TRABAJO TOMADO DE:

PROTOCOLOS DE EVALUACION PARA EL

DIAGNOSTICO INTERVENCION E
INVESTIGACION DE LOS PROCESOS DE
DESARROLLO INFANTIL

PARÁLISIS CEREBRAL

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 7. PARÁLISIS CEREBRAL

7.1 Definición según varios autores

la parálisis cerebral (PC) 1 es un trastorno persistente del movimiento y de

postura causada por una lesión no evolutiva del sistema nervioso central (SNC)
durante el periodo temprano del desarrollo cerebral, limitado en general a los
tres primeros años de vida( Eicher y Basthaw ,1993). Si bien por definición la
lesión que causa la PC no es progresiva, sus manifestaciones pueden
cambiar con el transcurso del tiempo debido a la plasticidad del cerebro en
desarrollo. La plasticidad es la capacidad de reestructuración funcional y
estructural del SNC tras una agresión. Esta es especialmente eficaz en el
cerebro y pueden asumirse parte de las funciones de las áreas lesionadas por
lo que el cambio clínico no es estático sino cambian a medida que el cerebro
madura.
Parálisis cerebral2 significa que parte de su cerebro o bien no funciona
correctamente o no se ha desarrollado con normalidad. La zona afectada suele ser
una de las que controlan los músculos y ciertos movimientos del cuerpo. En
algunas personas, la parálisis cerebral es apenas apreciable y otras pueden estar
muy afectadas. No hay dos personas afectadas de la misma manera.

Parálisis cerebral3 es la secuela de una agresión encefálica que se caracteriza

primordialmente por un trastorno persistente, pero no invariable, del tono de la
postura y del movimiento que aparece en la primera infancia y no solo es
directamente secundario a esta lesión no evolutiva del encéfalo, sino debido
también a la influencia que dicha lesión ejerce en la maduración neurológica
(Barraquer, B, Corominas, V Noger, R Ponces y V. y Torras, B 1996).

Alteración del movimiento 4o de la función motora, causada por anomalía, lesión o

enfermedad de los tejidos nerviosos contenidos en la cavidad craneana (academia
americana de parálisis cerebral).

Trastorno persistente, pero no invariable del movimiento y de la postura, que

aparece en los primeros años de vida, y es debido a un trastorno no progresivo del
encéfalo, como resultado de una interferencia en su desarrollo (R.C. mac Keith,
I.C.K. Mackenzie y P.E. Polani (1959).

Conjunto de afecciones caracterizadas por trastornos posturales y/o motores

constantes, como consecuencia de una perturbación no progresiva del encéfalo,
1
Logopedia en parálisis cerebral
2
Federación Española de Asociaciones de Atención a las Personas con Parálisis Cerebral
(ASPACE) General Zabala, 29 - 28002 MADRID
3
www.appctarragona.org/webappc/index.php?option=com_content&task=view&id=46&Itemid
4
www.articulosgratis.com/content/view/364/110
por interferencia en su desarrollo, provocada antes, durante o después del
nacimiento (hasta los 18 meses de edad aproximadamente).

Conjunto de trastornos específicos caracterizados por una lesión de los centros

motores del encéfalo, sistema piramidal, y/o extrapiramidal y/o cerebelos, en vías
de desarrollo, y que se manifiestan por pérdida del control motor. Las dos últimas
definiciones presentadas son las más adecuadas para delimitar y explicar los
distintos cuadros.

Alteración del movimiento o de la función motora, causada por anomalía, lesión o

enfermedad de los tejidos nerviosos contenidos en la cavidad craneana (academia
americana de parálisis cerebral).

Trastorno persistente5, pero no invariable del movimiento y de la postura, que

aparece en los primeros años de vida, y es debido a un trastorno no progresivo del
encéfalo, como resultado de una interferencia en su desarrollo (RC. Mac Keith,
I.C.K. Mackenzie y P.E. Polani (1959). Conjunto de afecciones caracterizadas por
trastornos posturales y/o motores constantes, como consecuencia de una
perturbación no progresiva del encéfalo, por interferencia en su desarrollo,
provocada antes, durante o después del nacimiento (hasta los 18 meses de edad
aproximadamente). Conjunto de trastornos específicos caracterizados por una
lesión de los centros motores del encéfalo, sistema piramidal, y/o extrapiramidal
y/o cerebeloso, en vías de desarrollo, y que se manifiestan por pérdida del control
motor.

7.2 Características generales de la parálisis cerebral

 La parálisis cerebral es producto de un daño encefálico producido antes,

durante o después del nacimiento.
 Presenta trastornos motores y/o posturales constantes.
 El daño encefálico no es progresivo, es decir, no tiende a empeorar.
 Lesión en el sistema nervioso central no madurativo.
 Lesión no progresiva aunque permanente.
 Afecta el tono la postura y el movimiento.
 Se produce durante los primeros meses del embarazo (vía intrauterina),
en el momento del parto o en la primera infancia.
 Puede coexistir trastornos asociados de tipo intelectual, sensorial,
perceptivo etc.
 No hay lesiones iguales. depende fundamentalmente de la importancia de
su extensión, localización, alteración funcional, de la bioquímica de la
actividad neural, del periodo en el que se produce.

5
Busto, M. "Reeducación del Habla y del Lenguaje en el Paralítico Cerebral". Madrid.Edit. CEPE. 1988.

- De Quiroz y Cols. "Los Grandes Problemas del Lenguaje Infantil". Buenos Aires. edit. Puma. 1966
  Se distingue por el daño dominante de las funciones motrices, el cual afecta
al tono, a la postura y al movimiento.
 Hay un concepto generalizado de que la lesión no es evolutiva pero sus
consecuencias pueden variar en el niño. los trastornos motores afectan a la
mayoría de los casos a los órganos bucofonadores y dificultan el desarrollo
de la alimentación y el habla.

7.3 Características del habla y el lenguaje en la parálisis cerebral

 Estos niños presentan alteraciones en la deglución (disfagia) que ocasionan

dificultad para la alimentación esto se acompaña con imposibilidad de
masticación y control del alimento en la boca.
 Trastornos en la articulación producidos por movimientos en bloque de
mandíbula y lengua, dificultades en los movimientos de lateralización.
 Su voz puede ser áfona o apagada, o hipernasal, generalmente de bajo
volumen; cuando intentan elevar la intensidad, aparece y coordinación fono
respiratoria que entre cortan el mensaje.
 Generalmente emiten silabas separadas unidas en la formación de palabras
y hablan solo lo necesario con oraciones cortas, y pausas tensas.

