares y molares.

Se clasifican en simples, compuestas y complejas:

SIMPLES Estrictamente proximal

En forma de ojo
Proximobucales o linguales de cerradura

En forma de túnel
COMPUESTAS
oblicuo

Con reborde
intacto (túnel)

Proximooclusales
Piriforme
Sin caja oclusal

Platillo

Con caja oclusal

COMPLEJA Mesio ocluso distal

CLASE II PROXIMOOCLUSAL CON CAJA OCLUSAL
Indicaciones
- Caries oclusal y proximal con debilitamiento del reborde marginal.
- Caries oclusal y proximal con comunicación entre si.
- Reemplazo de restauración preexistente.
- Fracaso de preparación con reborde intacto.
Contraindicaciones
- Caries oclusal y proximal sin comunicación
- Extensión oclusal superior a un tercio de la distancia intercuspidea
- Lesión proximal muy avanzada
- Gran separación con el diente vecino.

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA PREPARACIÓN

1. MANIOBRAS OPERATORIAS:
- Historia clínica
- Observación de la anatomía dentaria (convexidad de caras proximales) para reproducirla en la
futura restauración.
- Diagnóstico pulpar (Test de vitalidad pulpar)
- Diagnostico radiológico
- Análisis de la oclusión y fuerzas
- Eliminacion de cálculo y placa
- Selección del color
- Anestesia
- Aislación absoluta

2. APERTURA:
Fresas piriformes 329 y 330, a súper alta velocidad.
Penetra a través del lugar más evidente de caries.

3. CONFORMACIÓN
Con la misma fresa.
Al realizar la conformación se debe obtener una la lesión proximal debe tener forma de pera, lo que se
logra con un movimiento pendular de la fresa.

Contorno:
Se debe evitar extenderse a todos los surcos. Si quedan surcos con diagnóstico dudoso, se reemplaza
el recorte de toda la estructura dentaria por:
- Ameloplastia:
Ensanchamiento superficial del surco, acompañado de aplicación de fluor.
- Apertura con piedra troncocónica delgada y colocación de un sellador de fosas y fisuras.

Limites definitivos de la preparación:

Pared gingival: Plana o cóncava. Extremo gingival de la lesión.
Paredes bucal y lingual: Paredes arciformes. Se extienden hasta eliminar el tejido afectado.
Pared axial: No debe profundizarse innecesariamente.

Forma de resistencia:
El esmalte socavado con caries debe ser eliminado pero el esmalte socavado sano debe conservarse.
Sacrificar esmalte socavado ante la duda de dejar caries en su interior.
No se realiza extensión por resistencia ya que el composite refuerza al diente.
 Forma de profundidad:
La profundidad se extiende hasta donde llegue la lesión.

4. EXTIRPACIÓN DE TEJIDOS DEFICIENTES:

Con fresa redonda lisa del tamaño acorde a la lesión, a baja velocidad.
Es habitual encontrar tejido cariado en la pared axial.
Se lava. Se seca. Se aplica detector de caries. Se esperan 10 segundos y se vuelve a lavar (la dentina
que no se colorea solo está desmineralizada y, aunque su consistencia no sea muy dura, debe ser
preservada.

5. PROTECCIÓN DENTINO PULPAR:

Comienza con el control de la velocidad y presión de corte, estado del instrumental rotatorio y
refrigeración abundante.
Se lava. Se seca. Se aplica un material de PDP.

6. RETENCIÓN:
La retención del composite se obtiene mediante la técnica adhesiva.
Aun asi se recomienda realizar dos rieleras en sentido bucolingual en la pared gingival, para
reducir la filtración marginal del composite.

7. TERMINACIÓN DE PAREDES:

Bisel:
La pared gingival no lleva bisel cuando está ubicada a 1 mm del límite amelocementario.
Si la preparación cavitaria deja un ángulo de 90° deberá biselarse.
Si la preparación cavitaria deja un ángulo obtuso, no hace falta realizar un bisel.
Puede ser plano (decorticado) o cóncavo (chanfer)

Decorticado:
Desgaste superficial plano que se realiza en la cara vestibular de Clase III, IV y todo el contorno de la
Clase V. Se utiliza piedra troncocónica delgada.

Chanfer:
Desgaste cóncavo que se realiza en la cara palatina de Clase III, IV y todo el contorno de la Clase V.
Se utiliza piedra pimpollo o llama o esférica.

ALISADO:
En todas las paredes, con fresa troncocónica 12 filos.

