Rehabilitación "sin dolor" vs "umbral

del dolor" después de una lesión por

distensión en los músculos isquiosurales:
Un ensayo controlado aleatorio
Por Dr Teddy Willsey

Pun tos clave

1. Los atletas varones jóvenes con lesiones agudas en los músculos isquiosurales deben usar un
programa de rehabilitación progresiva de ejercicios que enfatice la fuerza excéntrica de los
flexores de la rodilla.
2. El uso de criterios estandar, y la progresión de la rehabilitación basada en la función para las
lesiones agudas de isquiosurales de bajo grado es una mejor opción que basar el calendario
de recuperación y el RTP (retorno al deporte) a través de los resultados de una MRI
(resonancia magnética).
3. Permitir que los pacientes hagan ejercicio a niveles de alta intensidad con niveles bajos de
dolor y no utilizar los hallazgos de la MRI para dictar el calendario de rehabilitación puede
ayudar a acelerar la recuperación de la fuerza, la función y el retorno al juego.

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ANTECEDENTES Y OBJETIVO
Las lesiones por esfuerzo de isquiosurales (HSI)
representan la causa más frecuente de tiempo
perdido en una amplia gama de deportes (1). Las guías
convencionales para la rehabilitación de la distensión
de los isquiosurales recomiendan que los ejercicios se
realicen en ausencia total de dolor. Se ha planteado
la hipótesis de que la falta de carga progresiva y
los ejercicios desafiantes durante la rehabilitación
pueden retrasar la restauración de dos factores de
riesgo muy conocidos de HSI: la fuerza excéntrica de
flexión de la rodilla y la longitud de la cabeza larga del
bíceps femoral (BFlh). Los autores de este artículo
intentaron desafiar las pautas tradicionales del
ejercicio “sin dolor”, al mismo tiempo que observaron
la eficacia de una rehabilitación simple y progresiva
enfocada en el trabajo excéntrico y en un protocolo
de retorno a la carrera.
MÉTODOS
Fueron asignados al azar 43 hombres con HSI agudos
a un grupo de rehabilitación sin dolor (n=22) o con
umbral de dolor (n=21). El tiempo de retorno al
juego (RTP), la fuerza isométrica de los flexores de
la rodilla, la longitud del fascículo BFlh y el miedo
“Este documento presenta un
caso sólido para no retrasar
la introducción de ejercicios
desafiantes, excéntricos y de
longitud muscular prolongada
debido a la presencia de dolor o
malestar.”
11
Dos factores bien conocidos
de riesgo de lesión de los
isquiosurales son la fuerza de
flexión excéntrica de la rodilla y
la longitud de la cabeza larga del
bíceps femoral.
al movimiento y la nueva lesión se informaron en
el RTP y 2 meses después del RTP. Se realizó una
encuesta final a los 6 meses posteriores del RTP
para evaluar las tasas de recaida. La longitud del
fascículo se midió mediante ecografía diagnóstica
y se evaluó el miedo al movimiento y a la nueva
lesión con la Escala de Kinesiofobia de Tampa. La
fuerza isométrica de los isquiosurales se midió con
un dinamómetro con el participante en posición
supina a 0/0 y 90/90 grados de flexión de cadera/
rodilla. Se alentó a los participantes del grupo con
umbral de dolor a impulsar los ejercicios a un nivel de
dolor de 4/10, mientras que se recomendó al grupo
sin dolor que se detuviera ante cualquier signo de
incomodidad o dolor.
RESULTADOS
Los ejercicios de los músculos isquiosurales se
seleccionaron para dirigirse ya sea a la extensión de
la cadera en longitudes musculares largas o flexión
de la rodilla con un sesgo excéntrico. Los ejercicios
utilizados fueron puentes isquiosurales bilaterales,
extensiones de cadera de 45 grados, deslizamientos
laterales en excéntrico y curls nórdicos. Los tres
 Ejercicios de Fortalecimiento de Isquiosurales
primeros movimientos fueron evolucionados a sus
variaciones unilaterales. El regreso a las progresiones
de carrera se basó en el trabajo de Silder et al.,
incluyendo 9 etapas de aumento de la intensidad del
sprint, aceleraciones y desaceleraciones más rápidas,
y tiempos de espera de velocidad máxima más largos.