7.3.1Características del habla y lenguaje en parálisis cerebral discinetica o

atetósica

 Presentan gran cantidad de movimientos involuntarios, que pueden aparecer

hasta en reposo y que se ven aumentados con la excitación, miedo o ante el
esfuerzo por hacer un movimiento involuntario.
 La atetosis afecta también la cara y la lengua, por lo cual la articulación de las
palabras estará afectada de acuerdo con la gravedad de estos movimientos, y
desde imprecisiones hasta la completa ininteligibilidad del lenguaje. la
velocidad de su habla va a presentar ondulaciones variando de lenta a rápida.
 Infiere en la fluidez del habla la incoordinación. fono respiratorio provocado por
los movimientos involuntarios del aparato fonador y respiratorio,
ocasionándose paros de la voz, respiración jadeante, inspiraciones audibles,
etc. también pueden presentar disfagia (alteración de la deglución).

7.3.2 Características del habla y lenguaje en parálisis cerebral ataxia

 Los movimientos son torpes o no coordinados y le resulta especialmente

difícil la realización de los movimientos finos estará severamente afectada,
a veces se le dificulta unir los labios.
 Su habla será muy lenta, con alteraciones prosodicas y de acentuación de
palabras. comparaciones con variaciones notables de volumen.
 La imposibilidad surge por que les resulta muy difícil coordinar la
información sensorial que reciben con la producción motora de que son
 capaces. la articulación tanto de sonidos vocálicos como de consonantes es
muy imprecisa.

7.4 Síndrome pseudo bulbar

 Se observa una ausencia o disminución notable en el desarrollo del

lenguaje en un niño con comprensión normal y sin ningún otro trastorno
motor asociado.
 Presentan dificultades para la movilidad voluntaria de labios y lengua, para
la apertura y cierre mandibular, hipotonía del velo del paladar (que produce
voz nasalizada) y ausencia del reflejo de nauseoso.
 No puede realizar praxias labiales imitativas, ni silbar, ni inflar las mejillas, ni
soplar.
 Las alteraciones deglutorias son evidentes, con dificultades en la etapa
bucal, deficiente masticación, babeo, dificultades en la elaboración y
transporte del bolo alimenticio, con episodios de pasaje de alimento hacia
rinofaringe o traquea, generando tos u obstrucción de la vía respiratoria
baja (atragantamiento).
 La articulación, estará alterada en diferentes grados, desde una emisión
lentificada hasta la imposibilidad total de producir la emisión de sonidos del
habla.
 Un síntoma característico y muy importante para el diagnóstico diferencial
es la disociación automática – voluntaria, que consiste en que el paciente
conserva la sonrisa y gestos emocionales pero no puede realizar
movimientos voluntarios.

En la forma adquirida, el inicio en abrupto, puede presentarse asociado a

crisis epilépticas y son mas acentuadas las dificultades para la alimentación
y el babeo es constante.

7.5 Etiología

Little (1862) fue el primero en relacionar el trastorno de tipo espástico,

observado en un grupo de niños, con las dificultades en el trabajo del parto. un
estudio fundamental para el mejor conocimiento de la etiología del PC fue
el nacional collaborative perinatal Project (NCPP), dirigido por Nelson y
ellenberg (1986), en el que mas de 40.000 niños nacidos entre 1959 y 1996
fueron objeto de un seguimiento hasta los 7 años de edad se encontró una
cierta relación de la PC tanto con el bajo peso como con la zafia grave
al nacimiento. No obstante, estos dos aspectos no explican todos los casos
de PC, estos dos aspectos no explican todos los casos de PC, pues son
múltiples las causas que pueden lesionar el cerebro en el desarrollo y
ocasionar PC.
Recientemente ha sido cuestionada la tradicional atribución de la pc a la
asfixia perinatal. Así Nelson y Ellemberg (1986).
7.6 Antecedentes:

7.6.1 Factores prenatales

 infecciones intrauterinas ( rubéola, toxoplasmosis)

 retraso del crecimiento intrauterino
 malformaciones cerebrales
 anomalías genéticas
 teratogenos

7.6.2 Factores perinatales

 prematuridad
 hipoxia-isquemia infección del SCN
 alteraciones metabólicas
 hemorragia intracraneal

7.6.3 Factores postnatales

 infecciones (meningitis, encefalitis)

 traumatismo craneal
 estado convulsivo
 deshidratación grave
 paro cardiorrespiratorio

Encuentran un 68% de los niños con PC mostraban un test de apagar y

exploraciones normales en el periodo neonatal. Para estos y otros autores
como stanley (1986). Los factores prenatales son muy importantes, aunque
muchas veces continúen siendo ignorados.

La prematuridad es e factor mas frecuente para muchos autores. Datos de

un estudio mostraron que el riesgo de PC aumenta conforme disminuye el
peso del recién nacido.

Las malformaciones cerebrales son otra de las causas de PC, aunque su

frecuencia exacta sea desconocida. Con el avancen las técnicas de
neuroimagen, especialmente la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM), se ha demostrado como defectos de la migración neuronal u
otras disgenesias cerebrales pueden manifestarse como PC.

En su mayor parte, los casos de PC no son de origen genético; aunque,

ciertos subtipos tienen más posibilidad de ser hereditarios. Para gustavson y
cols (1969), el 33% de PC ataxia pueden heredarse como un trastorno auto
somático recesivo.

7.7 Clasificación de parálisis cerebral

Se han propuestos varias clasificaciones de la PC, según la neuropatología, la
etiología o las manifestaciones clínicas.

Las clasificación basada en criterios clínicos, como grado de afección,

sintomatología predominante y extensión de la afectación es la mas útil
porque permite establecer una correlación con la orientación del
tratamiento y con el pronostico. El grado de afectación de los niños con estas
dificultades es muy variable, desde cuadros tan graves que impiden la autonomía
del paciente hasta otros muy leves en los que el déficit esta limitado a
una torpeza motriz. Hagberg y cols, (1972) clasifican la PC en espàstica,
discinètica, atóxica, hipotónica y mixta.

7.7.1 Según la intensidad

7.7.1.1 Leve: permite una autonomía prácticamente total, con capacidad para la
marcha y el habla.

7.7.1.2 Moderada: presenta dificultades en la marcha y en el habla, y puede

precisar algún tipo de ayuda o asistencia.

7.7.1.3 Grave: suele implicar autonomía casi nula, con incapacidad para la
marcha y afectación severa en el habla.

7.8 Clasificación topográfica

Afecta todos los miembros tanto superiores como inferiores:

7.8.1 Monoplejìa y monoparesia (un único miembro afectado).

7.8.2 Hemiplejia y hemiparesia (mitad del cuerpo afectada).

7.8.3 Paraplejía o paraparesia (miembros inferiores afectados).

7.8.4 Tetraplejìa o tetraparesia (los cuatro miembros afectados).

7.8.5 Diplejìa (afectado más los miembros inferiores que los superiores).

7.8.6Triplejìa (tres miembros afectados).

8. Clasificación función funcional

8.1 Parálisis espàstica

Es el tipo mas frecuente, se debe a una lesión de la vía piramidal. Se

manifiesta por hipotonía muscular y reflejos exaltados. Las modalidades que
se observan mas a menudo son: tetraplejìa, displejía y hemiplejías.

8.1.1 La tetraplejìa es la forma mas grave de PC. Los usuarios presentan

afectación de las cuatro extremidades y con frecuencia retraso mental y
microcefalia. la situación del niño es totalmente dependiente representa
alrededor del 5%. Esta afectación es evidente los primeros meses de vida. El
hecho preponderante es la espasticidad, generalmente con contracturas
tempranas y otros problemas ortopédicos de predominio en los músculos
abductores e isquiotibiales y alteraciones a nivel pélvico. Son frecuentes el
retraso mental, crisis epilépticas y trastornos respiratorios y digestivos.
8.1.2 Diplejìa espàstica es la forma mas frecuente de PC. los usuarios
presentan afectación lee de las extremidades superiores y espasticidad de las
inferiores es el tipo mas frecuente en los niños prematuros su presentación
climita típica es la hipertonía de las extremidades inferiores, que puede
manifestarse en los primeros meses de vida por la posición en tijera, retraso en
la sed estación, cuando la consigue lo hacen colocando los pies de o puntillas
o con extremidades inferiores en triple flexión.

8.1.3 La hemiplejia es la parálisis de un lado del cuerpo. la extremidad

superior suele estar mas afectada que la inferior, se manifiesta generalmente
por hipofunción de un miembro superior, atribuido con frecuencia a
zurdearía, si es derecha, o maduración temprana de la literalidad.
Posteriormente se aprecia la asimetría en extremidad inferior y casi siempre
retraso moderado en el inicio de la marcha.

8.1.4 La monoplejìa es un a modalidad poco frecuente de PC en la que

solo esta afectada una extremidad.

8.2 Parálisis discinética

Es el segundo tipo en frecuencia, debido a una lesión del sistema

extrapiramidal, fundamentalmente de los núcleos básales del cerebro
(caudado, putamen, pálido). Para Lorente y bugie (1988), la tríada que
caracteriza este cuadro es la alteración del tono muscular con fluctuaciones y
cambios del mismo, presencia de movimientos involuntarios en reposo o
acompañado a la actividad voluntaria y persistencia de los reflejos arcaicos.
En función de la sintomatología predominante, killerman y cols 1982) proponen la
siguiente clasificación: a) forma coreotetosica, en la que predominan los
movimientos involuntarios (corea, atetosis, temblor); b) forma distònica, en la
que predomina las fluctuaciones del tono con tendencia a la fijación en
actitudes diatónicas. Y c) forma mixta en la que los movimientos
involucrados se asocia espasticidad.
8.3 Parálisis ataxia

Es poco frecuente. La región alterada es el cerebelo o sus vías de

conexión. La patología mas corriente es de tipo mal formativo (aplasìa o
malformación del cerebelo). La clínica más evidente es incoordinación de los
movimientos, trastornos del equilibrio e hipotonía. la ataxia pura es poco
habitual en la PC. Generalmente se presenta en la forma mixta como un
síndrome cerebeloso con espasticidad.

8.4 Parálisis hipotónica

En la mayor parte de los casos es una fase previa de las formas de PC

mencionadas. Cuando la sintomatología se manifiesta
Como una hipotonía grave, el pronóstico es nefasto asociándose a un alto
porcentaje de casos con retraso mental.

8.5 Parálisis mixta

Es una asociación de los distintos tipos de afectación.

8.6 Clasificación trastornos asociados

La parálisis cerebral presenta una serie de trastornos relacionados que pasamos a

enumera.

 Alteraciones sensoriales: se presentan trastornos en la audición

(hipoacusias), en la visión (estrabismos, hemianopsia, otros) y en la
sensibilidad táctil (agnosia táctil).
 Alteraciones preceptúales: aparecen trastornos en el esquema corporal y
la orientación en el espacio.
 Alteración de las funciones prelingüísticas: la dificultad motora, en
especial la oró facial, produce importantes alteraciones en la succión,
masticación y deglución.
 Alteraciones del lenguaje: debido a la dificultad motora se presentan
problemas de habla y de lenguaje

8.7 Problemas del lenguaje en la parálisis cerebral

Miguel Puyuelo sanclemente (1985; 1994) en los niños con parálisis cerebral la
adquisición del lenguaje puede estar retrasado y además puede presentar
trastornos de la articulación, respiración, voz, fluencia y prosodia.

Los diferentes casos pueden presentar diferencias en cuanto al tipo de

alteración motriz así como también en su grado de alteración. la sintomatología
varia desde pacientes en los que es imposible la marcha autónoma, mantener la
cabeza correctamente o desarrollar la motricidad fina necesaria para coger
un tenedor o un lápiz, casos que presentan síntomas mínimos, como cierta
rigidez en la presión o una ligera torpeza al andar, hasta el extremo de que
algunos de estos síntomas pueden pasar inadvertidos. Esta diversidad en
cuanto a la afección motriz generalmente también puede manifestarse con el
lenguaje. En general se distinguen dos grandes aspectos de los posibles
problemas:

1) problemas motores de expresión que afecta al habla y a la voz.

2) problemas de adquisición del lenguaje

8.7.1 Problemas motores de expresión

En la parálisis cerebral frecuentemente están alterados los aspectos
motores relacionados con el lenguaje expresivo. Los más frecuentes son:

8.7.2 Alteraciones de la mímica facial

Generalmente se observan ya durante los primeros meses, sonríe poco,

muestra siempre la misma expresión de lacara o a los estímulos que se le
realizan los signos lingüísticos son escasos.

La mímica facial inesperada, lenta o por el contrario con gestos bruscos,

asimétricos o fijaciones faciales en una misma posición, estas alteraciones
aparecen con ocasión de una actividad motriz voluntaria y en particular del
lenguaje.

8.7.3 Alteraciones del tono muscular y de la actividad postural general

que dificultan la emisión vocal

Puede haber patrones reflejos de todo el cuerpo en lugar de movimientos

diferenciados. Los movimientos de intentar hablar, muchas veces les resulta
imposible hacer movimientos diferenciados solo del sistema fonoarticulador y
por ello reaccionan con movimientos incontrolados que dificultan la emisión de
la voz.

8.7.3.1 Alteraciones de la emisión vocal

Se manifiesta por intensidad o bloqueos a causa de espasmos, debilidad o

incoordinación de los órganos de la respiración y de la voz que pueden ir
acompañados de alteraciones del tono muscular antes mencionadas o
presentarse de forma aislada.
8.7.4 Alteraciones de la fluencia del lenguaje y en la prosodia

Lenguaje fragmentado pausas no adecuadas, alteraciones en la entonación,

melodía y ritmo a causa de una respiración superficial o mal coordinada,
espasmos del diafragma o dificultades de coordinación de movimientos.

8.7.5 Alteraciones de los reflejos orales

Pueden presentarse en edades avanzadas o nunca, algunos niños no presentan

el reflejo de succión los primeros meses o no llegan a inhibir el reflejo de
morder o el de náusea.