8. LIMPIEZA

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA RESTAURACION

1. PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE MATRIZ:
Recortar, adaptar y probar la matriz que se utilizara.

2. TÉCNICA ADHESIVA:
Grabado acido
Lavado
Secado
Colocación del sistema adhesivo

3. COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE MATRIZ:

Se coloca la matriz, previamente adaptada. Se fija con cuña de madera y se consolida con compuesto
para modelar por bucal y por lingual.
4. MANIPULACIÓN DEL COMPOSITE

5. INSERCIÓN, ADAPTACIÓN Y MODELADO:

Para facilitar la inserción en la profundidad de la preparación y reducir el atrapamiento de burbujas de
aire, se utiliza el material en forma de puntas precargadas con su jeringa inyectora.
En las partes más profundas y menos viables conviene colocar colores más claros ya que necesitan
menos tiempo de exposición para polimerizar.
La primer porción de composite colocada en la caja proximal no debe ser mayor a 0,5 mm. Luego se
continúa con la técnica incremental.

Técnica incremental:
Se coloca el material en pequeñas porciones, no mayores a 2 mm para disminuir o anular la
contracción de polimerización.

6. TERMINACION

Forma:
Se eliminan los excesos presentes fuera de la preparación.
Se le da la forma anatómica adecuada.
Por oclusal con piedras y fresas 12 filos de múltiples formas (llama, bala, troncocónica, etc) y
empleadas con toques muy leves.
Por proximal con instrumental de mano como cuchillos especiales, bisturí y tiras abrasivas metálicas,
empleadas con movimientos de vaivén de bucal a lingual, por debajo del punto de contacto.

Ante poros o huecos en la restauración, se regraba y agrega composite.

Alisado:
A mediana o baja velocidad con:
- Piedras de grano fino y extrafino.
- Piedras de alumina.
- Fresas de 12 filos.
- Piedras de Arkansas
Por proximal se usan tiras para pulir de grano mediano y fino.

Brillo:
Puntas de goma siliconadas
Pastas abrasivas colocadas con brochitas o tazas de goma a baja velocidad.
Por proximal tiras para pulir de grano extrafino y pastas para pulir aplicadas con las tiras.

7. CONTROL POS OPERATORIO

VARIANTES EN LA PREPARACION DE CLASES II
CLASE II PROXIMOOCLUSAL CON REBORDE INTACTO (TUNEL)
2. Apertura y conformación:
Con fresa piriforme 329 330, a súper alta velocidad.
Se realiza una penetración vertical u oblicua en sentido ocluso gingival a partir de la fosa más cercana
al reborde marginal, hasta alcanzar la caries sin destruir el reborde.
La conformación se realiza con fresa 1156, extendiéndose hacia lingual y bucal, para obtener un
contorno ovalado. Si aún no se visualiza la totalidad de la lesión, se deberá extender la apertura hacia
el centro del diente, obteniendo un contorno triangular de ángulos redondeados.

CLASE II PROXIMOOCLUSAL SIN CAJA OCLUSAL

2. Apertura y conformación:
Cuando el reborde proximal está debilitado y el resto de la cara oclusal está intacta.

Preparación piriforme:
Con fresa 330, a súper alta velocidad.
Se inicia desde oclusal en el reborde. Se perfora el esmalte en dirección vertical y se profundiza.
La conformación se realiza con la misma fresa a baja velocidad. Presenta forma de pera, la cual se
lograr son movimientos pendulares.
Limites definitivos:
Pared gingival: Puede ser plana o cóncava. Extremo gingival de la lesión.
Paredes bucal y lingual: Paredes arciformes. Se extenderán hasta eliminar el tejido afectado por la
lesión.
Pared axial.

Preparación en forma de platillo:

Con piedra llama se penetra desde oclusal para conformar una superficie cóncava que tenga sus
límites cercanas a la unión cara proximal – caras libres. El extremo de la piedra dilimita la pared
gingival.
CLASE II ESTRICTAMENTE PROXIMAL
Las circunstancias que permiten el acceso directo a la lesión son:
- Ausencia del diente vecino
- Diastema
- Cavidad o restauración deficiente en el diente vecino
- Restauración rígida que pueda ser removida en el diente vecino

Apertura y conformación:
En esmalte sin brecha con fresa piriforme 329 0 330, a súper alta velocidad.
En esmalte con brecha con fresa redonda del tamaño acorde a la lesión.
La apertura se realiza en el centro de la lesión y desde proximal.
La conformación se realiza con una fresa troncocónica 1170, a baja velocidad. Se extiende hacia
lingual, oclusal, gingival y bucal, para obtener un contorno oval.
El piso puede ser plano o cóncavo. Los ángulos diedros internos son redondeados. La profundidad
está determinada por la extensión de la lesión.