Cada ejercicio y cada etapa de carrera avanzaron de
forma individual dentro de los respectivos límites de
dolor de sus grupos.
Los criterios del RTP se cumplieron para los participantes
en los grupos sin dolor y con umbral del dolor en un
tiempo promedio de 15 y 17 días, respectivamente.
Esto no representó una diferencia significativa en el
tiempo total de rehabilitación. El grupo de umbral del
dolor tuvo una ventaja no significativa en la mejora de
la longitud del fascículo BFlh en el RTP, pero tuvo una
ventaja significativa en la retención de la longitud del
12
fascículo BFlh en el seguimiento de 2 meses. El grupo
de umbral del dolor demostró el mismo patrón en
la fuerza isométrica de los flexores de la rodilla, con
una ventaja no significativa pero mayor en el RTP, y
además una ventaja significativa de la retención de la
fuerza en el seguimiento de 2 meses. Curiosamente, la
evaluación de la kinesiofobia siguió el mismo patrón,
con una diferencia no significativa en el RTP y una
calificación significativamente mejorada para el grupo
de umbral del dolor en el seguimiento de 2 meses.
LIMITACIONES
La naturaleza subjetiva del dolor representa una
limitación dentro de este estudio. Las lesiones no
se confirmaron a través MRI, lo que representa
un posible desafío en la validez externa para los
profesionales médicos que confían en ellas como
medio principal para guiar la rehabilitación y la
toma de decisiones clínicas. Por último, un tamaño
total de n=43 y una cohorte de participantes que
consiste solo en hombres limitan la capacidad de
los estudios para generalizarse en una población
más grande y más diversa.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Este documento presenta un caso sólido para no
retrasar la introducción de ejercicios desafiantes,
excéntricos y de longitud muscular prolongada debido
a la presencia de dolor o malestar. Es esencial para el
profesional médico que adopte este enfoque agresivo
para educar a sus pacientes sobre las cantidades
aceptables de dolor y mantener una línea abierta
de comunicación. Los resultados de este documento
deberían alentar a los profesionales médicos a
implementar una progresión de ejercicio basada en
criterios simples. Evitar los bajos niveles de dolor no
parece ser una pauta necesaria durante el ejercicio.
Aunque solo se usaron cuatro ejercicios, es importante
tener en cuenta que los ejercicios elegidos cubren una
amplia gama de la acción muscular de dos articulaciones
de los isquiosurales. Las extensiones de cadera de
45 grados enfatizan la fuerza de la extensión de la
cadera en longitudes musculares largas, los puentes
de los músculos isquiosurales y los deslizaientos
excéntricos enfatizan la fuerza de los flexores de la
rodilla a lo largo de la longitud muscular, y los curls
nórdicos enfatizan la flexión de la rodilla y la fuerza
de extensión de la cadera mientras se sobrecarga la
parte excéntrica del ejercicio en una longitud muscular
más corta. Los profesionales médicos deben utilizar
este proceso de pensamiento para asegurarse de que
sus protocolos de ejercicio cubran todo el espectro
de acción muscular y demandas deportivas (2).
En lugar de utilizar la MRI para clasificar el HSI, los
autores optaron por utilizar la evaluación clínica, la
fuerza, el ROM y los déficits entre las piernas para
indicar la gravedad de la lesión y dictar la progresión
de la rehabilitación. Este enfoque ayuda a clasificar las
lesiones en más de una escala continua y se descubrió
que explica mejor la variación en el tiempo de RTP en
comparación con el sistema de calificación de MRI.
Este documento debe darle a los profesionales
médicos confianza en su capacidad para clasificar
y tratar la mayoría de las HSI que no presentan
síntomas de ruptura severa de músculos o tendones.
La literatura no respalda el uso de las MRI para
clasificar las HSI agudas de bajas a moderadas y para
dictar la progresión del programa de rehabilitación
o el calendario en el RTP (3).

