Tratamiento Inicial de la

Hipertension.
Una mujer de 56 años se presenta por presión arterial elevada, que se observó en un examen de
detección en el lugar de trabajo. Ha aumentado 20 lb (9.1 kg) durante los últimos 5 años y toma
naproxeno sódico (en una dosis de 220 mg al día) para el dolor en las articulaciones. Nunca ha
fumado y consume una o dos bebidas alcohólicas al día. Sus dos padres recibieron un diagnóstico
de hipertensión en sus 50 años. En el examen, la presión arterial es de 162/94 mm Hg en ambos
brazos mientras el paciente está sentado y 150/96 mm Hg mientras el paciente está de pie. El índice
de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es 29. Su
examen es notable solo para la obesidad abdominal sin soplos o masas. El nivel sérico de sodio es
138 mmol por litro, potasio 3.8 mmol por litro, calcio 9.4 mg por decilitro (2.35 mmol por litro),
glucosa en ayunas 105 mg por decilitro (5.8 mmol por litro) y creatinina 0.8 mg por decilitro (71
μmol por litro). El análisis de orina es negativo. ¿Cómo evaluaría y trataría más a este paciente?
EL PROBLEMA CLINICO
La hipertensión, la elevación de la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, o ambas
por encima de los niveles normales, es común en los países desarrollados y en desarrollo y aumenta
la prevalencia con la edad. El umbral de presión arterial para el diagnóstico ha disminuido con el
tiempo sobre la base de los ensayos que muestran los beneficios del tratamiento para reducir
gradualmente los objetivos de presión arterial en la reducción de la mortalidad y las tasas de eventos
cardiovasculares. Aunque en los últimos años la hipertensión se ha definido como una presión
arterial de 140/90 mm Hg o más, la Guía de Hipertensión de la American College of Cardiology –
American Heart Association (ACC – AHA) de 2017 adoptó un umbral inferior, en el que la
hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más o una presión
arterial diastólica de 80 mm Hg o más (Tabla 1). Entre los adultos en los Estados Unidos, la
prevalencia general de hipertensión fue del 31,9% según la definición anterior (presión arterial,
≥140 / 90 mm Hg) y del 45,6% según la definición de la guía ACC AHA de 2017 (presión arterial,
≥130 / 80 mm Hg). Del mismo modo, la tasa de control de la hipertensión fue del 61,0% entre los
que recibieron tratamiento en un objetivo de menos de 140/90 mm Hg, pero solo el 46,6% en un
objetivo de menos de 130/80 mm Hg.
La hipertensión es un factor de riesgo principal para la muerte y la discapacidad, que incluye
accidente cerebrovascular, aterosclerosis coronaria y sistémica acelerada, insuficiencia cardíaca,
enfermedad renal crónica y muerte por causas cardiovasculares (Fig. 1). Desde 1990 hasta 2015, la
tasa de mortalidad anual global estimada asociada con una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o
más aumentó de 97.9 a 106.3 por 100,000 personas, mientras que el número de años de vida
ajustados por discapacidad aumentó de 5.2 millones a 7.8 millón.
Los factores de estilo de vida que están asociados con un mayor riesgo de hipertensión y una mayor
gravedad incluyen la ingesta alta de sodio, el aumento de peso y la obesidad, el consumo excesivo
de alcohol y el uso de ciertos medicamentos, particularmente los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), estimulantes y descongestionantes. A menudo hay una predisposición genética que
probablemente sea poligénica para la mayoría de las personas. La hipertensión que se manifiesta
durante el embarazo como preeclampsia o hipertensión gestacional se asocia con una mayor
probabilidad de hipertensión sostenida futura y eventos cardiovasculares.
