Manejo de COVID-19 en atención primaria

La emergencia sanitaria sobre la COVID-19 ha provocado múltiples investigaciones acerca de

esta nueva enfermedad. Estas investigaciones se han centrado en el “triaje” de los casos y en
la atención al paciente grave y de hospitalización, acumulando un importante cuerpo de
información disponible que aún resulta insuficiente. Mucha literatura corresponde a las
directrices la Organización Mundial de la Salud y de los Centro de Control y Prevención de
enfermedades tanto de los EUA como de Europa. Pero son escasos los documentos
relacionados con la atención primaria.

Si bien la fase inicial de la pandemia dirige la atención hacia las salas de emergencia y las UCI,
la propia historia natural de la enfermedad (reactivación de casos dados de alta, persistencia
de carga viral, etc.) son factores que reclaman una preparación adecuada para la atención
primaria que mantendrá la atención sanitaria inicial de los casos nuevos, así como el
seguimiento de los contactos y el seguimiento de las altas hospitalarias.

Etiología de COVID-19

La enfermedad por coronavirus es una infección del tracto respiratorio provocada por una
variable del betacoronavirus (SARS Cov-2), similar a los agentes causantes del SARS (síndrome
respiratorio agudo severo) y MERS (síndrome respiratorio del Medio Oriente). Estas especies
de Coronavirus pueden provocar un síndrome respiratorio agudo. Se cree que se originó como
un virus zoonótico que mutó y sigue mutando como patógeno humano. La tasa de letalidad es
generalmente del 2% al 3%, pero varía según el país. La tasa de mortalidad global real es
incierta, ya que se desconoce el número total de casos por falta de pruebas no se pueden
incluir las personas no diagnosticadas con enfermedad leve. [ CITATION Her20 \l 12298 ]

Los coronavirus mutan y se recombinan frecuentemente, lo que representa un desafío

constante para la de esta enfermedad y su manejo clínico. La transmisión en casa es más
probable (incidencia de 10.2%) cuando el paciente confirmado en aislamiento domiciliario
presenta tos. El aislamiento social antes que detener la expansión viral, busca reducir la
rapidez de la transmisión para evitar el colapso de los sistemas de salud. [ CITATION Her20 \l
12298 ]

La población humana carece de inmunidad para SARS Cov-2 y por ello es susceptible a la
infección. [ CITATION YiY20 \l 12298 ] Dada la presencia nueva de SARS Cov-2 muchas
inferencias de COVID-19 están basadas en los estudios de MERS y SARS. Un aprendizaje de
estas experiencias es el concepto de carga viral, que es la cantidad total de virus que una
persona tiene dentro de su cuerpo. Los pacientes con COVID-19 grave tienden a tener una alta
carga viral y un largo período de eliminación del virus.

Los pacientes infectados presentan en su mayoría una alta carga viral. Si la infección es leve el
pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días
tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día 10. [ CITATION Kim20 \l 12298 ] Sin
embargo, en algunos pacientes se detecta virus más allá del día 10, la carga viral es del orden
de 100-1.000 veces menor, lo cual sugeriría una baja capacidad de transmisión en estos días.
[ CITATION Toe20 \l 12298 ] Además, se ha podido demostrar la ausencia de virus infectivo (no
crecimiento del virus en cultivos) con cargas virales por debajo de 105 copias por torunda.
[ CITATION Min20 \l 12298 ] Nuevas investigaciones sugieren que la carga viral llega a su pico
más alto, antes de que el paciente presente síntomas.[ CITATION Her20 \l 12298 ]
En personas con infección grave la carga viral es de hasta 60 veces más alta comparado con
casos leves y la excreción viral puede ser más duradera. En algunas series de personas que
requirieron hospitalización la duración mediana de excreción viral fue de 20 días (rango
intercuartílico: 17–24) hasta un máximo de 37 días en los curados y fue detectable hasta el
final en aquellos que fallecieron. [ CITATION Min20 \l 12298 ]

Aunque hay reportes de nueva detección viral en casos con dos PCRs negativas (en dos días
consecutivos) no se asoció con un empeoramiento clínico, ni al contagio de personas en
contacto. En conclusión, la transmisión de la infección ocurriría en los casos leves en la primera
semana de la presentación de los síntomas, desde 1-2 días antes hasta 5-6 días después. Y, en
los casos más graves esta transmisión sería más intensa y más duradera. [ CITATION Min20 \l
12298 ]

Signos y síntomas

Los síntomas de COVID-19 no son específicos y la presentación de la enfermedad que

comprende la ausencia de síntomas hasta la neumonía severa y la muerte. La experiencia de
Wuhan mostró síntomas como fiebre (87.9%), tos seca (67.7%), fatiga (38.1%), esputo (33.4%),
disnea (18.6%), garganta seca (13.9%), cefalea (13.6%),mialgias o artralgias (14.8%), escalofríos
(11.4%), náusea o vómito (5.0%), congestión nasal (4.8%), diarrea (3.7%), hemoptisis (0.9%) y
congestión conjuntival (0.8%). [ CITATION WHO20 \l 12298 ] Posteriormente han surgido
síntomas de especial interés como anosmia y ageusia [ CITATION Vai20 \l 12298 ] e inclusive
manifestaciones dermatológicas como el livedo reticularis transitorio. [ CITATION Man20 \l
12298 ]

Las personas con COVID-19 generalmente desarrollan los síntomas y signos de la enfermedad
5-6 días luego de la infección, sin embargo, el rango corresponde a 1-14 días. La mayoría de
casos tuvo una enfermedad leve y se recuperó. El informe conjunto de la OMS expone que
hasta el 80% de los casos presentó una enfermedad leve a moderada (casos neumonía y no-
neumonía); un 13.8% presentó una enfermedad severa (disnea, taquipnea, hipoxia, PaO2/FiO2
<300 e infiltrados pulmonares); y un 6.1% presentó una forma crítica de la enfermedad
(insuficiencia respiratoria, choque séptico, y/o falla multiorgánica). [ CITATION WHO20 \l
12298 ]

A pesar de que los datos iniciales mencionaron que la proporción de verdaderos asintomáticos
no estaba clara y que se dudaba de su rol en la transmisión de la enfermedad, nuevas
investigaciones observacionales parecen indicar que hasta 4 de cada 5 pacientes podrían ser
asintomáticos. [ CITATION Day20 \l 12298 ] Las implicaciones de esta información explicarían la
dificultad de contener los brotes epidémicos. [ CITATION LiR20 \l 12298 ]. Para la OPS/OMS la
definición para caso sospechoso ahora incluye tres grupos de personas. [ CITATION Org20 \l
12298 ]

Casos sospechosos

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Persona con IRA (fiebre y al Persona con alguna Paciente con IRA grave
menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria (fiebre y al menos un signo /
enfermedad respiratoria) aguda síntoma de enfermedad
respiratoria)
Y Y Y
Sin otra etiología que Contacto con un caso Requiere hospitalización
 explique completamente la confirmado o probable de
presentación clínica infección por COVID-19,
durante los 14 días previos al
inicio de los síntomas
Y Y
Historial de viaje o haber Sin otra etiología que
vivido en un país / área o explique completamente la
territorio que ha informado presentación clínica
la transmisión local de la
enfermedad COVID-19
durante los 14 días previos al
inicio de los síntomas
IRA: Infección respiratoria aguda

El personal de salud debe notificar a los servicios de control epidemiológico para el control del
caso. Es de amplio conocimiento que los varones, las personas obesas, los adultos mayores y
determinadas poblaciones con comorbilidades cardiovasculares y metabólicas (diabetes,
enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, cáncer) están
expuesto a un riesgo mayor de desarrollar una enfermedad grave. [ CITATION WHO20 \l 12298
] [ CITATION Ort20 \l 12298 ]

Abordaje diagnóstico

Hasta el momento se mantiene la recomendación de emplear el estándar de oro para el

diagnóstico definitivo. Es decir, Reacción en Cadena de Polimerasa de Tiempo Real (RCP-TR).
De esta manera el diagnóstico se confirma mediante la detección de ARN en muestras de vías
respiratorias superiores o inferiores o muestras de suero. La sensibilidad de la primera prueba
de PCR varía entre 71% y 92%, pueden existir falsos negativos, dependiendo del tiempo de la
enfermedad. [ CITATION Her20 \l 12298 ][ CITATION Ort20 \l 12298 ]

Las Pruebas Rápidas Serológicas se basan en la respuesta inmune del huésped presentan el
limitante del tiempo necesario para el desarrollo de IgM.[ CITATION Her20 \l 12298 ]
Actualmente ya se dispone de pruebas rápidas que han sido contrastadas con RCP-TR.
[ CITATION LiZ20 \l 12298 ] Los resultados iniciales arrojan una sensibilidad del 88.8% una
especificidad de 90.63%. Retrospectivamente, una prueba serológica podría servir para
calcular la prevalencia de la infección en una población. También posiblemente podría
determinar quién tiene inmunidad de COVID-19 o Sars2 (IGG positivo), para identificar las
personas que podrían volver a trabajar, como trabajadores de salud que seguirán expuestos a
pacientes. [ CITATION Her20 \l 12298 ]

La radiografía de tórax en pacientes sintomáticos casi siempre muestra hallazgos anormales.

Hasta 17% de Rayos X de Tórax son normales inicialmente. Los hallazgos incluyen: opacidades
multifocales periféricas, y bilaterales (vidrio esmerilado, consolidación o ambos). [ CITATION
Her20 \l 12298 ]

Diagnóstico diferencial

La COVID-19 puede ser indistinguible de otras neumonías virales. Entre los diagnósticos
diferenciales a tenerse en cuenta están neumonías causadas por influenza, parainfluenza,
adenovirus, virus sincitial respiratorio, rinovirus, metaneumovirus humano, SARS-COV.
[ CITATION Ort20 \l 12298 ] Especialmente atendiendo al comportamiento estacional de estas
entidades. Además, dadas las manifestaciones dermatológicas, la fiebre y los reportes de
reacciones cruzadas debe considerarse el dengue en el diagnóstico diferencial. [ CITATION
Yan20 \l 12298 ]

Estrategias en atención primaria

A pesar de los debates sobre las estrategias de enfrentar la pandemia, es indiscutible la amplia
distribución de la enfermedad. En este sentido se debe aceptar un amplio consenso sobre la
estrategia de mitigación basada en distintas formas de distanciamiento social, aislamiento de
las poblaciones vulnerables y las medidas generales para evitar la transmisión por contacto y
por gotículas (lavado de manos).

En una situación de emergencia sanitaria como la actual pandemia se puede recurrir a las
centrales de llamadas telefónicas. Su propósito es evitar el congestionamiento de los servicios
de salud. La estrategia de llamada telefónica ha sido empleada durante mucho tiempo por los
médicos. El empleo de nuevas tecnologías en la actualidad también permite otras formas de
comunicación como la video llamada. [CITATION Gre20 \l 12298 ]

Aunque, no todas las situaciones clínicas son apropiadas para las consultas por video. Para los
pacientes que consultan sobre COVID-19, el video podría ser útil para las personas con mucha
ansiedad (para quienes una consulta por video puede ser más tranquilizadora que una llamada
telefónica), aquellos con síntomas leves que sugieren coronavirus (para los cuales las señales
visuales pueden ser útiles), y aquellos con síntomas más graves (cuando una consulta por
video puede reducir la necesidad de visitar a un paciente potencialmente contagioso).
[CITATION Gre20 \l 12298 ]

Otros tipos de consultas para las cuales el video podría evitar una visita en persona incluyen
revisiones de enfermedades crónicas, asesoramiento u otra terapia de conversación, citas
administrativas (por ejemplo, para notas de enfermedad), algunas revisiones de medicamentos
y triaje cuando el teléfono es insuficiente. El video debe complementar, no reemplazar, el
teléfono, para el cual existe una considerable base de evidencia de los estudios de
investigación. [CITATION Gre20 \l 12298 ]

La mayoría de los pacientes con covid-19 pueden manejarse de forma remota con consejos
sobre manejo sintomático y autoaislamiento. Aunque tales consultas se pueden hacer por
teléfono en muchos casos, el video proporciona señales visuales adicionales y presencia
terapéutica. [ CITATION Gre201 \l 12298 ]

La disnea es un síntoma preocupante, aunque actualmente no existe una herramienta validada

para evaluarla de forma remota. El consejo de red de seguridad es crucial porque algunos
pacientes se deterioran en la semana 2, más comúnmente con neumonía. [ CITATION
Gre201 \l 12298 ]

No existen pruebas validadas para la evaluación remota de la disnea en un entorno de

atención primaria aguda. Entre las recomendaciones para la evaluación remota de la disnea
están: 1) solicitar al paciente que describa su respiración en sus propias palabras; 2) hacer
preguntas abiertas y atender si el paciente es capaz de completar sus oraciones; 3) dirija su
atención al cambio de los síntomas, especialmente buscando una historia de deterioro; y 4)
interprete la disnea en el contexto de una historia ampliada acompañada de signos físicos
[ CITATION Gre201 \l 12298 ]

Las características que generalmente indican una afección distinta de COVID -19 incluyen
congestión nasal (presente en solo el 5% de los casos), congestión conjuntival (1%) y otros
síntomas alérgicos como picazón en los ojos. Un informe preliminar sugiere que, aunque el
compromiso conjuntival es raro en COVID -19, es un signo de mal pronóstico si está presente. [
CITATION Gre201 \l 12298 ]