+ Referencia deL estudio

Hickey J, Timmins R, Maniar N, Rio E, Hickey P, Pitcher C, Williams M, Opar D (2019) Pain-free versus pain-
threshold rehabilitation following acute hamstring strain injury: A randomized controlled trial. JOSPT.
Dr Teddy Willsey
REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS
1. Brooks JH, Fuller CW, Kemp SP, Reddin DB. (2006). Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional
Rugby union. Am J Sports Med.
2. skling C, Karlsson J, Thorstensson A. (2003). Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength
A
training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports.
3. Reurink G, Brilman EG, de Vos RJ, et al. (2015). Magnetic resonance imaging in acute hamstring injury: can we provide a return
to play prognosis? Sports Med.

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Diagnóstico y tratamiento del síndrome
de estrés tibial medial – Actualización de
la evidencia actual
Por Shruti Nambiar

Pun tos clave

1. El síndrome de estrés tibial medial (MTSS) es un síndrome de dolor por esfuerzo con una
fisiopatología poco clara. Dos teorías que podrían explicar la causa del dolor en esta condición
son la fasciopatía y la reacción del estrés óseo a la sobrecarga ósea.
2. El MTSS puede ser diagnosticado clínicamente a través de la historia del paciente y el examen
físico. Las imágenes solo son necesarias si se sospechara de otras patologías de la parte
inferior de las piernas.
3. Existe una escasez de la evidencia sobre las estrategias de tratamiento para el MTSS, pero un
programa de carga tibial y un programa de fuerza del flexor plantar del tobillo parecen ser las
intervenciones más racionales.

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ANTECEDENTES Y OBJETIVO
El síndrome de estrés tibial medial (MTSS, por sus
siglas en inglés) se define como “dolor inducido por
el ejercicio a lo largo del borde tibial postero-medial, y
dolor reconocible provocado a la palpación del borde
postero-medial en una longitud de ≥ 5 centímetros
consecutivos” (1). El MTSS aparece comúnmente entre
los corredores. Hay una falta de pruebas sólidas para
apoyar las teorías de fisiopatología y las estrategias
de tratamiento subsiguientes que deben adoptarse
para los atletas que sufren de MTSS. Por lo tanto, esta
revisión de la literatura tuvo como objetivo proporcionar
una actualización sobre el diagnóstico clínico y las
estrategias de tratamiento para los atletas con MTSS.
MÉTODOS
Esta revisión de la literatura actual se basa en
información extraída de una amplia gama de estudios
de investigación. La revisión incluyó datos de más
de 30 referencias.
RESULTADOS
Diagnóstico Clínico:
Figura 1: 7 pasos para diagnosticar el MTSS a través
de la historia del paciente y el examen físico.
El CECS (síndrome compartimental de esfuerzo
crónico) puede ser una patología coexistente con
“Estas pautas actualizadas
enfatizan correctamente la
necesidad de centrarse en la
educación del paciente dada la
larga duración de la recuperación
esperada, y de manejar las
expectativas del paciente/
atleta a medida que avanza la
rehabilitación.”
15
El síndrome compartimental de
esfuerzo crónico puede ser una
patología coexistente con el
MTSS.
el MTSS. Por lo tanto, es importante reconocer esta
patología si está presente, ya que esto guiará el
pronóstico y el tratamiento del atleta.
Tratamiento:
El tratamiento conservador del MTSS debe centrarse
principalmente en tres aspectos: educación del
paciente, atención a las expectativas del paciente y
un programa de carga gradual.
Es importante informar a los pacientes sobre la
naturaleza prolongada del tiempo de recuperación
esperado, es decir, aproximadamente de 9 a 12
meses (según la experiencia clínica del autor), y que la
probabilidad de recaída es alta si el manejo de la carga
no es óptimo. La carga óptima (mantener un cambio
semanal de carga en funcionamiento del 10% al 30%,
dependiendo de la carga inicial) es un componente
crítico de la prevención y gestión del MTSS.
A pesar de la falta de claridad sobre si el MTSS es
una lesión por sobrecarga ósea o fasciopatía, se ha
demostrado que ambas patologías responden bien
a los programas de carga graduada. Por lo tanto, el
tratamiento para el MTSS debe incluir masaje con
hielo (en la fase aguda para el manejo del dolor),
modulación de la carga (elección de una actividad
en la que el paciente no tenga dolor o solo niveles
bajos de dolor), programa de carga tibial gradual y
ejercicios de fortalecimiento de los flexores plantares
del tobillo.
La puntuación MTSS (una medida de resultado validada
con una escala de 4 ítems) se puede usar como
una medida de resultado para rastrear el progreso
FigurA 1: 7 pasos para diagnosticar el MTSS a través de la historia del paciente y el examen físico.