8.7.6 Alteraciones de la articulación por dificultades en los movimientos del

maxilar, labios y lengua

Pueden estar sin coordinación y en ocasiones no son voluntarios. una correcta

articulación, en un texto o en un dialogo, requiere precisión, fuerza y
coordinación, adaptado todo ello a la velocidad del habla.
8.7.7 Alteraciones auditivas

Pueden ir desde hipoacusias leves a sorderas neurosensoriales. la incidencia de

problemas auditivos se sitúa entre el 10 y 20% de casos.

8.7.8 Discapacidad cognitiva

La lesión de otras zonas cerebrales además de las motrices, las posibles

alteraciones perceptiva, las dificultades sensorio motrices del niño pueden dar
lugar a un numero de casos con discapacidad cognitivo que van desde un retraso
ligero a deficiencias mentales.

8.7.9 Problemas motores de articulación

 Tipo de tono vocal

 Inicio vocal
 Tono monocorde
 Excesivas variaciones de voz
 Empeoramiento de la voz
 Alteración del tono
 Ruido
 Voz forzada
 Voz ronca
 Voz en inspiración (de manera continua)
 Voz en inspiración (de manera transitoria)
 Voz estrangulada
 Paradas en la emisión de la voz
 Hipernasalidad
 Hiponasalidad
 Emisión nasal
 Inspiración o espiración forzada
 Inspiración audible
 Ruido al final de la espiración
 Ritmo
 Frases cortas
 Aumento de la velocidad del habla solo algunas veces
 Reducción del acento y acento variable
 Pausas prolongadas
 Silencios inapropiados
 Emisiones aisladas forzando la voz
 Acento excesivo
 Consonantes imprecisas
 Fonemas prolongados
  Fonemas repetidos
 Articulación irregular
 Vocales distorsionadas
 Inteligibilidad
 Habla extraña
 Variaciones de intensidad

El grado de alteración de los diferentes factores citados pueden ser variados en

función de los casos algunos autores realizan clasificación clasificando los en
varios niveles. Metayer (1995) sitúa el grado de alteración de la motricidad
bucofacial en cuatro niveles:

 Nivel l los defectos de articulación son discretos.

 Nivel ll cuando la articulación del individuo es comprendida por las
personas, aunque con algunas dificultades.
 Nivel lll cuando las dificultades de articulación provocan que al individuo
solo lo atienda su familia o personas habituadas a este tipo de
dificultades de la articulación
 Nivel lV cuando impiden la expresión vocal. Suele ir acompañado de
dificultades muy importantes de la alimentación.

Thardieu y Cols (1997) realizan la siguiente clasificación:

 Nivel l corresponde a un trastorno que tan solo un especialista puede

Detectar en forma de una articulación imperfecta.
 Nivel ll corresponde a un trastorno no muy importante, pero que
cualquier persona puede reconocer.
 Nivel lll corresponde a un trastorno grave del lenguaje. al niño le pueden
entender pero no los extraños.
 Nivel lV corresponde a casos muy graves sin posibilidad de expresión
oral.

8.8 Alteraciones de los procesos motores básicos

8.8.1 Respiración

La respiración debe proporcionar suficiente aire para mantener el control de la

fonación en cuanto a su duración e intensidad. Si el aire suministrado es
insuficiente. Si el usuario reduce la longitud de sus enunciados deberá realizar
numerosas pautas a veces dentro de las frases para volver a espirar aire. Si no
hay emisión de aire o es insuficiente y el individuo intenta hablar, la
alteración será evidente. la capacidad respiratoria deficiente puede ser causada
por múltiples factores: debilidad muscular, hipertonía de los músculos del
tronco o de todo el cuerpo, mala coordinación de los movimientos de inspiración
y espiración, también puede suceder que de desperdicie el aire por una mala
técnica vocal, o por alteraciones de los movimientos de aducciòn de los
repliegue vocales. a menudo se pierde la mayor parte del aire en las primeras
palabras y el restote la frase se emite en otro tono, con apreciables distorsiones
o se realizan frecuentes respiraciones durante la frase cuando hay perdida de
aire influye cierta debilidad del paladar blando y de faringe, si hay una
hipertonía mantenida o espasmos de las cuerdas vocales en aducciòn, esto
provoca excesiva resistencia al flujo de aire a través de la laringe y las frases
serán cortas la coordinación entre la salida del aire y la fonación no es la
adecuada esto provocara perdida de aire y alteraciones fonatorias. Algunos de
los problemas frecuentes son:

 La respiración es en general insuficiente: irregular e incoordinada.

 La espiración muchas veces se realiza por la boca lo cual causa una
respiración toráxico superior.
 Generalmente no se debe realizar una respiración profunda o ir
combinando diferentes tipos de respiración( toráxico, diafragmático, rápida,
lenta, etc.) para adecuar las necesidades fonatorias
 La musculatura del tronco es especial del diafragma y de los abdominales
puede estar bloqueada y reducida su funcionalidad para el papel activo
que debe desempeñar en la fonación.
 El control del soplo suele ser muy deficiente expulsando se el aire de
repente o ha intervalos y regulares con diferente volumen.
 En ocasiones coincide el intento de fonación con la respiración en general
el problema es mas de flujo del aire que de disponer de un gran volumen,
aun cuando la cantidad de aire inspirado sea insuficiente en muchos casos
es preferible que el individuo sepa regular el aire que dispone
adaptándolo a sus posibilidades vocales y al tiempo de emisión.

8.8.2 Fonación

Esta hace referencia al paso del aire a través de los pliegues vocales c con la
intención de emitir sonidos, una voz forzada indicara que el aire es comprimido
con fuerza en la laringe por alteraciones en la aducciòn de los repliques
vocales. en cortas ocasiones las fluctasiones de la voz indicaran diferencias de la
presión importantes durante la emisión en gran parte involuntarias, algunos de los
problemas más frecuentes son:

 Alteraciones de la fonación en disminución retraso en el inicio o bloqueo

de la voz a causa de espasmos de la respiración y órganos vocales
 En la fonación hay muchas veces un movimiento aducción incompleta o
exagerada de los repliegues vocales lo cual provocará voces explosivas
alteraciones de la intensidad de la voz, del timbre, etc.
 El velo y toda la zona oro faríngea pueden tener reducida su movilidad.

Dentro del proceso de fonación una aspecto básico a tener en cuenta será la
coordinación respiración, fonación, articulación que se deben realizar
correctamente de manera que la vibración de los repliegues vocales vayan a
acompañada de aire a la presión adecuada durante un cierto tiempo. Además
los movimientos del maxilar y de la lengua deben estar bien sincronizados con el
paso anterior. Esto nos acerca a la definición de disartrias que exponen Darley
y Aronson y Brown (1969). Quienes la definen como una alteración del habla
resultado de una parálisis función alterada o incoordinación de la musculatura
del habla de origen central.