CLASE II PROXIMOBUCAL O LINGUAL EN OJO DE CERRADURA

2. Apertura y conformación:
Se inicia desde bucal o lingual.
Se coloca la fresa perpendicular al eje axial y se penetra en dirección a la lesión.
Se conforma una rielera o ranura que mantiene el reborde marginal sano
CLASE II PROXIMOBUCAL O LINGUAL EN TUNEL OBLICUO
2. Apertura y conformación:
La apertura se realiza a súper alta velocidad desde la cara bucal para alcanzar, mediante el túnel, la
lesión en proximal.
La conformación debe ser infundibuliforme, con la circunferencia mayor haca la cara bucal para
observar mejor la extensión de la caries en proximal.
 CLASE IV

Se ubican en las caras proximales de incisivos y caninos, incluyendo el ángulo incisal.

El tratamiento se aplica a la etiología de la lesión:
- Caries proximal en sector anterior que debilita o fractura el angulo incisal.
- Traumatismo con fractura del angulo
- Defectos del esmalte en la zona del angulo
- Restauraciones de angulo o proximales antiguas
TIEMPOS OPERATORIOS DE LA PREPARACION (ORIGINADA POR CARIES)
1. MANIOBRAS PREVIAS:
- Historia clínica:
- Estudio clínico de la lesión:
En piezas dentarias triangulares, donde el punto de contacto se encuentra más hacia incisal, se
produce un debilitamiento más prematuro del angulo. En piezas dentarias cuadradas se producen
lesiones proximales muy extensas por la mayor superficie de contacto.
- Observación de la anatomía dentaria del diente a restaurar y dientes vecinos:
Forma y ubicación de troneras.
Ubicación del angulo en los dientes vecinos.
Presencia de diastemas.
Relaciones de contacto
- Diagnostico pulpar
- Diagnostico radiográfico
- Análisis de la oclusión
- Eliminacion de cálculo y placa.
- Selección del color
- Anestesia
- Aislación absoluta

2. APERTURA:
Dientes con brecha: Apertura con instrumental de mano (cincel recto) o con fresa troncocónica a súper
alta velocidad. Por labial, donde no inciden directamente las fuerzas masticatorias, el esmalte puede
quedar ligeramente socavado pero con el grosor adecuado que permita el tallado de un bisel.
Por lingual se debe eliminar todo el esmalte sin soporte.

3. CONFORMACIÓN:

Zona proximal:
Paredes labial, lingual y gingival divergentes en sentido axioproximal, siguiendo la dirección de los
primas del esmalte. El piso pulpar es ligeramente convexo en sentido gingivoincisal y labio lingual y
sigue la curvatura proximal del diente para proteger los cuernos pulpares.
Un piso pulpar plano en una cavidad proximal extensa puede provocar al exposición pulpar en la parte
central.
Se utilizan fresas lisas troncocónicas, cono invertido y esféricas, a baja velocidad.

Zona del angulo incisal:

Según el remanente dentario:
Se redondea el angulo debilitado.
Se elimina totalmente en diagonal.
Se elimina verticalmente.
En cualquiera de los tres casos, las líneas serán siempre curvas u onduladas para disimular la
restauración. En dientes con borde incisal más ancho, se puede realizar una pequeña caja incisal con
fresa troncocónica.
4. EXTIRPACIÓN DE TEJIDO DEFICIENTE:
Con instrumental de mano como cucharitas o con fresas redondas lisas, a baja velocidad y de un
tamaño equivalente a la lesión.

5. PROTECCIÓN DENTINOPULPAR

6. RETENCIÓN:

- Macrorretencion mecánica:
Retenciones en los ángulos triedros, en forma de socavados redondeados o en forma de surco que
una los ángulos triedros bucal y lingual.
Con fresa redonda N° ¼ o con instrumental de mano como hachuela para dentina.

- Retención micro mecánica a esmalte y a dentina:

Retenciones mediante la técnica de grabado acido de esmalte y dentina.