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durante la rehabilitación. Las opciones de cirugía
para los casos recalcitrantes incluyen fasciotomía y
fasciotomía con extirpación perióstica, pero no se
recomiendan debido a la falta de claridad sobre la
fisiopatología exacta y la falta de pruebas de buena
calidad.
LIMITACIONES
Como las pautas de este documento se basan
en pruebas de baja calidad, los hallazgos deben
interpretarse con cautela. Además, el sesgo de
selección puede haber influido en los estudios
incluidos en esta revisión.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Aunque esta revisión de la literatura actual proporciona
un marco sensato sobre cómo abordar a los pacientes
con MTSS, ciertas recomendaciones deben seguirse
con precaución.
La descripción de los síntomas en la historia del
paciente es casi indistinguible para las fracturas por
estrés y el MTSS. Sin embargo, es probable que las
fracturas por estrés se presenten con una región de
dolor más localizada en el tercio anterior medio de
la tibia en comparación con un área que mide ≥ 5 cm
(2). Si esto no ayuda a diagnosticar diferencialmente
el problema, se puede recomendar una gammagrafía
ósea para descartar fracturas por estrés en caso de
alta sospecha (2).
En términos de tratamiento, el masaje con hielo
se puede usar en la fase aguda cuando el dolor
del paciente es altamente molesto. Sin embargo,
el mecanismo por el cual alivia el dolor no está
claro. Se ha demostrado que un programa de carga
tibial ayuda con la remodelación ósea, pero este
hallazgo fue específico para atletas masculinos. Por
lo tanto, su transferibilidad a pacientes femeninas
es desconocido (3).
Estas pautas actualizadas enfatizan correctamente la
necesidad de enfocarse en la educación del paciente
dada la larga duración de la recuperación esperada,
y de manejar las expectativas del paciente/atleta a
medida que avanza la rehabilitación. Se debe adoptar
un enfoque de toma de decisiones compartido en el
que participen el paciente, los entrenadores y otros
miembros del personal de apoyo, a fin de garantizar el
cumplimiento por parte del paciente. Existe una clara
necesidad de realizar más investigaciones en el área
del MTSS para comprender su fisiopatología exacta y
desarrollar pautas de tratamiento sólidas.

+ Referencia DeL Estudio

Winters M (2019) The diagnosis and management of medial tibial stress syndrome. Der Unfallchirurg, 1-5.
Shruti Nambiar
REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS:
1. Yates B, White S (2004) The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits.
Am J Sports Med 32:772–780
2. Reshef, N. and Guelich, D. (2012). Medial Tibial Stress Syndrome. Clinics in Sports Medicine, 31(2), pp.273-290.
3. Vlachopoulos D, Barker AR, Ubago-Guisado E et al (2018) The effect of 12-month participation in osteogenic and non-osteogenic
sports on bone development in adolescent male athletes. The PROBONE study. J Sci Med Sport 21(4):404–409.