8.8.3 Articulación

La articulación ésta en función de la fuerza, de la presión y coordinación de la

lengua, labios y maxilar. Los defectos de la articulación se manifestaran en forma
de consonantes imprecisas, omisiones, sustituciones o vocales distorsionadas.
Los tipos de trastornos de la articulación pueden variar de un tipo de parálisis
cerebral u otra. por ejemplo en forma hipotónica y en las atetósica, la lengua
permanece flácida en la base de la boca y esto causa dificultades para la
emisión de cualquier vocal o consonante que requiera elevación de la lengua
como la /i/ o precisión /t/, / d/, /l/, /s/.
8.8.3.1 Problemas de articulación en parálisis cerebral según thardieu

 fonemas iguales posteriores

Control: /o/ y /i/
Fuerza y control: /g/

 fonemas de la parte anterior y de la punta de la lengua

Control: /i/ y /e/
Fuerza y control: /ch/, /s/, /z/
Control: /l/
Fuerza: /t/
Fuerza y control: / /d/
Posición de la lengua correcta: /l/ y /ll/
Contra los dientes: /t/
Interposición: /ch/, /s/, /r/ y /rr/

 fonemas de los orbiculares de los labios: /o/, /u/

 fonema del cierre de los labios:

Fuerza: /p/
Fuerza y control: /b/, /t/, /v/

 fonemas que interviene el velo

Fuerza del velo: na-da, ma- ba, ja

Thardieu (1991) realizaba una clasificación de los fonemas, siguiendo este

criterio:

 Imprecisión en la articulación.
 Sustitución de fonemas.
 Movimientos irregulares de la lengua.
 Vocales y consonantes alargadas anormalmente.

Según Perelló (1973) a nivel fonético el niño puede tener dificultades para
distinguir los fonemas parecidos por ejemplo las consonantes sonoras y sordas o
distinguir un fonema dentro de un grupo silábico.

8.8.4 Resonancia

la resonancia depende de la forma de la oro faringe y de la comunicación de

está con la nasofaringe, también puede influir la forma del cráneo, de las
cavidades nasales la posición y tono de la lengua así como la presencia de
malformaciones así asociadas como la adenoides, hipertrofias muy
desarrolladas, úvula bifída o paladar endido frecuentemente se pueden
encontrar imitaciones en el movimiento del paladar que produce cierre
incompleto de la entrada palatofaríngea con probable hipernasalidad.

8.8.5 Prosodia

La entonación, melodía, ritmo e intensidad producen el acento y las inflexiones

al hablar. La velocidad y las pausas serán componentes de esta prosodia.
Rondal y Cols (1982) refieren aspectos paraverbales del lenguaje.
En la PC podemos encontrar casos de exceso prosódico, de clara insuficiencia
con un habla monótona u otros con una utilización inadecuada. En los casos
de exceso prosódico se observa lentitud, pausas excesivas, exageración en la
pronunciación de algunos fonemas. Los acentos y la entonación de algunas
palabras y sílabas serán arbitrarios, se puede decir que en algunos casos se
exagera la prosodia pero sin seguir las pautas que marcan la gramática de la
lengua que hablan.
Los casos en que la prosodia es deficiente se caracteriza por una menor
utilización de los diferentes elementos prosódicos, entonación, melodía y ritmo. El
lenguaje se hace monótono y con frases cortas.

En otros casos se observa:

 La velocidad del habla puede estar alterada y frecuentemente

enlentecida.
 Alteraciones de la fluencia del lenguaje, en forma de habla fragmentada,
extraños intermedios en las respuestas o insólitas conexiones de frases
a causa de la respiración y arrítmica, espasmos del diafragma y tono
muscular fluctuante.

8.8.6 Problemas motores de expresión en función del tipo de parálisis

cerebral

Las dificultades motrices de expresión pueden variar según el tipo de PC,

presentando manifestaciones diferentes en cuanto a la movilidad de la zona
oral, articulación, respiración, voz y prosodia. En la siguiente tabla:

Hipotónica Espástica Atetósica Ataxia Mixta

zona oral
Tono muscular La lengua Los Movimientos Alteraciones
general puede estar movimientos de la lengua de los
hipotónico en desviada, de la lengua torpe y movimientos
algunos casos diferencias son pocos de los labios,
babeo y de tono de incontrolados precisos. lengua y
dificultades un lado a pero dificultades paladar,
para deglutir. otro. los precisos con de dificultades
movimientos cambios coordinación de la
 de los labios bruscos de fina coordinación
lentos y tono fina de los
limitados, muscular, movimientos
frecuente suele estar y dificultades
babeo, afectada la de la
bloqueo de la masticación y deglución.
glotis y de la la deglución.
lengua esta
suele estar
fijada en el
fondo de la
boca con
muy poca
movilidad.

Partes del
cuerpo
Tono Aumento Cuando Dificultades Dificultades
muscular exagerado intentan pujpara los de los
débil, del tono hablar se movimientos movimientos
hipotonía del muscular, producen finos voluntarios,
tronco, gran dificultad movimientos interferencia
debilidad del para mover de todo el del cuerpo en
diafragma. lagunas cuerpo, mal la emisión de
partes del control de la vocales.
cuerpo. cabeza a
veces si
están
excitados se
bloquea la voz
Fonación

Voz en Voz forzada, Alteraciones emisión lenta, Dificultades

inspiración, estrangulada, de la voz, voz débil, de la
frases cortas, excesivo respiración con temblor aducción de
a veces esfuerzo de la intermitente, monótona las cuerdas
monotonía al voz. Muy poca pausas en la vocales.
hablar. variación de emisión con
tono, en silencios
ocasiones el inapropiados
inicio vocal variaciones
se hace en excesivas de
forma de la voz, voz
espasmo y mal
 voz coordinada
monocorde, con la
sin articulación,
entonación. disfonía,
cambios
bruscos voz
alta –voz baja.
Resonancia

Hipernasalida Hipernasalida Hipernasalida Hipernasalida Hipernasalida

d d d d e hipó d
nasalidad,
cambios
bruscos
Articulación

Impresión en Imprecisión Imprecisión Movimientos Consonantes

la producción en la en las mal imprecisas y
de las articulación consonantes dosificados y movimientos
consonantes, de muchas y vocales coordinados de protrusión
frecuente consonantes, distorsionadas ,ligera de la lengua
alteración de distorsión en a veces imprecisión
las las vocales. subluxación de la
oclusivas del maxilar articulación y
/p/, /t/, /k/ y dificultad de
fricativas /t/, los
/s/ movimientos
finos
Prosodia

Frases cortas Habla con Pausas y Alteraciones Variaciones

disminución pausas bloqueos de ritmo y importantes
de irregulares y a repentinos en lenguaje de un caso a
la fuerza del veces pocas algunos monótono y otro
habla y del variaciones casos lento
énfasis de la variaciones
voz excesiva

Los tratamientos deben realizarse según la PC que presente.