- Anclajes adicionales:
En pacientes con oclusión desfavorable, bruxomanos, restauraciones muy extensas o pacientes
con dentina esclerótica se colocan pins o alambres roscados, cementados o de fricción.
Los pins proveen una excelente retención al material pero pueden producir microfracturas. Se
ubican en dentina, en la pared gingival, a 0,5 mm del límite amelodentinario y más cerca de lingual
que de bucal.

7. TERMINACIÓN DE PAREDES:
Bisel plano o decorticado con piedra troncocónica.
Bisel cóncavo o chanfer con piedra pimpollo.
Debe tener un ancho de 1 a 2 mm, un espesor de ¼ o ½ del total del esmalte y una inclinación de 45°.
Sus objetivos son:
- Aumentar la superficie del esmalte por grabar, lo que contribuye a la micro retención.
- Lograr una zona de esmalte donde los primas estén cortados en forma transversal o diagonal, lo
que contribuye a un grabado acido más efectivo.
- Mejorar el sellado marginal de la restauración.
- Mejorar las propiedades estéticas haciendo que el material termine de mayor a menor sobre la
superficie dentaria.
Alisado
8. LIMPIEZA

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA RESTAURACION (ORIGINADA POR CARIES)

1. PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE MATRIZ:
- Tiras de acetato:
De distintos espesores y anchos, se recortan según el caso.
Rectas y en forma de V abierta.
Lisas y con superficie cóncava. Las primeras pueden hacer cóncavas moldeándolas con un
instrumento de extremo redondeado.
Por proximal la tira debe recubrir totalmente el tallado, extendiéndose unos mm por encima del
futuro borde de la restauración.

- Coronas de acetato preformadas

De distintas formas y tamaños, se recortan según el caso conformando un angulo de acetato.
Este debe cubrir toda la zona de la futura restauración, extendiéndose 1 a 2 mm.
Por gingival debe cubrir toda la cavidad y estar adaptada a toda la superficie dentaria.
Por labial y lingual, debe extenderse 2 mm por encima futuro del bisel.
 Por incisal, debe cubrir la caja incisal y el futuro bisel.
Para evitar la formación de poros y permitir la eliminación de excedentes se realiza una perforación
en la matriz.

- Ángulos preformados de acetato o metal maleable:

Para ángulos mesiales y distales.

- Matriz de plata 1000

Lamina de plata pura destemplada de espesor muy delgado. Debe recortar para conformar la caja
con la forma de la futura restauración.

2. TÉCNICA ADHESIVA:
Grabado
Lavado
Secado
Colocación del sistema adhesivo

3. COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE MATRIZ:

- Tiras de acetato:
Se colocan en posición y pueden entrelazarse con los dientes vecinos en forma de S.
Acuñamiento proximal para lograr una separación dentaria.
Estabilidad con compuesto para modelar por lingual, lo que permitirá condensar el composite.

- Coronas preformadas:
Obturación en dos etapas.
Primero se realiza un nucleo de composite y se reconstruye la zona dentinaria sin empleo de la
matriz. Luego se rellena el angulo preformado con el material para evitar la formación de poros.
Se lleva a posición para permitir que el composite fluye por sobre el bisel.
Se realiza una perforación cerca del angulo para la salida de excesos.
Acuñar y eliminar grandes excesos antes de polimerizar.

- Ángulos preformados:
De acetato o metal maleable.
Obturación en dos etapas.
Primero se lleva el composite al diente, sin empleo de la matriz, para adaptarlo a todas las
oquedades y retención. Luego efectuar la reconstrucción del angulo propiamente dicho.
Acuñar. Eliminar excesos groseros.

- Matriz de 1000:
Se coloca en posición y se acuña por proximal. Se estabiliza con compuesto para modelar por
lingual. El área de contacto con el diente vecino se bruñe para garantizar la correcta relación
proximal.

4. INSERCIÓN, ADAPTACIÓN Y MODELADO

Inserción con espátulas, jeringas con punta descartable y composites preencapsulados inyectables
mediante una pistola con embolo.
Siempre manteniendo la técnica incremental.
Adaptación con pinza para algodón y torundas de algodón, con pinza para algodón y torundas
humedecidas en adhesivo, con puntas de goma cortadas, con puntas de espátulas de plástico o metal,
con pincel con punta dura humedecida en adhesivo.
El modelado inicial se logra con el rebatido de la matriz o colocación del angulo preformado.
 Consideraciones para la elección de los colores:
- Pequeños angulos con gran remanentes de esmalte lingual:
Se puede colocar un solo tono de material ya que el remanente adamantino y dentinario provee
apoyo e impide la traslucidez de la oscuridad de la boca.