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El entrenamiento auto-dosificado de resistencia
progresiva pesado-lento tiene efectos similares a
los entrenamientos predeterminados en personas
con fasciopatía plantar: un ensayo aleatorizado
Por Tom Goom

Pun tos clave

1. Los programas de resistencia pesados lentos, auto-dosificados llevaron a resultados similares
en pacientes con fasciopatía plantar frente a programas de tratamiento predeterminados.
2. Los síntomas mejoraron, sin embargo, solo 4 de 70 participantes alcanzaron una
sintomatología aceptable a las 12 semanas
3. Estos resultados cuestionan la efectividad del entrenamiento de resistencia pesado y lento
para la fasciopatía plantar

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ANTECEDENTES Y OBJETIVO
La fasciopatía plantar es una afección dolorosa común
que puede afectar tanto el bienestar físico como el
psicológico y, sin embargo, hay poco consenso sobre
cuál es el manejo óptimo de la lesión. La patología
y la presentación de los síntomas son similares a las
tendinopatías, lo que ha llevado al uso de entrenamiento
de resistencia lento y pesado (HSR) (1), similar a los
enfoques utilizados en la tendinopatía rotuliana (2) y de
Aquiles (3). Dichos programas comparten un régimen
de carga similar, pero no está claro si un enfoque ‘auto
dosificado’ puede ser superior y ayudar a mejorar la
autoeficacia. Este estudio buscó probar este enfoque
a través de un ensayo aleatorio.
MÉTODOS
70 personas con fasciopatía plantar confirmada por
ultrasonido fueron reclutadas y asignadas al azar en
uno de dos grupos – un programa HSR auto dosificado
o un programa HSR predeterminado.
Ambos grupos completaron las 12 semanas del
programa (se realizaron cada dos días), recibieron
educación estandarizada y una plantilla ortopédica
de silicona para el talón. Se aconsejó al grupo de
terapia auto-dosificada que realizara el ejercicio lo
más pesado posible (pero no más de 8 repeticiones
como máximo - 8RM) y con la mayor cantidad de
series posibles para aumentar la probabilidad de
recuperación. El programa predeterminado consistía
en un protocolo rígido que avanzaba de 12RM a 8RM
durante 12 semanas.
“La carga lenta y pesada
puede adaptarse mejor a los
participantes más activos y
ayudar a desarrollar la fuerza
y la capacidad necesarias para
volver a los deportes/actividades
objetivo.”
19
La presentación de los síntomas
de la fasciopatía plantar, es
similar a los síntomas de la
tendinopatía.
Las medidas de resultado incluyeron el Cuestionario
del Estado de la Salud del Pie (FHSQ), el Clasificación
Global del Cambio (Global Rating of Change), el grosor
fascial plantar (medido por ultrasonido), la adherencia
del tratamiento, el Cuestionario de Auto Eficacia del
Dolor, el Estado de Síntomas Aceptables del Paciente
y el Cuestionario Internacional de Actividad Física
(Patient Acceptable Symptom State and International
Physical Activity Questionnaire).
RESULTADOS
No hubo diferencias significativas en el dolor en el
FHSQ a las 12 semanas (ver gráfico).
El grosor fascial plantar y los resultados del
cuestionario de auto eficacia del dolor tampoco
fueron significativamente diferentes entre los
grupos.
La mayoría de las medidas incluidas en el Cuestionario
Internacional de actividad Física no fueron
significativamente diferentes entre los grupos, excepto
caminar que fue mayor en el grupo predeterminado.
Sin embargo, este hecho no fue estadísticamente
significativo a las 12 semanas.
Tampoco hubo diferencias significativas entre los
grupos para la Clasificación Global de Cambio con 24
de 33 en el grupo de auto dosificación y 20 de 32 en el
grupo predeterminado categorizado como “mejora”.
Después de 12 semanas, solo 4 participantes mejoraron
lo suficiente para cumplir con la definición de Estado
Sintomático Aceptable por el Paciente. De estos, 3
estaban en el grupo auto dosificado y 1 en el grupo
predeterminado, pero esto no fue estadísticamente
significativo.
Finalmente, no parece haber una asociación significativa
entre el número de sesiones de entrenamiento
realizadas y el cambio en el dolor en el FHSQ o la
autoeficacia del dolor.
LIMITACIONES
Antes del estudio, el 40% de los participantes ya
había consultado a un fisioterapeuta y el 51% había
realizado ejercicios de fortalecimiento (incluyendo
elevaciones de talones). Esto puede haber influido en
las expectativas del paciente cuando se le pidió que
completara ejercicios similares nuevamente como
parte del estudio, especialmente si estos ejercicios
no tuvieron éxito anteriormente. Sin embargo, los
participantes del estudio fueron informados sobre
la naturaleza del estudio y sus ejercicios, por lo que
quizás podamos asumir que estaban contentos de
probar este nuevo enfoque.
De los 70 entrenamientos a diario, 20 no pudieron
registrarse, lo que significa que faltan algunos datos
de entrenamiento que pueden haber influido en
algunos aspectos de los resultados.
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Se informó a los participantes que no había un límite
superior para el dolor durante el ejercicio, siempre
que fuera ‘tolerable’. Este es un enfoque diferente
a los estudios previos de carga lenta y pesada que
generalmente utilizan una escala de dolor numérica
con hasta 4-5/10 siendo aceptable (3). Esto puede
haber influido en los resultados, pero no es posible
decir si esto tendría un efecto positivo o negativo.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Los resultados de este ensayo sugieren que hay muy
poca diferencia en los resultados para las personas con
fasciopatía plantar cuando se comparan programas
de carga predeterminados y auto dosificados. Sin
embargo, el hallazgo de que solo 4 personas mejoraron
lo suficiente como para alcanzar un estado de síntoma
aceptable cuestiona la efectividad de dichos enfoques
de carga en la fasciopatía plantar. Añadir un grupo de
‘expectativa’ podría haber sido esclarecedor a la hora
de evaluar si se pueden esperar mejoras similares sin
tratamiento.
En la clínica, debemos tener en cuenta las necesidades
de cada individuo al manejar la fasciopatía plantar.
 elevación de pantorrillas con toalla enrollada