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
EVALUACIÓN
El primer paso es confirmar el diagnóstico de hipertensión. Las pautas recomiendan al menos dos
mediciones de la presión arterial en al menos dos ocasiones con el uso de una técnica de medición
estandarizada y un equipo validado, incluido un brazalete del tamaño correcto. Las mediciones
deben realizarse con la espalda apoyada, las piernas sin cruzar, los pies en el suelo y el brazo de
medición apoyado en una mesa a nivel del corazón después de que el paciente se haya sentado en
silencio durante 5 minutos. Los métodos actuales se basan en esfigmomanómetros aneroides o
dispositivos oscilométricos en los que la presión arterial se calcula a partir de las oscilaciones
máximas de la pared de los vasos sanguíneos durante la deflación del manguito (definida como
presión arterial media), con presiones sistólicas y diastólicas calculadas con el uso de algoritmos
patentados. Los dispositivos automatizados que toman de dos a seis mediciones en serie y
determinan la media se usan cada vez más en clínicas ambulatorias, y las lecturas se correlacionan
estrechamente con las de la monitorización ambulatoria de la presión arterial mientras el paciente
está despierto. Estos dispositivos permiten que un asistente coloque el brazalete y salga de la
habitación, minimizando el efecto de "bata blanca" (es decir, presión sanguínea elevada en la
oficina pero normal afuera).
Se debe considerar la hipertensión enmascarada cuando se controlan las presiones sanguíneas en el
consultorio, pero el paciente tiene mediciones elevadas en el hogar o una mayor gravedad del daño
a los órganos diana asociado con la hipertensión de lo esperado. La monitorización ambulatoria de
la presión arterial es útil para evaluar estas posibilidades; Si dicho monitoreo no está disponible o
para mediciones obtenidas durante varios días, el monitoreo de la presión arterial en el hogar es una
alternativa.
Una vez que se confirma el diagnóstico, un cuidadoso historial debe evaluar las condiciones
coexistentes y los factores contribuyentes, incluidas las prácticas de estilo de vida, otros factores de
riesgo cardiovascular que están asociados con la hipertensión y las características que sugieren una
causa secundaria de hipertensión. Un aumento gradual de la presión arterial que se asocia con el
aumento de peso, en combinación con antecedentes familiares positivos, es compatible con la
hipertensión primaria, mientras que la hipertensión severa o resistente, el daño acelerado en los
órganos diana u otros síntomas o signos sugieren una causa secundaria que merece más pruebas. y
referencia (Tabla S1 en el Apéndice Complementario, disponible con el texto completo de este
artículo en NEJM.org). El examen físico debe incluir la evaluación cardíaca y vascular y la
evaluación del daño objetivo del órgano (Fig. 1). Se recomienda una medición de la presión arterial
del muslo para adultos menores de 30 años de edad para excluir la coartación aórtica, y la medición
de la presión arterial mientras el paciente está de pie se recomienda para adultos mayores para
evaluar los cambios ortostáticos de la presión arterial.
Las pruebas de laboratorio iniciales deben evaluar las condiciones coexistentes que pueden afectar
la respuesta del paciente a la medicación y evaluar el daño a los órganos diana. Dichas pruebas
incluyen la evaluación de los niveles séricos de sodio, potasio, calcio, ácido úrico, creatinina (con
tasa de filtración glomerular estimada), hemoglobina y tirotropina; un perfil lipídico; análisis de
orina; y electrocardiografía. A los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica se les
debe revisar la relación de albúmina a creatinina en orina de forma inicial y anual.
ADMINISTRACIÓN
El tratamiento de la hipertensión incluye enfoques no farmacológicos y farmacológicos. Las
decisiones de tratamiento dependen de si hay una enfermedad cardiovascular preexistente, diabetes
mellitus o enfermedad renal crónica. Para pacientes con hipertensión en etapa 1 y sin estas
afecciones, la guía ACC-AHA 2017 recomienda el cálculo del riesgo estimado de enfermedad
cardiovascular a 10 años (http://tools.acc.org/ ASCVD-Risk-Estimator /). Si este riesgo es inferior
al 10%, es razonable implementar modificaciones de estilo de vida solo durante un período de 3 a 6
meses. Para aquellos con hipertensión en etapa 2 o con enfermedad cardiovascular preexistente,
diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o un riesgo de enfermedad cardiovascular de 10% o
más a 10 años, se recomienda tanto el cambio de estilo de vida como la medicación. Para todos los
pacientes con hipertensión, se recomienda un objetivo de presión arterial de menos de 130/80 mm
Hg.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Las estrategias recomendadas incluyen restricción de la ingesta de sodio en la dieta por debajo de
1500 mg por día, pérdida de peso si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, ejercicio aeróbico o de
resistencia durante 90 a 150 minutos por semana, moderación de la ingesta de alcohol (≤2 bebidas
diarias para hombres y ≤1 bebida para mujeres) y una mayor ingesta de alimentos ricos en potasio.
Es probable que cada una de estas estrategias reduzca la presión sistólica de 3 a 8 mm Hg y la
presión diastólica de 1 a 4 mm Hg. La dieta de Enfoques dietéticos para detener la hipertensión
(DASH), que enfatiza el consumo de productos frescos, granos integrales y productos lácteos bajos
en grasa y que limita la ingesta de sodio, se asoció con una reducción de 11.4 / 5.5 mm Hg en la
presión arterial, como en comparación con una dieta de control. Se debe alentar a los pacientes a
minimizar el uso de AINE, descongestionantes y anfetaminas (como se usa para el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad). También se deben abordar otros comportamientos asociados
con el riesgo cardiovascular, incluido el consumo de tabaco y un estilo de vida sedentario.
EVIDENCIA QUE RESPALDA LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
Múltiples ensayos clínicos, que incluyen (pero no se limitan a) el Estudio Cooperativo de la
Administración de Veteranos (que se centra en la hipertensión diastólica), el ensayo del Programa
de hipertensión sistólica en ancianos y el ensayo de hipertensión sistólica en Europa, han
demostrado que la presión arterial puede reducirse efectivamente mediante medicamentos y que al
hacerlo resulta en una menor incidencia de eventos de targettorgan.
Otros ensayos han comparado las terapias de primera línea con el uso de diferentes clases de
medicamentos. El tratamiento antihipertensivo y hipolipemiante para prevenir el ataque al corazón
(ALLHAT) asignó al azar a más de 40,000 pacientes con alto riesgo cardiovascular a la terapia
inicial con clortalidona, amlodipino, lisinopril o doxazosina y permitió medicamentos adicionales
para alcanzar una presión arterial de menos de 140 / 90 mm Hg. El grupo de doxazosina se detuvo
temprano debido a una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca. La terapia basada en clortalidona
resultó en niveles de presión arterial más bajos que los otros agentes, menos eventos de
insuficiencia cardíaca que amlodipino y menos eventos cardiovasculares combinados, derrames
cerebrales y eventos de insuficiencia cardíaca que lisinopril.
Más recientemente, el Ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT) asignó al azar
a 9361 personas con una presión arterial sistólica de 130 a 180 mm Hg y alto riesgo cardiovascular
a un objetivo de presión arterial sistólica de menos de 120 mm Hg o menos de 140 mm Hg.28 El
ensayo se detuvo temprano después de 3.3 años para beneficio demostrado del objetivo de presión
arterial más baja con respecto al resultado compuesto primario (infarto de miocardio, otros
síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o muerte por causas
cardiovasculares) (riesgo razón, 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,64 a 0,89) y
mortalidad por todas las causas (razón de riesgo, 0,73; IC del 95%, 0,60 a 0,90). Los pacientes en el
grupo de tratamiento intensivo requirieron un promedio de un medicamento adicional (2.8
medicamentos, en comparación con 1.8 para el tratamiento estándar).
El ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (ACCORD), con un diseño
de ensayo casi idéntico al de SPRINT pero que involucró a 4733 participantes con diabetes tipo 2,
no mostró ningún beneficio significativo para el objetivo de presión arterial más baja con respecto
al resultado primario, aunque hubo una diferencia significativa en la incidencia de accidente
cerebrovascular que favoreció el objetivo más bajo. Un posible contribuyente a los resultados
negativos del ensayo ACCORD fue el poder del ensayo, con menos eventos que los pronosticados
en el grupo con un objetivo de presión arterial más alto.
SELECCIÓN DE DROGAS
El agente inicial se puede seleccionar de una de las cuatro clases de fármacos: inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA),
bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos de tipo tiazida; Se ha demostrado que cada clase
reduce los eventos cardiovasculares (Tabla 2). El estilo de vida del paciente, las condiciones
coexistentes y las características clínicas deben considerarse al seleccionar un agente. Por ejemplo,
los pacientes con una alta ingesta de sal (por ejemplo, que comen principalmente alimentos
procesados) pueden tener una mayor reducción de la presión arterial con terapia diurética, mientras
que aquellos que restringen la ingesta de sal pueden tener una mayor respuesta al bloqueo del
sistema renina-angiotensina. Algunos proveedores han ampliado este enfoque para utilizar la edad y
la raza del paciente como predictores de la respuesta a la presión sanguínea y otros para usar
perfiles de renina para la selección de medicamentos, aunque los datos no son concluyentes.
Se recomienda precaución con el uso de tiazidas en pacientes de 65 años de edad o mayores,
particularmente en mujeres y en pacientes de cualquier sexo que tengan hiponatremia o un nivel de
sodio normal bajo al inicio del estudio; en tales pacientes, el nivel sérico de sodio debe verificarse
dentro de 1 a 2 semanas después de que se haya iniciado un diurético tiazídico o se haya aumentado
la dosis. Si se desarrolla hiponatremia, se puede seleccionar un agente de una clase diferente. Si se
necesita un diurético más tarde, se puede usar un diurético de asa larga.
Los inhibidores de la ECA son efectivos y tienen un perfil aceptable de efectos secundarios en la
mayoría de los pacientes, aunque la tos se desarrolla hasta en un 20% de los pacientes. El
angioedema es una complicación poco frecuente en general, pero es de dos a cuatro veces más
común entre los negros que entre los blancos (incidencia estimada, 3.9 casos por 1000 años-persona
entre los negros y 0.8 casos entre los blancos). Si se produce angioedema, generalmente se puede
sustituir un ARB. Los diuréticos de tipo tiazida o los bloqueadores de los canales de calcio fueron
más efectivos que los inhibidores de la ECA como agentes de primera línea para pacientes negros
con hipertensión en ALLHAT. Sin embargo, los bloqueadores de los canales de calcio están
asociados con efectos secundarios adicionales, principalmente edema para los agentes de
dihidropiridina (nifedipina, amlodipina y otros) y estreñimiento para las no-dihidropiridinas
(verapamilo y diltiazem). En la mayoría de los casos, estos agentes se usan mejor para la terapia
complementaria si la presión arterial no se controla. (La Tabla S2 en el Apéndice suplementario
proporciona información sobre otros agentes que pueden usarse para controlar la presión arterial).
Los pacientes con ciertas afecciones coexistentes pueden beneficiarse de agentes específicos (Tabla
2 y Tabla S2 en el Apéndice complementario). Por ejemplo, los betabloqueantes de liberación
sostenida están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, después de un infarto
de miocardio, por arritmias y por profilaxis de migraña, y también tratarán la hipertensión del
paciente. Se debe recetar un inhibidor de la ECA o BRA para la mayoría de los pacientes con
enfermedad renal crónica con albuminuria, con referencia a un nefrólogo para enfermedad renal
crónica avanzada (etapa 3b o superior).
Si el primer agente seleccionado tiene efectos secundarios inaceptables, debe suspenderse y debe
iniciarse un agente de una clase de medicamento diferente. Si el agente seleccionado tiene un perfil
de efectos secundarios aceptable pero no es efectivo, se puede aumentar la dosis o se puede agregar
un segundo agente con un mecanismo de acción complementario. En un metaanálisis reciente, la
terapia dual que incluía al menos un agente en una dosis baja tenía una eficacia similar a la de la
monoterapia en dosis más altas, pero tenía menos efectos adversos.35 El uso de agentes combinados
puede reducir la carga de la píldora y acortar el tiempo necesario para alcanzar objetivos de presión
sanguínea; sin embargo, puede ser prudente usar agentes combinados solo después de que un
componente haya demostrado tener un perfil de efectos secundarios aceptable en el paciente, porque
una reacción adversa eliminaría potencialmente ambos agentes como opciones de tratamiento.
CONSIDERACIONES ADICIONALES
La necesidad de tomar medicamentos diariamente para una afección que generalmente es
asintomática es un desafío para muchos pacientes, particularmente si tienen efectos adversos
asociados con un medicamento. Un subestudio reciente de SPRINT no mostró diferencias
significativas entre los grupos de terapia intensiva y de terapia estándar en las medidas de calidad de
vida. Los datos de monitoreo electrónico indican que las tasas de adherencia disminuyen a medida
que aumenta el número de medicamentos y la carga general de la píldora: 79% para una dosis
diaria, 69% para dos dosis, 65% para tres dosis y 51% para cuatro dosis. La terapia no
farmacológica requiere un fuerte compromiso continuo para ser efectiva. En última instancia, las
mejores estrategias combinan esfuerzos de estilo de vida con terapias médicas para lograr un mayor
efecto con el uso de menos medicamentos y dosis más bajas. Se recomienda ajustar la dosis hasta
alcanzar los objetivos de presión arterial, con pruebas de laboratorio a intervalos para controlar las
alteraciones electrolíticas o la disminución de la función renal. Deben fomentarse las mediciones de
la presión arterial en el hogar, aunque faltan datos para demostrar que mejoran el control de la
presión arterial.38,39 Los monitores domésticos deben verificarse anualmente para verificar su
precisión, y la técnica para su uso debe revisarse regularmente. La inclusión de una enfermera o
farmacéutico en el equipo de atención puede facilitar la adición más oportuna de nuevos agentes o
el ajuste de la dosis cuando esté indicado.