- Grandes angulos con poco remanente dentinario:

Se coloca un composite de menor traslucidez, con mayor cantidad y tamaño de partículas o un
composite opaco por lingual o modificar su color con un opacificador que luego será cubierto con
un composite translucido.

5. TERMINACIÓN:

Forma:
Se retira la matriz separándola de la restauración con la punta de un explorador.
Con un bisturí se eliminan los excesos gingivales.
Piedras de grano medio y fino.
Fresas 12 filos
Discos de grano grueso
Tiras abrasivas de grano grueso

Alisado:
Piedras de grano fino y extrafino
Fresas 12 filos
Discos flexibles de grano medio o fino.
Piedras blancas de alumina.
Piedras redondeadas, barril o biconvexas y piedras blancas de alumina por lingual.
Tiras abrasivas de grano medio y fino por proximal.

Brillo:
Discos y tiras para pulir de grano extrafino
Puntas de goma
Pastas para pulir

Resellado

6. CONTROL POS OPERATORIO

 TIEMPOS OPERATORIOS PARA LA RESTAURACION DE CLASE IV POR FRACTURA

TECANICA DEL COLLAGE

1. Maniobras previas:
- Historia clínica
Observación de la anatomía dentaria del diente a restaurar y dientes vecinos:
Forma y ubicación de troneras.
Ubicación del angulo en los dientes vecinos.
Presencia de diastemas.
Relaciones de contacto
- Diagnostico pulpar
- Diagnostico radiográfico
- Análisis de la oclusión
- Eliminacion de cálculo y placa.
- Limpieza del remanente dentario, del fragmento y/o de las piezas vecinas con brochita y piedra
pómez.
- Elección del color de la dentina y del esmalte.
- Anestesia
- Aislación absoluta

2. Apertura y conformación:
No es necesaria ya que una fractura traumática.

3. Limpieza con antiséptico o agua de cal.

4. Evaluación del remanente dentario y del fragmento.

5. Eliminar la dentina del interior del fragmento para evitar cambio de color. Utilizar fresa redonda a
velocidad convencional, mas pequeña que el tejido ha eliminar.

6. No se realiza retención.

7. Evaluar la necesidad de recubrimiento pulpar.

8. Selección, preparacion y colocación del recubrimiento en el sector más cercano a la pulpa.

9. Eliminacion de excesos.

10. Grabado acido del remanente dentario, protegiendo a los dientes vecinos. Lavo. Seco, protegiendo la
dentina con torundita de algodón.

11. Colocar sistema adhesivo en el remanente dentario.

12. Grabado acido del fragmento. Lavo. Seco.

13. Colocar sistema adhesivo en el interior y en el borde del fragmento. No fotopolimerizar.

14. Colocar matriz y cuña.

15. Colocar composite opaco del color de la dentina en el interior del fragmento.

16. Adaptar el fragmento al remanente dentario.

17. Foto polimerizar el doble de tiempo.

18. Por vestibular realizar un amplio decorticado a partir de la línea de fractura y hacia ambos lados. Por
palatino realizar un amplio chanfer.

19. Grabado acido. Lavo. Seco.

20. Colocación del sistema adhesivo. Foto polimerizar.

21. Inserción, adaptación y modelado de la resina compuesta traslucida del color del esmalte en el espacio
realizado. Foto polimerizar.

22. Quitar matriz y cuñar.

23. Quitar excesos con piedras de grano fino y extrafino a súper alta velocidad.

24. Pulido.

25. Comprobar la ausencia de escalón entre la restauración y el diente con un explorador.

26. Limpieza.

27. Resellado.

28. Retiro de aislación.

29. Control de la oclusión.

LLAVE DE SILICONA
TÉCNICA INDIRECTA:
Tomar impresión de la boca del paciente. Realizar el vaciado en yeso y montar en articulador.
Reconstrucción sobre el modelo, con cera o composite, de la cara palatina y el borde incisal.
Comprobar la oclusión.
Toma de impresión con silicona pesada de la cara palatina reconstruida
En boca realizar decorticado y chanfer.
Grabad acido. Lavado. Secado. Colocación de sistema adhesivo. Fotopolimerizar.
Posicionar la matriz de silicona. En ella colocar una capa de composite. Fotopolimerizar.
Continuar con la tecnica incremental.
Quitar la silicona al terminar el borde incisal.