8.8.7 Desarrollo del lenguaje

A diferencia de los aspectos motores que configuran un cuadro característico

dentro de la P.C no podemos afirmar que hay un retraso del lenguaje
característico se puede diferenciar:
  Un nivel de desarrollo del lenguaje normal o superior a la normalidad
 Un ligero déficit lingüística
 Un retraso grave del lenguaje

8.8.7.1 Desarrollo fonológico

El desarrollo fonológico en los niños con PC en general está retrasado en

relación con los niños sin problema motor, pero siguen las grandes fases del
desarrollo normal, habitualmente llegarán a producir más tarde los diferentes
fonemas, muchos de ellos no los llegaran a producir correctamente nunca.
Algunos a los 2 o 3 años pueden mostrar un retraso considerable, pero
realizarán progresos importantes coincidiendo con un mejor control
neuromuscular. Dentro de las diferentes formas de Pc la capacidad
fonológica de los espásticos suele ser mejor que la de las alteraciones
motrices en el control de la zona oral y dificultades de percepción y de
discriminación fonética.

8.8.7.2 Desarrollo morfosintáctico

En el desarrollo lingüístico no se puede hablar de un trastorno característico de

la PC se deben tener en cuenta algunos aspectos:

 La dificultad de aplicar pruebas estandarizadas limita las posibilidades de

realizar investigaciones sobre estos aspectos en. niños con PC.
 En general, el desarrollo de la morfosintaxis estará retrasado respecto al
desarrollo normal.
 En muchos casos el trastorno motor les lleva a una simplificación del
discurso:

 La longitud media de los enunciados verbales se hace reducida para

adaptar a su dificultad motriz. Por ejemplo puede decir <peina> o
<mamá> en lugar de <mamá peina a la niña>. muchos de ellos
poseen el nivel psicolingüístico adecuado para construir la frase pero no
lo hacen a causa del déficit motor.
 El índice de diversidad léxica y los aspectos gramaticales en general
están simplificados. A nivel motor les resulta más fácil utilizar un
repertorio restringido y esto les obliga muchas veces a simplificar los
aspectos gramaticales del discurso.
 Manifiestan alteraciones importantes en la prosodia, mientras las
dificultades de la respiración, fonación, etc. Dan lugar a patrones de
prosodia que se manifiestan con pobreza excesiva o falta de adaptación al
discurso.

8.8.7.3 Aspectos pragmáticos del lenguaje

El trastorno motor puede influir en el uso del lenguaje que realice el niño con
PC. Frecuentemente se observa un empleo más limitado en cuanto a funciones
lingüística, en la frecuencia de uso y en las interacciones con un menor numero
de interlocutores. En realidad dispone de manos ocasiones de utilizarlo y en una
variedad mas reducida de situaciones. No es fácil que capten el interés de otro
interlocutor, que mantenga un diálogo con ellos y de que el interlocutor sea
capaz de escuche e incluso reformular las afirmaciones del niño.
A nivel escolar se debe prestar una especial atención a todos estos
aspectos. En ocasiones lo aparatoso del problema motor puede hacer olvidar o
restar importancia a los aspectos comunicativos más elaborados. Sin no se
controlan estos aspectos puede suceder que:
 El niño interactúe en menos ocasiones y menos tiempo con sus
compañeros, que éstos entre si.
 El lenguaje que utilice o utilicen los otros con él sea excesivamente
simplificado.
 Que el niño interactúe menos veces con el profesor.

8.9 Rasgos generales del lenguaje

Se ha expuesto anteriormente que existen unos aspectos característicos de

retraso del lenguaje en la PC, pero es importante que se conozca con detalle
el desarrollo normal para poder establecer un diagnóstico precoz en aquellos
casos que presentan algún trastorno:

 Balbuceo más pobre en diversidad de sonidos y en frecuencia de

emisión, que se observa ya desde las primeras semanas.
 Alteraciones en la aparición e inhibición de los reflejos orales.
 Alteraciones de la mímica facial dentro del contexto comunicativo.
 Dificultad para realizar la coordinación vista-sonido en relación con un
interlocutor.
 Dominio de las praxias orales tardío e incompleto.
 Dificultades de percepción visual, auditiva o táctil relacionados con sus
limitaciones motrices
 Movimientos del cuerpo mas limitados lo que repercute en la
funcionalidad y desarrollo de la laringe
 Menos ocasiones de experiencias sensitivo motrices.
 Alteraciones de las funciones lingüísticas, como por ejemplo poder
manifestar si a entendido algo complejo o no realizar una demanda, iniciar
un turno de conversación
 El lenguaje muchas veces debido a sus limitaciones motrices se hace más
breve, más conciso con una sintaxis más sencilla y un léxico más
reducido.
 Lentitud en la recepción de estímulos.
 El nivel de atención auditiva puede mantenerse durante poco tiempo.
  En condiciones desfavorables pueden manifestar una mayor dificultad
para la percepción.

9 Diagnóstico de los problemas motores de la expresión

La exploración de los problemas del lenguaje en la PC comprende dos aspectos

generales:

 Exploración de los aspectos lingüísticos y psicolingüísticos.

 Exploración de los aspectos motores del habla.

El déficit motor obligara a realizar a los especialistas adaptaciones específicas en

cuanto a la manera de administrar la prueba y de evaluar.
El objetivo de este trabajo se refiere a los trastornos motores, por lo que no
profundizaremos en los aspectos lingüísticos.

La exploración de aspectos motores comprende tres bloques:

1. Informe de otros especialistas.

2. Anamnesis
3. Perfil de logopedia

9.1 Informe de otros especialistas

Dado la complejidad de los casos a tratar, existe toda una serie de datos de los
que debe disponer el logopeda, para poder iniciar un tratamiento son:

 Informe medico
 Informe neurológico
 Informe del otorrinoralingólogo
 Informe del fisioterapeuta
 Informe psipedagogico
9.1.1 Informe médico

Nos informará sobre el origen y el desarrollo que ha seguido el trastorno. Algunos

datos significativos son: otros familiares con alteraciones, etiología de la lesión
(prenatal, perinatal y postnatal), posibles trastornos asociados (vista,
malformaciones diversas, alteraciones metabólicas, síndromes, alteraciones
genéticas, etc.), especialistas médicos que han intervenido en la orientación del
paciente hasta ese momento.

9.1.2 Informe del neurólogo

Nos proporcionan información sobre el diagnóstico del paciente, grado de

afectación, trastornos asociados y en ocasiones lesiones especificas,
detectadas mediante las exploraciones complementarias.

1. motivo por el que se remite al paciente.

2. etiología
3. diagnóstico (tipo de PC y nivel de afectación)
4. trastornos asociados
5. resultados de las pruebas neurológicas (TC, EGG, entre otras)
6. epilepsia (si la hay y de que tipo)
7. medicación actual.
8. si es degenerativo o no.
9. pronóstico
10. otras observaciones.

9.1.3 Informe del otorrinoralingólogo

En ocasiones este informe va incluido en el historial médico, pero frecuentemente,

sobre todo si se trata de niños pequeños es posible que no hayan sido visitados
anteriormente. En este caso el logopeda debe solicitar siempre la exploración
otorrinolaringológica.