ÁREAS DE INCERTIDUMBRE
Existe un debate continuo sobre los objetivos preferidos de presión arterial y los beneficios y
riesgos de los objetivos más bajos. En SPRINT, fue necesario tratar a 61 pacientes en el objetivo
sistólico inferior de menos de 120 mm Hg (frente a 140 mm Hg) para prevenir un evento
cardiovascular adicional y tratar a 90 pacientes para evitar una muerte adicional durante un período
de 3,26 años. . Dichas estimaciones variarán con el nivel individual absoluto de riesgo
cardiovascular. Los costos relacionados con el control estricto de la presión arterial merecen
consideración, incluidas las tasas más altas de eventos adversos graves (hipotensión, anomalías
electrolíticas, síncope y daño renal agudo) con un tratamiento intensivo que con el tratamiento
estándar en SPRINT y una carga adicional de píldoras. Existe una preocupación particular por los
daños del control estricto en las personas de edad avanzada, aunque un subestudio de SPRINT con
pacientes de 75 años o más mostró un beneficio significativo con el objetivo de presión arterial
sistólica de menos de 120 mm Hg, con tasas absolutas y riesgos relativos de hipotensión, síncope y
anomalías electrolíticas que fueron similares a las de la población general de SPRINT; Este
subestudio extendió los beneficios observados en un ensayo anterior en el que participaron personas
de edad avanzada con un objetivo de presión arterial sistólica de menos de 150 mm Hg. No medir la
presión arterial correctamente puede producir lecturas más altas en el consultorio y limitar el logro
de los objetivos de presión arterial.
Además, falta evidencia para demostrar que un control estricto previene la progresión de la
enfermedad renal crónica. Los estudios de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina han
demostrado un enlentecimiento de la nefropatía diabética, pero estos agentes no han frenado la
progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes sin albuminuria, un hallazgo que sugiere la
necesidad de nuevos enfoques para esta población de pacientes.
PAUTAS
En 2013, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre transfirió el desarrollo de
pautas de hipertensión a la ACC y la AHA. La directriz ACC-AHA 2017 reemplaza la directriz
2014 del Octavo Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Presión Arterial Alta, que se completó antes de la publicación de SPRINT. (Los
objetivos de presión arterial de estas y otras pautas se resumen en la Tabla S3 en el Apéndice
complementario). Las recomendaciones en el presente artículo son generalmente concordantes con
la guía ACC-AHA 2017.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El paciente en la viñeta probablemente tiene hipertensión primaria, con antecedentes familiares
positivos y factores de estilo de vida que contribuyen, incluido el aumento de peso y el uso de
AINE. Su consumo de alcohol, en más de una bebida por día, puede contribuir. Iniciaría la terapia
con un solo agente para su hipertensión en etapa 2 y alentaría los cambios en el estilo de vida,
incluida la restricción de sodio, la reducción de peso y la interrupción de los medicamentos
contribuyentes; También se justifica la atención al perfil lipídico y al nivel de glucosa. Un diurético
de tipo tiazida o un inhibidor de la ECA es un primer agente razonable para recetar, con un
seguimiento de la presión arterial y mediciones de electrolitos en 3 a 4 semanas. La dosis aumenta y
se pueden necesitar medicamentos adicionales. Recomendaría visitas regulares durante el ajuste de
dosis, combinado con mediciones de presión arterial en el hogar; Los factores de estilo de vida y la
adherencia a la medicación deben evaluarse en cada visita. Una vez que su presión arterial esté en la
meta (<130/80 mm Hg), recomendaría un seguimiento a intervalos de 6 meses.