Banderas rojas

 Dificultad para respirar severa o taquipnea

 Dolor o presión en el pecho
 Cianosis
 Historia sugerente de shock (como frío y humedad con piel moteada, confusión,
letargo o reducción significativa de la producción de orina)
 La hemoptisis ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes con COVID-19 y
parece ser un síntoma de mal pronóstico. [ CITATION Gre201 \l 12298 ]

Recuperación de COVID-19

El tiempo de recuperación se estima en dos semanas para infecciones leves y de tres a seis
semanas para enfermedades graves. El aislamiento puede limitarse a 7 días desde la resolución
de los síntomas, sin embargo, debe adaptarse a las circunstancias de la población de la
epidemia. [ CITATION Ort20 \l 12298 ]

Medidas de cuidado para el personal sanitario

Bibliografía
x

1. Herrera D, Gaus D. Enfermedad por covid-19 o sars-cov-2: guía clínica y de manejo.

Práctica Familiar Rural. 2020 Marzo; 5(1).

2. Yi, Y., Lagniton, P., Ye, S., Li, E., & Xu, R. H. COVID-19: what has been learned and to be
learned about the novel coronavirus disease. International journal of biological sciences.
2020 Marzo 15; 16(10): p. 1753–1766.

3. Kim, J. Y., Ko, J. H., Kim, Y., Kim, Y. J., Kim, J. M., Chung, Y. S., Kim, H. M., Han, M. G., Kim, S.
Y., & Chin, B. S. Viral Load Kinetics of SARS-CoV-2 Infection in First Two Patients in Korea.
Journal of Korean medical science. 2020 Febrero 20; 35(7).

4. To et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and
serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study.
The Lancet. Infectious Diseases. 2020 Marzo 23.

5. Ministerio de la Sanidad - Gobierno de España. Ministerio de la Sanidad - Gobierno de

España. [Online].; 2020 [cited 2020 Abril 20. Available from:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-
China/documentos/20200404_ITCoronavirus.pdf.

6. WHO TEAM Department of Communications. Report of the WHO-China Joint Mission on

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Reporte. Organización Mundial de al Salud; 2020.

7. Vaira L, Salzano G, Deiana G, De Riu G. Anosmia and ageusia: common findings in COVID-
 19 patients. Laryngoscope. 2020 April 1.

8. Manalo, I. F., Smith, M. K., Cheeley, J., & Jacobs, R. A Dermatologic Manifestation of
COVID-19: Transient Livedo Reticularis. Journal of the American Academy of Dermatology.
2020 Abril 10.

9. Day M. Covid-19: four fifths of cases are asymptomatic, China figures indicate. British
medical journal. 2020 Abril 2; 369.

10. Li R, Pei S, Chen B, Song Y, Zhang T, Yang W, et al.

https://www.paho.org/es/documentos/vigilancia-global-enfermedad-causada-por-
infeccion-humana-con-nuevo-coronavirus-covid-19. Science. 2020.

11. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Actualización

Epidemiológica: Nuevo coronavirus (COVID-19). Washington, D.C.:; 2020.

12. Ortiz-Prado, E.; Simbaña-Rivera, K.; Gomez-Barreno, L.; Rubio-Neira, M.; Guaman, L.P.;
Kyriakidis, N.; Muslin, C.; Gomez-Jaramillo, A.M.; Barba, C.; Cevallos, D.; Sanchez-San
Miguel, H.; Unigarro, L.; Zalakeviciute, R.; Gadian, N.; López-Cortés, A. Clinical, Molecular
and Epidemiological Characterization of the SARS-CoV2 Virus and the Coronavirus Disease
2019 (COVID-19): A Comprehensive Literature Review. PrePrints. 2020 Abril 16; 16.

13. Li Z et al. Development and clinical application of a rapid IgM-IgG combined antibody test
for SARS-CoV-2 infection diagnosis. Journal of Medical Virology. 2020 Febrero 27.

14. Yan, G., Lee, C. K., Lam, L., Yan, B., Chua, Y. X., Lim, A., Phang, K. F., Kew, G. S., Teng, H.,
Ngai, C. H., Lin, L., Foo, R. M., Pada, S., Ng, L. C., & Tambyah, P. A. Covert COVID-19 and
false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infectious Disease. 2020 Marzo 4.

15. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. Brithish
medical journal. 2020; 368(m998).

16. Greenhalgh T, Huat Koh GC, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. British
medical journal. 2020 Marzo; 368.