CÓDIGO: FT-ESP-004

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo VERSIÓN: 00

ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) FECHA DE REVISIÓN:04/01 /18

ÁREA: EMPRESA: ENGIE SERVICES PERÚ FECHA: _ _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ __ _ _ _

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: HORA DE INICIO: _ _ _ _: __ _ _ _ _. _ _ _ _

UBICACIÓN: RESPONSABLE DEL GRUPO: HORA DE TERMINO: _ _ _ _: __ _ _ _ _. _ _ _ _

1. PELIGROS Y RIESGOS
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO
EPP CONTROLES DE IMPACTO

2. ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL
CONTROLES DE IMPACTOS

3. PELIGROS O ASPECTOS AMBIENTALES ADICIONALES O MODIFICACIONES IDENTIFICADAS EN CAMPO QUE REQUERIAN AUTORIZACIONES ADICIONALES
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PELIGRO/ASPECTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES

PERMISOS DE TRABAJO: Trabajo en Altura Ingreso a espacios confinados Trabajos en caliente Izaje de cagas críticas Otros _______________________ Resp. De Grupo: _______________

Nombre del Responsable de Operaciones: Firma: Nombre del responsable que aprueba el trabajo: Firma:

COMENTARIOS

N° NOMBRES Y APELLLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLLIDOS FIRMA

1 7
2 8
3 9
4 10
5 11

QUIENES FIRMAN A CONTINUACION HAN ANALIZADO LASCONDICIONES Y EL AREA DE TRABAJO Y SON RESPONSABLES POR LA IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO, RIESGOS, ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES Y CONTROLES DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
APROBACIÓN DEL ATS POR EL RESPONSABLE DEL TRABAJO: NOMBRE: FIRMA: