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Psoriasis
A. Du-Thanh, D. Jullien, C. Girard

La psoriasis es una dermatosis eritematoescamosa frecuente (el 2-3% de la población)

y de evolución crónica. La lesión típica es una placa inflamatoria de tamaño variable,
cubierta por escamas blanquecinas que se desprenden para formar «películas»; puede
afectar a cualquier zona cutánea. La lesión suele ser bilateral y más o menos simétrica.
Las localizaciones más características son los codos, las rodillas, la región lumbosacra,
el cuero cabelludo y las uñas, aunque también puede afectar a los pliegues y las muco-
sas. Las formas graves son eritrodérmicas, pustulosas o artropáticas. Desde el punto de
vista histológico se manifiesta por hiperplasia epidérmica, trastornos de la diferenciación
de los queratinocitos y reacciones dérmicas inflamatorias. Los mecanismos patogénicos
de la psoriasis no se conocen bien. Se la considera una afección inflamatoria cutánea,
secundaria al reclutamiento y a la activación anormal de los linfocitos T en la piel de
personas genéticamente predispuestas. Se desconoce la naturaleza exacta de los ele-
mentos capaces de iniciar este proceso. El objetivo principal del tratamiento es que las
lesiones sean tolerables para el paciente. En las psoriasis localizadas basta con indicar
tratamientos locales: principalmente, se trata de los dermocorticoides, los derivados de
la vitamina D y los retinoides, solos o asociados. La fototerapia (ultravioletas B de banda
estrecha y PUVAterapia) está indicada en las psoriasis más extendidas. Las psoriasis gra-
ves pueden necesitar tratamientos sistémicos con retinoides, metotrexato y ciclosporina.
Por último, nuevos medicamentos constituidos básicamente por moléculas biológicas y
agrupados con la denominación de «tratamientos biológicos» representan un adelanto
considerable. Por ahora se reservan a las psoriasis que no responden a los tratamientos
sistémicos usuales.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Psoriasis; Psoriasis pustulosa; Eritrodermia; Artropatía psoriásica; Fototerapia;

Retinoides; Metotrexato; Ciclosporina; Tratamientos biológicos

Plan  Descripción clínica

■ Descripción clínica 1 En la forma clásica, la psoriasis es una dermatosis
Forma clásica de la psoriasis 1 eritematoescamosa de las zonas de fricción, de diagnós-
Otras formas clínicas 3 tico habitualmente sencillo. Sin embargo, puede adoptar
Psoriasis inducidas o agravadas por medicamentos 8 diversos aspectos clínicos, tanto respecto a la lesión ele-
Psoriasis inducidas o agravadas por los anti-TNF-␣ 8 mental como a la topografía.
■ Estudio histopatológico de una lesión cutánea en la
forma clásica 8
Estudio histopatológico de la psoriasis pustulosa 8
Forma clásica de la psoriasis
■ Fisiopatología y etiología 8 Lesión elemental
■ Tratamiento 9 La placa eritematoescamosa está formada por:
Tratamientos tópicos 9 • una capa escamosa blanquecina superficial y sin bri-
Tratamientos sistémicos 11 llo cuyas escamas son pequeñas, finas y furfuráceas, o
■ Indicaciones terapéuticas 17 gruesas y adheridas, que adoptan en casos extremos
Psoriasis vulgar de extensión limitada 17 un aspecto «de ostra». Puede cubrir de forma parcial
Psoriasis vulgar extendida 17 o total la placa eritematosa, que puede verse en la peri-
Eritrodermia psoriásica 17 feria. El raspado de una lesión con una legra provoca el
Psoriasis pustulosas 18 signo de la «gota de cera», definido por el aspecto blan-
Psoriasis artropática 18 quecino resultante del desprendimiento de las escamas
Psoriasis del niño 18 superficiales, y el signo de la «rosa sangrante», resultado
Psoriasis palmoplantar 18 del desprendimiento de la capa escamosa profunda y
Psoriasis de la uña 18 adherida, que revela gotitas de sangre derivadas del des-
Psoriasis de los pliegues 18 nudamiento de las papilas dérmicas;
Psoriasis del cuero cabelludo 18 • una placa eritematosa redonda u oval, a menudo visible
tras la aplicación de tópicos que atenúan la visibilidad

EMC - Dermatología 1
Volume 47 > n◦ 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(13)65964-6
E – 98-520-A-10  Psoriasis
Figura 1. Psoriasis en placas de la cara de extensión de los
antebrazos.
Figura 2. Psoriasis en placas de la región lumbar.
de la capa escamosa. El color puede variar del rosa claro
al rojo intenso, de aspecto congestivo, en ocasiones por
la aplicación de tópicos irritantes o alergizantes. Puede
estar rodeada por un halo blanco (anillo de Woronoff).
El tamaño de las placas es variable, incluso en una
misma persona, desde placas muy pequeñas (psoriasis
en gotas) hasta muy amplias, pasando por las formas
numulares y, como máximo, eritrodérmicas (psoriasis uni-
versalis). Las placas pueden ser circinadas o anulares.
También pueden seguir el trayecto exacto de un trauma-
tismo anterior, situación conocida como fenómeno de
Koebner.
Topografía
Las placas de psoriasis suelen ser difusas y se locali-
zan con preferencia en las zonas de fricción o en las más
expuestas a los traumatismos. Se afectan en especial las
caras de extensión de los miembros (por ejemplo, los
codos) y las caras posteriores de los antebrazos (Fig. 1),
lo mismo que la región lumbosacra (Fig. 2), la cara ante-
rior de las rodillas y las regiones pretibiales, pero también
el cuero cabelludo y/o las uñas, que serán motivo de una
descripción individual.
Evolución de la forma clásica de la psoriasis
Aunque la edad de aparición de la psoriasis es ines-
pecífica, es infrecuente en el niño y presenta dos picos
de incidencia: en la adolescencia (psoriasis de tipo I, a
menudo familiar) y después de los 50 años (psoriasis de
tipo II, rara vez familiar) [1] . Esta dermatosis crónica cursa
con una alternancia de recidivas y remisiones en un
período muy variable, en algunos casos durante toda
la vida. Las recidivas pueden ser más o menos intensas
en una misma persona, sólo con reactivación de placas
2 EMC - Dermatología
antiguas o con multiplicación de las lesiones hasta la eri-
trodermia. La remisión comienza cuando las placas se
vuelven pálidas, en algunos casos antes de desaparecer
por completo, aunque hay zonas bastiones (codos, caras
anteriores de las rodillas) en las que persisten. Es posible
observar hipopigmentación o hiperpigmentación postin-
flamatorias definitivas. La remisión completa y definitiva
también es posible.
Valoración de la gravedad de la lesión
La evaluación objetiva de la lesión cutánea y de su reper-
cusión sobre la calidad de vida es una fase fundamental
para tomar la decisión terapéutica.
El Psoriasis Area Severity Index (PASI) se basa en la
intensidad del eritema, de las escamas, del grosor y del
porcentaje de la superficie corporal afectada. Es la escala
de referencia en los estudios clínicos y la puntuación debe
ser establecida por el médico. Sin embargo, no tiene en
cuenta la repercusión funcional sobre la calidad de vida
ni algunas lesiones específicas como las ungueales. En
este sentido, una psoriasis palmoplantar invalidante sólo
afecta a un bajo porcentaje de superficie corporal, pero
produce una discapacidad notable en la vida diaria de
algunos pacientes. También ha sido validada una escala
de gravedad de la psoriasis ungueal, que se tratará en el
epígrafe correspondiente.
El Dermatology Life Quality Index (DLQI) es un índice
de calidad de vida que se presenta a modo de un cues-
tionario que debe rellenar el paciente y que se aplica en
todas las dermatosis del adulto. Por consiguiente, no es
específico para la psoriasis.
Diagnósticos diferenciales de la psoriasis en
su forma clásica
• Pitiriasis rosada de Gibert: las escamas son más finas
y furfuráceas, y presentan una lesión anular inicial de
mayor tamaño (medallón inicial).
• Dermatitis seborreica: la distinción con una psoriasis
de la cara y del cuero cabelludo es difícil, a pesar de
las escamas típicamente más finas y de la ausencia de
lesiones a distancia.
• Pénfigo superficial: dado que las ampollas pueden ser
fugaces, las lesiones eritematocostrosas y escamosas
pueden adoptar un aspecto engañoso, aunque la lesión
de la cara, periorificial, la historia de la enfermedad y la
acantólisis contribuyen al diagnóstico.
• Lesiones eccematosas: adoptan un aspecto parecido al
de la pitiriasis rosada de Gibert con escamas finas, pero
son menos eritematosas, incluso acromiantes. Se loca-
lizan de forma muy típica en las mejillas y las caras de
extensión de los miembros en el niño atópico.
• Pitiriasis rubra pilaris: esta dermatosis infrecuente
puede confundirse con una psoriasis, incluso en sus
características histopatológicas. Consta de placas pso-
riasiformes difusas con queratodermia palmoplantar
anaranjada, a menudo con un aspecto de placas encas-
tradas o de islotes sanos centrales. Se asocia un aspecto
yesoso de la cara y una espinulosis a distancia de las
placas.
• Parapsoriasis en gotas: la erupción es más polimorfa
y las escamas están menos adheridas y se desprenden
como obleas.
• Micosis fungoide: al principio las placas pueden ser
eritematosas, papulosas o escamosas, pero después se
presentan infiltradas, menos escamosas y encastradas,
de color más oscuro.
• Dermatofitosis palmoplantares: pueden adoptar como
máximo un aspecto de queratodermia palmoplantar
«en mocasín». Sin embargo, este diagnóstico no es
exclusivo, ya que a menudo los dermatofitos infectan a
la psoriasis.

Figura 3. Psoriasis invertida de los pliegues inguinales.
Figura 4. Psoriasis del cuero cabelludo.
• Sifílides psoriasiformes: en esta forma de sífilis secun-
daria, aunque las lesiones son más cobrizas, pueden
simular una psoriasis en gotas asociada a lesiones muco-
sas (placas linguales con aspecto de «pradera segada»).
Otras formas clínicas
Formas topográficas
Psoriasis de los pliegues o psoriasis invertida (Fig. 3)
El origen psoriásico de un intertrigo debe investigarse
ante la duración prolongada de un intertrigo bilateral
y simétrico, sobre todo rebelde a los tratamientos anti-
fúngicos. El pliegue interglúteo, el periné y los pliegues
inguinales, los pliegues submamarios y el ombligo son los
que se afectan con más frecuencia, y, de forma más excep-
cional, las fosas poplíteas o axilares o incluso los espacios
interdigitoplantares. La lesión elemental no es escamosa
sino de color rojo brillante, lisa y en ocasiones macerada
y exudativa. La psoriasis de los pliegues puede asociarse a
una forma clásica o ser aislada, en cuyo caso el diagnóstico
es más difícil.
Diagnóstico diferencial de la psoriasis de los pliegues:
hay que buscar un intertrigo micótico o por bacilos gram-
negativos.
Psoriasis del cuero cabelludo (Fig. 4)
En más del 80% de los casos se asocia a una forma clásica
difusa de psoriasis, pero puede presentarse de manera ais-
lada. Adopta un aspecto clásico de psoriasis en placas bien
limitadas, localizada en el cuero cabelludo, como máximo
con un «casco escamoso» blanco grisáceo, pero no suele
producir alopecia. Los cabellos atraviesan las placas esca-
mosas secas sin quedar pegados como en la dermatitis
seborreica.
La localización en el borde del cuero cabelludo suele
adoptar un aspecto de dermatitis seborreica en banda
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
Figura 5. Sebopsoriasis de la cara.
eritematosa, que a veces se extiende ampliamente sobre la
frente o la nuca, con escamas untuosas y con frecuencia
pruriginosas.
Las escalas validadas específicas para la lesión psoriásica
del cuero cabelludo son el Psoriasis Scalp Severity Index
(PSSI) y el Scalpdex [2] , aunque se usan poco.
Psoriasis de la cara (Fig. 5)
Es infrecuente (menos del 5% de los pacientes), sobre
todo en su forma clásica del adulto, aunque el modo de
presentación infantil parece más frecuente. Sin embargo,
puede tratarse de la extensión de la lesión del cuero
cabelludo (cf supra). Se puede distribuir en los pliegues
nasogenianos y las cejas, como la dermatitis seborreica,
de la cual se distingue teóricamente por lesiones eritema-
tosas con más relieve y cubiertas de escamas más gruesas y
untuosas. En cambio, en los oídos se afectan con frecuen-
cia el conducto auditivo externo y la concha. El fenómeno
de Koebner es posible si el paciente usa gafas.
Psoriasis de las uñas
Está presente en el 15-50% [3] de los casos de psoria-
sis cutánea y correlaciona con la duración y gravedad de
ésta [4] . Rara vez se manifiesta de forma aislada (menos del
5% de los casos) [5] y su diagnóstico es más difícil. Es muy
variada en el aspecto semiológico, ya que pueden afectarse
todas las estructuras ungueales. La intensidad de la lesión
también es muy variable, con lesión de una o de todas
las uñas, en ocasiones con impotencia funcional a raíz
de la deformación y/o el dolor. El Nail Psoriasis Severity
Index (NAPSI) y su forma modificada (mNAPSI) se apli-
can en los estudios clínicos para evaluar la intensidad de
la lesión ungueal.
Para evaluar de forma específica la repercusión de la
lesión psoriásica ungueal se ha validado un cuestiona-
rio NPQ10 [6] .
En un estudio reciente se menciona una fuerte aso-
ciación entre la lesión psoriásica ungueal y el desarrollo
de un reumatismo psoriásico, sobre todo en caso de
onico-paquidermo-periostitis psoriásica [7] : el 70-80% de
los pacientes afectados por un reumatismo psoriásico
tiene una lesión ungueal.
Las lesiones más frecuentes son la onicólisis distal y las
depresiones cupuliformes, a menudo asociadas.
Depresiones punteadas cupuliformes («uña en
dedal») (Fig. 6). Son las onicodistrofias psoriásicas más
frecuentes, pero a menudo poco visibles, por lo que su
búsqueda debe ser minuciosa.
Onicólisis psoriásica (Fig. 7). La parte distal despe-
gada es de color grisáceo, con un ribete proximal ama-
rillento o cobrizo. Puede asociarse una hiperqueratosis
3
E – 98-520-A-10  Psoriasis
Figura 6. Depresión de las uñas en dedal.
Figura 7. Onicólisis psoriásica distal.
subungueal, a veces muy gruesa, así como manchas ovales
de color de salmón «en mancha de aceite» y hemorragias
subungueales en llamarada.
Traquioniquia. La rugosidad ungueal con leuconi-
quia puede afectar a toda la uña, haciéndola friable y
frágil y provocando, en casos extremos, su desaparición
completa.
Paroniquia eritematoescamosa. Se asocia con fre-
cuencia a la lesión ungueal y puede generar a su vez una
lesión ungueal secundaria. Cuando adopta un aspecto
edematoso con lesión ósea subyacente, hay que pensar en
una onico-paquidermo-periostitis psoriásica. La psoriasis
pustulosa palmoplantar con paroniquia y la acrodermati-
tis de Hallopeau se describirán por separado.
Psoriasis palmoplantar
El aspecto clásico de la psoriasis cutánea puede encon-
trarse en las formas palmoplantares, pero es posible que
esta localización tenga características semiológicas espe-
ciales:
• queratodermia palmoplantar difusa (Fig. 8). Constituye
una dificultad diagnóstica debido a los diagnósticos
diferenciales, a veces difíciles, incluso en el plano histo-
patológico. Puede observarse una hiperqueratosis muy
gruesa palmar y/o plantar que cubre total o parcial-
mente esta superficie, de coloración blanquecina a
grisácea, a veces salpicada de fisuras dolorosas. La reper-
cusión sobre la marcha puede ser intensa, lo mismo que
la impotencia funcional en la mano;
• pulpitis seca. Es posible observar un aspecto de pulpitis
seca, poco eritematosa y con fisuras poco profundas.
4 EMC - Dermatología
Figura 8. Queratodermia plantar psoriásica.
Psoriasis de las mucosas
La lesión de las mucosas es infrecuente y se observa más
en la psoriasis pustulosa. Adopta un aspecto de lengua
geográfica (glositis exfoliada marginal) o de balanoposti-
tis eritematosa crónica, de diagnóstico difícil cuando se
presenta de forma aislada.
Las caras internas de las mejillas y las encías pueden
tener lesiones leucoplásicas o liquenoides; en casos excep-
cionales puede observarse una queratoconjuntivitis.
Psoriasis pustulosa
Psoriasis pustulosa localizada. Se distinguen dos
formas: la psoriasis pustulosa localizada (palmoplantar,
acrodermatitis de Hallopeau) y la psoriasis pustulosa gene-
ralizada, que pertenece a las formas graves y se describirá
con éstas.
La descripción histológica se expondrá por separado.
La psoriasis pustulosa localizada puede desarrollarse a
partir de una psoriasis en curso o de forma aislada que en
ocasiones marca el comienzo de una forma más difusa y
no pustulosa.
Psoriasis pustulosa palmoplantar. Suele comenzar
en la eminencia tenar y la bóveda plantar de forma
rápida y bilateral. Puede extenderse en sentido distal, cau-
sando paroniquia con lesión ungueal. Las pústulas están
profundamente encastradas en la capa córnea y, al con-
fluir, adoptan un aspecto de capa pustulosa más o menos
extensa. Se asocian placas eritematoescamosas, a veces
fisuradas y con frecuencia pruriginosas. El tabaquismo
crónico activo podría favorecer su desarrollo. Esta forma se
acompaña de una marcada repercusión funcional y esté-
tica.
Acrodermatitis de Hallopeau (psoriasis pustulosa
acral) (Fig. 9). Afecta exclusivamente a una o más
falanges distales, en la zona periungueal; las pústulas
pronto se transforman en escamas amarillentas gruesas.
La lesión de las uñas es intensa, a menudo con desa-
parición de éstas e hiperqueratosis del lecho ungueal.
En el transcurso de la evolución es posible observar una
lesión ósea por reabsorción, extensión de las lesiones,
una lesión mucosa (cf supra) y un reumatismo psoriásico.

Figura 9. Acrodermatitis de Hallopeau.
Esta afección constituye un cuadro clínico fronterizo con
los síndromes SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiper-
ostosis, osteítis) y PAPA (artritis piógena estéril, pioderma
gangrenoso, acné).
Psoriasis pustulosa anular. La forma de
Milian-Katchoura consta de lesiones eritematosas y
escamosas anulares en medallón, de evolución centrífuga
y cubiertas por pústulas en su parte externa. Las lesiones
pueden ser difusas pero los signos sistémicos son leves.
Diagnósticos diferenciales de las psoriasis pustulosas
Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG).
Es una erupción difusa eritematosa que suele empezar
en un pliegue y luego se cubre de pústulas de pequeño
tamaño, no foliculares, en un contexto febril. Puede
desencadenarla un episodio infeccioso o, sobre todo, un
consumo de fármacos (pristinamicina, penicilina, sul-
famidas antibacterianas, fluoroquinolonas, antagonistas
del calcio, terbinafina, etc.) o incluso ser consecutiva a
una picadura de araña. Una PEAG puede desarrollarse en
un enfermo psoriásico y plantear problemas diagnósticos
entre una toxidermia y una complicación de la propia
psoriasis. Sólo la cronología farmacológica puede aportar
datos al diagnóstico diferencial.
Sobreinfección bacteriana o fúngica de una psoriasis
clásica. Hay que buscarla de forma sistemática.
Eccemas palmoplantares infectados. Los eccemas
pueden cubrirse de pústulas por sobreinfección bacteriana
o fúngica.
Pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson. El
cuadro clínico incluye placas extensas en los pliegues, eri-
tematosas, circinadas y cubiertas por pústulas más grandes
que las de la psoriasis, que se vuelven rápidamente fláci-
das y purulentas, antes de dejar una costra melicérica. No
se observa lesión mucosa ni ungueal. El estudio de una
biopsia cutánea por inmunofluorescencia directa puede
revelar la presencia de una inmunoglobulina (Ig) A y las
pústulas son uniloculares. Hay que investigar una gam-
mapatía por IgA.
Bactérides pustulosas de Andrews. Esta denomina-
ción es de uso infrecuente y se refiere a pústulas, más bien
de gran tamaño, que predominan en las extremidades y
aparecen en un contexto febril en el adulto joven. Con
relación al diagnóstico diferencial, hay que buscar una
gonococemia y una meningococemia subagudas.
Artritis reactiva. Las pústulas, espongiformes como
en la psoriasis, predominan en las extremidades, pero
pueden diseminarse (cuero cabelludo, caras de extensión
de los antebrazos) antes de queratinizarse con rapidez y
adoptar un aspecto de queratodermia palmoplantar en
«tachuela». El diagnóstico se facilita por la presencia de
un síndrome conjuntivo-uretro-sinovial, sobre todo con
balanitis circinada pustulosa, erosiones bucales y artral-
gias. Este síndrome acompañaría a diversas infecciones,
sobre todo por Chlamydia trachomatis, pero también por
otros gérmenes (Ureaplasma urealyticum, shigelosis, salmo-
nelosis, yersiniosis, etc.), en un contexto genético especial
(tipificación del antígeno leucocítico humano [HLA] B27).
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
Figura 10. Psoriasis en gotas.
Formas pediátricas de psoriasis
En un estudio epidemiológico efectuado en el Reino
Unido [8] , el diagnóstico de psoriasis se formuló en menos
del 0,55% de los niños menores de 10 años. La prevalen-
cia aumentaba más rápido en las niñas. Los antecedentes
familiares están presentes en menos del 30% de los casos.
Aunque todas las formas clínicas son en teoría posibles en
el niño, algunas serían predominantes:
• la psoriasis aguda en gotas (Fig. 10) es la forma más
frecuente en el niño, casi siempre se asocia o es secun-
daria a una infección rinofaríngea y se acompaña de
fiebre antes de desaparecer, en general sin recaída. Cabe
señalar la frecuencia de la lesión facial;
• la psoriasis espinulosa de los codos y las rodillas con
aspecto de queratosis pilar, cuyo diagnóstico diferencial
con un liquen o la pitiriasis rubra pilaris es difícil;
• las lesiones palmoplantares, que en general son
acropulpitis secas, a veces fisuradas y también de diag-
nóstico diferencial difícil con un eccema atópico o
irritativo o con una ictiosis;
• el fenómeno de Koebner es frecuente en el niño: trau-
matismos, vacunaciones;
• se ha descrito una psoriasis lineal, nevoide, dispuesta
según las líneas de Blaschko [9] ;
• una lengua geográfica sería más frecuente;
• la psoriasis del lactante, que puede presentarse de dos
formas:
◦ la psoriasis del área del pañal predomina en el periné,
pero puede extenderse. Sólo laevolución permite dis-
tinguirla de una dermatitis seborreica (enfermedad
de Leiner-Moussous),
◦ una eritrodermia psoriásica precoz, a veces congé-
nita, también de diagnóstico muy difícil.
Diagnóstico diferencial de la psoriasis en pediatría
Aunque en el niño puede ser difícil el diagnóstico dife-
rencial con una dermatitis atópica atípica, sobre todo en
su forma papulosa y folicular de las caras de extensión, el
principal diagnóstico diferencial en el lactante es la der-
matitis seborreica, cuya forma más grave y diseminada es
la enfermedad de Leiner-Moussous. Adopta un aspecto de
dermatitis bipolar con lesión de los pliegues: las placas eri-
tematoescamosas bien limitadas se localizan en el cuero
cabelludo, la cara (al principio en las cejas) y las nalgas,
pero también en los grandes pliegues, sobre todo la cara
anterior del cuello, donde adoptan un aspecto macerado
y hasta erosivo. Se ha descrito la evolución hacia una pso-
riasis y una dermatitis atópica. Las formas lineales de la
psoriasis del niño pueden asemejarse a un liquen estriado,
más queratósico que escamoso y menos eritematoso, que
desaparece en algunos meses, o incluso a un hamartoma
(nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal [NEVIL]),
en general pruriginoso.
5
E – 98-520-A-10  Psoriasis
Figura 11. Eritrodermia psoriásica.
Formas graves de psoriasis
Psoriasis pustulosa generalizada de Von Zumbusch
Se instaura repentinamente de novo o en un paciente
con psoriasis diagnosticada, en un contexto de altera-
ción del estado general y fiebre elevada con síndrome
biológico de tipo inflamatorio. Las placas iniciales son
eritematosas, de color rojo intenso, edematosas, poco
escamosas y pruriginosas, que pueden afectar a amplias
zonas cutáneas, con excepción de la cara y las regiones pal-
moplantares. Pequeñas pústulas tapizan luego las placas
eritematosas, agrupadas y cubiertas por una membrana
fina. Pueden confluir y formar amplias capas superficia-
les de color blanco amarillento. Las recidivas pustulosas
pueden sucederse en la misma zona o en zonas adya-
centes. Cuando la fiebre desciende al cabo de algunos
días, las pústulas se desecan y dejan amplias escamas
finas en «dedos de guantes» en las extremidades. Las
fases eritematosa, pustulosa y escamosa pueden coexis-
tir en una misma persona. También pueden acompañarse
de lengua geográfica y de balanopostitis. El pronóstico,
potencialmente nefasto, depende de la administración
de retinoides sistémicos. En esta forma se han descrito
lesiones sistémicas específicas: neumopatía intersticial
crónica, colangitis neutrofílica y osteomielitis multifocal
recidivante. En dos estudios recientes se han demostrado
mutaciones de sentido erróneo, inactivadoras del gen que
codifica el antagonista del receptor de la interleucina (IL)
36 en los pacientes afectados por una psoriasis pustu-
losa [10, 11] .
Eritrodermia psoriásica (Fig. 11)
No suele presentarse de forma aislada, sino que en gene-
ral es la complicación de una psoriasis conocida, a veces
a raíz del consumo de algún medicamento. Es más fre-
cuente en el adulto, pero puede afectar al recién nacido.
Se asocia a una lesión ungueal y del cuero cabelludo con
alopecia y a una artropatía.
La forma seca tiene buen pronóstico, un aspecto menos
eritematoso y escamas más finas y menos adheridas que
la forma clásica; incluso presenta áreas de piel sana.
La forma «húmeda y edematosa» suele ser secundaria,
en especial iatrogénica (fototerapia, corticoterapia sisté-
mica) o infecciosa. Es más grave que la forma seca, sin
intervalos de piel sana, y se manifiesta por un edema
eritematoso brillante y exudativo, con escamas agru-
padas e intertrigos fisurados de los grandes pliegues,
que se infectan con rapidez. La alteración del estado
general es posible, con fiebre y complicaciones de tipo
6 EMC - Dermatología
sobreinfección, sepsis, hipoproteinemia, insuficiencia car-
diovascular y dificultad respiratoria aguda, alteraciones
hidroelectrolíticas y de la termorregulación y anemia.
Es posible observar formas de transición entre estos dos
aspectos.
Diagnóstico diferencial de las eritrodermias
psoriásicas
Una hematodermia (como el síndrome de Sézary) debe
sospecharse ante una manifestación inicial, aunque el
diagnóstico no siempre es sencillo, a veces ni siquiera con
ayuda del patólogo. En el recién nacido, una ictiosis y un
déficit inmunitario con eritrodermia congénita o perina-
tal deben buscarse en la biopsia cutánea y/o la exploración
de los cabellos con luz polarizada.