elevación de pantorrillas
con toalla enrollada

La carga lenta y pesada puede adaptarse mejor a los
participantes más activos y ayudar a desarrollar la fuerza
y la capacidad necesarias para volver a los deportes/
actividades objetivo. En tales casos, parecería que un
enfoque auto dosificado puede producir resultados
similares a uno predeterminado.
También debemos ser conscientes de las limitaciones
del HSR y estar abiertos a otras opciones de tratamiento
como la terapia de ondas de choque, inyección de
corticosteroides y ortesis, especialmente si los pacientes
no han mejorado significativamente después de un
programa de carga de 12 semanas. Ciertamente,
podríamos beneficiarnos de una mayor investigación
sobre estrategias de tratamiento óptimas para esta
condición a menudo tan persistente.

+ Referencia DeL Estudio

Riel H, Jensen M, Olesen J, Vicenzino B and Rathleff M (2019) Self-dosed and pre-determined
progressive heavy-slow resistance training have similar effects in people with plantar fasciopathy:
a randomised trial. Journal of Physiotherapy, 65(3), 144-151. Tom Goom

REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS
1. athleff, M., Mølgaard, C., Fredberg, U., Kaalund, S., Andersen, K., Jensen, T., Aaskov, S. and Olesen, J. (2014). High-load
R
strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 25(3), pp.e292-e300.
2. Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A., Kaldau, N., Kjaer, M. and Magnusson, S.
(2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(6), pp. 790-802.
3. Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M. and Magnusson, S. (2015). Heavy Slow Resistance Versus
Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 43(7), pp.1704-1711.

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