AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL CLUB DE CONQUISTADORES

CLUB DE CONQUISTADORES
“ÁGGELOS”
RESPONSABLE POR EL CLUB (Mayor de 18 años)

XXXXXXXXXXXXXXx
CARGO D.N.I DEL RESPONSABLE
Director XXXXXXXX
(Nombre del Padre, Madre o Responsable legal) D.N.I Nº
Peruano(a)
Yo, ,
Profesión Residente en la Calle, Avenida, Jirón, etc.

Distrito Provincia Ciudad

1.-En caso de emergencia avisar a: Teléfono: 2.- En caso de emergencia avisar a: Teléfono:

Nombre del(a) niño(a)

Autorizo a mi hijo(a) o
dependiente legal,
Fecha de nacimiento D.N.I (En caso de poseer)
A PARTICIPAR DE:
Descripción del evento:
IX CAMPOREE DE CONQUISTADORES
En el periodo de: Hasta:
Que se realizará 28 Jul 2010 1 Ago 2010
Lugar del evento Dirección
Av. San Martín 2124 – Santa Eulalia -
GAMBUSINAS Lima
Referencias de cómo llegar

Hasta su respectivo retorno, durante este

periodo de actividades se encuentran como
responsables las personas arriba mencionadas,
siendo éstos los encargados de velar por el
niño(a) y avisar a los padres y/o apoderados
legales en caso de ocurrir algún accidente.
 DECLARACIÓN DE SALUD
Si es Sí por favor explique en detalle:
¿Es alérgico?(incluye alimentos) ( ) NO ( ) SÍ

Si es Sí, ¿Qué medicamento utiliza para su

control?
¿Es Diabético? ( ) NO ( ) SÍ

¿Tiene alguna enfermedad Si es Sí, Identifique o describa cuál:

crónica? ( )Bronquitis ( )Asma ( ) Cardiacos
( ) NO ( ) SÍ ( ) Aneurisma
( ) Epilepsia ( ) otras ¿CUÁLES?
_______________________________
Si es Sí, ¿Cuál(es)?
¿Utiliza algún medicamento de
( ) NO ( ) SÍ
manera continua o temporal?
¿Cuál es la dosis y los periodos
en que debe de ser
administrado? (Se deberá llevar el medicamento y la copia de la prescripción médica
para ser usado en caso de emergencia)

Si existe alguna particularidad que no hemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor
utilice esta espacio para describirlo.

Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de Conquistadores arriba descrito, abdico en
responsabilizar ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en todos los niveles, así como a la
Iglesia Adventista del Séptimo Día, por cualquier daño causado o sufrido por mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su
propia actuación o de forma accidental, en el transcurso de la ida y el retorno así como en el tiempo del evento arriba
mencionado.

En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier decisión necesaria
para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) o dependiente legal, en todo órgano y establecimiento de salud de ser
necesario, inclusive si hay necesidad de intervención clínica o quirúrgica.

Declaro ahora, que no omití ninguna referencia en la Declaración de Salud, siendo mi responsabilidad cualquier
complicación clínica que resulte, debido a las referencias erróneas, equívocas u omitidas.

Consciente y de acuerdo ___/___/____ ____________________________________________________

FIRMA
Reconocimiento de firma obligatorio para menores de 18 años

Notas: ANEXAR COPIA SIMPLE DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS PADRES Y/O APODERADOS