“Año de la Universalización de la Salud”

AUTORIZACIÓN DE VIAJE PARA UN MENOR DE EDAD

Mala, 04 de Febrero del 2020.

Por la Presente:

Yo, Kathia Ysabel Gaspar Lopez con DNI N°47364735, domiciliada en

Calle San Juan Mz A1 lote 06 Dignidad Nacional del distrito de Mala, provincia
de Cañete, y Ernesto Ordinola Medina con DNI N° 72944999 domiciliado en
AA.HH Las Palmeras Mz A lote 06 distrito de San Antonio, provincia de Cañete.

DECLARAMOS que:

AUTORIZAMOS a nuestro hijo Neftaly Matheo Ordinola Gaspar, menor de

edad, de 4 años, con DNI N°79160754, domiciliado en Calle San Juan Mz A1
lote 06 Dignidad Nacional del distrito de Mala, provincia de Cañete y nacido el
14 de Junio de 2015, para que realice el viaje de la ciudad de Lima con destino
a Sullana, acompañado con su tía Luz María Ordinola Medina con DNI
N°47835365, a través de viaje terrestre de fecha 04 de Febrero hasta el 18 de
Febrero del 2020.

Y para que quede constancia de lo aquí escrito, FIRMAMOS la presente

autorización.

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Kathia Ysabel Gaspar Lopez Ernesto Ordinola Medina

DNI N°47364735 DNI N° 72944999