Los aspectos mas destacados de este informe pueden ser:

1. presencia o no de malformaciones congénitas o adquiridas paladar corto,

ojival, adenoides úvula bífida, motricidad del velo alterada, labio leporino,
luxaciones del maxilar.

2. parálisis aislada de alguno de los órganos que intervienen en la fonación:

lengua, velo del paladar repliegues vocálicos.

3. infecciones del oído y de la región nasofaríngea.

4. evaluación de la audición
9.1.4 Informe del fisioterapeuta

El logopeda que trabaje con PC debe conocer las implicaciones de la motricidad

general y del tono muscular, en los órganos que intervienen en la emisión vocal el
fisioterapeuta por el conocimiento que tiene del niño puede aportar datos muy
útiles para el tratamiento:

1. control de la cabeza
 sentado
 de pie
Si la puede girar a la derecha e izquierda sin realizar movimientos asociados.

2. Control del tronco

 Sentado
 De pie
Posición de la pelvis en relación con el tronco.

3. tono muscular
 de base
 en actividad
Partes del cuerpo en que es más patológico

4. alteraciones anatómicas
 de la columna
 luxaciones
 subluxasiones (especificar si son de cadera, hombro, maxilar, etc.)

5. marcha
 con apoyo
 libre
 patrón de marcha

6. funcionalidad de las manos

 motricidad fina
 funcionalidad de cara a la escritura

7. Observaciones sobre la alimentación y reflejos orales

8. Nivel de comunicación (durante el tratamiento)
9. Colaboración familiar
10. Orientaciones sobre la instalación del niño tipos de silla, utilización o no de
accesorios suplementa torios para controlar el tronco y la cabeza.
11. Actividad postural especifica la más adecuada para el mejoramiento de la
emisión de voz.
9.1.5 Informe psicopedagógico

Se incluye en este los datos referidos a:

1. nivel cognitivo
2. capacidad de aprendizaje
3. comportamiento
4. rendimiento escolar
5. utilización del lenguaje en el medio escolar

Se considera especial importancia ala colaboración con la institución escolar,

interesa que las actividades comunicativas desarrolladas en las secciones de
logopedia se apliquen y evolucionen en el medio educativo. En ocasiones un
trabajo conjunto con el grupo o clase puede servir para desarrollar algunos
aspectos del lenguaje y de la voz (Puyuelo 1985) ene. Año 11 se incluye el
protocolo que se utiliza en el primer contacto con la escuela. El objetivo de este
cuestionario es empleado como punto de partida para un posterior intercambio
regular de informaciones.

TOMADO DE Trastornos de la alimentación y deglución en niños y jóvenes

portadores de parálisis cerebral: abordaje multidisciplinario

PROBLEMAS DE DEGLUCION EN PC

Una alteración de la alimentación implica cualquier dificultad en succionar,

morder, masticar, manipular los alimentos en la cavidad oral, controlar la saliva
y tragar (14,15). En términos psicológicos, la alimentación es una experiencia
de comunicación e interacción entre el niño y su cuidador capaz de marcar la
futura conducta respecto a ella (16). La deglución, por su parte, es el complejo
proceso sensoriomotor que ocurre con los alimentos una vez que entran por la
boca, tradicionalmente subdividido en cuatro fases (preoral, oral, faríngea y
esofágica), conociéndose su alteración como disfagia (14,17). Esta visión de
alimentación y deglución calza perfectamente con el marco propuesto por la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud
(CIF) (18), base del tratamiento posterior.

Los TAD (Trastornos de la alimentación y la deglución) constituyen un problema

común en el ámbito pediátrico. De hecho, en la población normal estas
alteraciones alcanzan una frecuencia del 25% al 45% (19), mientras que en niños
con algún trastorno del desarrollo aumenta a un rango del 33% al 80% (16). En la
PC, los problemas deglutorios se consideran parte de las alteraciones del
movimiento y la postura, siendo particularmente frecuentes. Diversas
publicaciones informan altos porcentajes de prevalencia de disfagia en dicha
condición: 43% (20), 50% (12), 90% (11) y 99% (21). Los niños pretérmino forman
un grupo de riesgo para sufrir PC (3) y son especialmente susceptibles de
presentar un TAD. Su mejor sobrevida permite suponer un incremento de esta
problemática (16).

Los niveles del GMFCS indican la severidad del trastorno motor en la PC e

informan respecto a la función motora gruesa (6) sin reflejar necesariamente un
TAD. A pesar de ello, hay una clara asociación entre un mayor grado de
compromiso motor según el GMFCS y la presencia de disfagia (22-24). La
explicación es que el daño neurológico que afecta los aspectos motores gruesos
también lo hace con las funciones sensoriomotrices orofaciales, la musculatura
participante en la deglución y la mantención de una postura estable durante la
alimentación (25). La escala FMS (7) y la clasificación MACS (8), también podrían
asociarse a un TAD. Un niño con menor puntaje de FMS tendrá menos
posibilidades de desplazamiento para proveerse el alimento de forma
independiente y a menor puntuación en el MACS, habrá menos habilidades de
autoalimentación.

Manifestaciones clínicas y comorbilidades de los tad en la pc

La presentación clínica de un TAD en niños con PC es variable e incluye

manifestaciones que se muestran en la Tabla I (14,22,23,26). Al analizar la
deglución por fases se observan numerosos y variados problemas, resumidos en
la Tabla II (27).
12. Tabla I. Manifestaciones frecuentes de los tad en niños con pc
13. • Arqueamiento o rigidez del cuerpo durante alimentación.
14. • Irritabilidad o reducción del alerta durante la alimentación.
15. • Rechazo de alimentos sólidos y líquidos.
16. • Rechazo al cambio de texturas y selectividad.
17. • Tiempo de alimentación prolongado (> 30 min).
18. • Succión débil durante el amamantamiento.
19. • Masticación débil.
20. • Tos o arcadas durante las comidas.
21. • Ahogos y apneas durante las comidas.
22. • Derrame de alimentos por boca o nariz.
23. • Tendencia a escupir el alimento o al vómito.
24. • Cambios en la voz luego de comer.
25. • Retraso del desarrollo oromotor.
26. • Patología respiratoria alta y baja recurrente.
 27. • Ganancia de peso y talla menor a lo normal.
28. Tabla II. Problemas de la deglución en niños con pc
29. • Disfunción de la fase preoral.
30. • Falta de selle labial.
31. • Movimientos involuntarios del maxilar inferior.
32. • Incremento del tiempo de contacto entre los labios y la cuchara.
33. • Reflejo de mordida tónico.
34. • Intentos múltiples para tragar.
35. • Aumento del tiempo de tránsito oral.
36. • Disfunción motora de la lengua.
37. • Alteraciones mecánicas por arco palatino elevado.
38. • Retraso del disparo del reflejo deglutorio.
39. • Exageración del reflejo nauseoso.
40. • Hipersensibilidad de la cavidad oral.
41. • Prolongación de la apnea deglutoria en la fase orofaríngea.
42. Al ser una fuente de morbimortalidad, los TAD afectan el pronóstico de
rehabilitación en la PC (28), comprometiendo la calidad de vida del niño y
del grupo familiar, especialmente si existen tiempos prolongados de
alimentación (22,23,29). Estos últimos suelen sobrecargar al cuidador (30).
Las comorbilidades más significativas asociadas a un TAD se detallan a
continuación.
43. Aspiración y trastornos respiratorios
44. La disfagia orofaríngea lleva a complicaciones severas asociadas a
aspiración. En pacientes con PC es frecuente encontrar obstrucción
bronquial, infecciones pulmonares recurrentes y neumonía aspirativa
relacionadas con alteraciones deglutorias (31). La neumonía por
aspiración es una de las principales causas de hospitalización en estos
pacientes, aunque muchas veces la etiología aspirativa es solamente
presunta (25). Se ha demostrado una mayor mortalidad prematura en los
niños con PC que presentan alteraciones de la deglución y cuadros
respiratorios. Como signos clínicos sugerentes de aspiración se ha descrito:
tos o ahogo durante la alimentación, sibilancias, taquipnea, bradicardia,
desaturación de oxígeno al comer, respiración ruidosa, fonación húmeda,
apneas y cianosis (32).
45. Alteraciones del crecimiento y del estado nutricional
46. El trastorno motor oral, la insuficiente maduración del control central del
movimiento y las alteraciones posturales durante la alimentación
interactúan de manera compleja en el niño con PC limitando la ingesta y
causando un deterioro del crecimiento lineal y del estado nutricional (33,34).
 La frecuencia de este problema aumenta a menor competencia de la
alimentación en el paciente y es mayor en niños cuyo compromiso funcional
oscila de moderado a severo (GMFCS de III a V), siendo más
comprometidos los pacientes con formas tetraplégicas de PC (10,28). Una
publicación reciente señala que la mayor lentitud de crecimiento en niños
con PC se da entre los 18 y los 22 meses y entre los 6 y 7 años de edad
(35). La composición corporal de los niños con PC es diferente a la de niños
normales, con menor masa muscular, masa magra y densidad ósea (34).
Esta última se asocia a mayor severidad del daño neurológico, menor
capacidad de marcha, menor tiempo de exposición a la luz solar, uso de
anticonvulsivantes, reducción de la ingesta de calcio y vitamina D, entre
otros factores (34,36). La desnutrición es fuente de morbimortalidad en la
PC, con un mayor número de hospitalizaciones documentadas antes de los
7 años (35) y su correcto manejo determina mejores índices
antropométricos y menor incidencia de cuadros infecciosos en niños con
cuadriplegia espástica (37). En el otro extremo del problema se encuentra
la obesidad, presente en los casos de menor compromiso funcional
(GMFCS I y II), asociada a conducta sedentaria y actitudes de
sobreprotección familiar (38).
47. Sialorrea
48. La salivación excesiva constituye un problema común en la PC. Su
incidencia se estima entre un 10% y un 38% de los pacientes y se relaciona
con la disfunción oromotora que presentan, pudiendo transformarse en un
grave estigma social (39). Los pacientes con sialorrea habitualmente
registran dificultades en la formación del bolo, selle labial insuficiente y una
mayor tendencia a presentar residuos orales (40). No es posible afirmar que
los niños con PC produzcan mayor cantidad de saliva que individuos sanos.
La incapacidad para deglutir en forma eficiente es la causa del derrame
anterior y posterior de la saliva, este último con riesgo de aspiración
(39,41). Por su parte, en las formas diskinéticas de PC el flujo salival se
vería estimulado por los movimientos hiperkinéticos orales (41).
49. Constipación
50. La constipación es un problema recurrente en pacientes con PC y resulta
de la condición neurológica basal asociada a estilos de vida y factores
dietéticos (42). El compromiso motor según el GMFCS, la gastrostomía
(GTT) y el uso de medicamentos con efectos constipantes son los factores
más asociados a la presencia de esta disfunción (43).
51. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
52. Como entidad sola, la ERGE es un problema común en pediatría y aún más
en niños con PC. Su causa es multifactorial y se manifiesta por anemia,
falla en la adquisición de peso e infecciones pulmonares recurrentes
(42,44). En la PC, el esfínter esofágico inferior puede verse afectado
estructural y funcionalmente por anomalías como la hernia hiatal (42).
53. Alteraciones dentales
54. Los trastornos de la cavidad oral son particularmente frecuentes en la PC,
sobre todo en las formas severas. Los principales son: incremento del
índice de placa bacteriana, mayor presencia de residuos de alimentos,
 retraso eruptivo de las piezas dentarias definitivas, maloclusión, bruxismo y
respiración bucal. La dificultad en la higiene oral es una queja habitual de
los padres y se relaciona con un reflejo anormal de mordida, el cual es muy
común en las formas cuadripléjicas de la PC (45). La erosión dental
también es una complicación frecuente y se asocia al reflujo ácido y otros
factores (46).
55. Alteraciones de la integración sensorial orofacial
56. En niños con PC es muy común encontrar alteraciones oromotoras y
cuadros de TAD con una historia previa de experiencias sensoriales
anormales (27,47). El origen de éstas es múltiple y se relaciona con:
prematurez, presencia de ERGE, antecedentes de ventilación mecánica y
de alimentación por sonda nasogástrica o por GTT. En general, estas
alteraciones cobran importancia cuando la vía oral ha sido postergada y se
la intenta retomar tiempo después. La presencia de estos problemas puede
constituirse en un fuerte factor de estrés para el niño y el cuidador (47), y
transformar la alimentación en una experiencia traumática frente a la cual
se crea aversión (16). No se debe olvidar que las propiedades
organolépticas de los alimentos, en especial la temperatura y los sabores,
están relacionadas con la función de los músculos suprahioídeos y el
disparo del reflejo de deglución (48). La falta de experiencia en este
aspecto puede generar una disfunción posterior.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864014700446

PROCESO TERAPEUTICO EN PACIENTE

PROTOCOLO DE MANEJO .

A nivel de habla

El manejo para la paciente de direcciona a nivel miofuncional para aumentar el

tono muscular en complejo estomatognático teniendo en cuenta musculatura del
complejo masticatorio (maseteros , temporales , pterigoideos , cigomáticos ) y
músculos secundarios .

Se trabaja procesos motores básicos del habla para el trabajo de respiración ,

fonación , articulación resonancia y prosodia .

A nivel de deglución

Se trabaja técnicas de disminución para deglución atípica , interposición lingual,

adosamiento de la lingual.

A nivel de lenguaje
Se trabaja funciones de holliday para mejorar la interacción de la paciente con su
entorno social y el desarrollo pragmático.