Reumatismo psoriásico
Según una revisión reciente [12] , entre las lesiones sisté-
micas de la psoriasis (cf infra), la lesión articular afectaría
al 6-42% de los pacientes con psoriasis en el transcurso de
la vida. Sin embargo, estas cifras se ven alteradas por la pre-
sencia de las artralgias muy comunes en los pacientes de
edad avanzada y por la ausencia de criterios diagnósticos
formales.
Las lesiones cutánea y ungueal preceden al reumatismo
inflamatorio en el 90% de los casos, al menos 10 años
antes en el 70% de los casos; rara vez aparecen de forma
simultánea (1-15%). Hay que sospechar un reumatismo
psoriásico ante una artralgia, tendinitis, artritis o entesi-
tis en un paciente psoriásico, solicitar pruebas biológicas
en busca de un síndrome inflamatorio y de autoanti-
cuerpos (factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y
antipéptido citrulinado) y radiografías simples de las arti-
culaciones dolorosas con el fin de derivar al paciente a
un reumatólogo, ya que el tratamiento precoz indicado
por el especialista podría mejorar el pronóstico funcional
articular.
Cuando el reumatismo inflamatorio precede a la lesión
dérmica (alrededor del 10% de los casos), el diagnóstico
es más difícil, ya que en algunos casos sólo se formula por
la aparición de las lesiones cutáneas.
Las recidivas cutáneas y articulares pueden ser simultá-
neas o presentarse totalmente disociadas.
También se han descrito formas periféricas y axiales de
reumatismo psoriásico.
Reumatismo psoriásico periférico
Monoartritis u oligoartritis asimétrica. Un edema
inflamatorio doloroso puede dificultar la movilidad y
es posible observar también un derrame sinovial. Las
recidivas pueden sucederse en un número limitado de
articulaciones, pero también evolucionar hacia la croni-
cidad o una poliartritis, que se constituye en un factor de
pronóstico desfavorable.
Poliartritis seronegativa. A menudo empieza con
una oligoartritis aguda o subaguda que se extiende de
forma secundaria. Comparte muchas similitudes clínicas
con la artritis reumatoide, pero se distingue de ésta por
la frecuencia de una lesión axial y de las articulaciones
interfalángicas distales (dedo de la mano o del pie con
aspecto de «salchicha»). Puede acabar en un cuadro de
artritis mutilante de los dedos en el 5% de los casos [13] y
se acompaña de una alteración de la calidad de vida y de
las capacidades funcionales casi idéntica a la de la artritis
reumatoide [14] .
Entesopatías. La inflamación y la calcificación ulte-
rior de las inserciones tendinoligamentosas de diversas
articulaciones, sobre todo de los talones y los dedos, cau-
san dolores y un cuadro de onico-paquidermo-periostitis
psoriásica del dedo gordo (paquioniquia, osteoperiostitis
de la falange distal sin osteólisis ni artritis, engrosa-
miento de los tejidos blandos de esta falange). Las entesitis
podrían preceder a las sinovitis.

Figura 12. Artritis erosiva de las articulaciones interfalángicas.
Espondiloartropatía psoriásica
Aislada o asociada a la forma periférica en el 20% de
los casos [13] y, sobre todo, a la infrecuente artritis muti-
lante de los dedos (cf supra), se asemeja a la espondilitis
anquilopoyética pero suele ser menos grave que ésta. La
lesión vertebral, ante todo cervical, predomina sobre la
lesión pélvica, generalmente asimétrica. También puede
desarrollarse una iridociclitis. La tipificación HLA B27 y
DR7 sería un marcador de agravación, pero HLA B27 sería
menos frecuente que en la espondilitis anquilopoyética.
Criterios diagnósticos
Se aplican los criterios diagnósticos CASPAR (classifi-
cation criteria for psoriatic arthritis) y ASAS (assessment in
ankylosing spondylitis).
Semiología radiológica (Fig. 12)
En la radiografía simple se observan signos similares a
los de una artritis reumatoide, pero la lesión distal de los
dedos de las manos y los pies es frecuente, tanto como la
asociación entre proceso lítico y reconstructivo. Se han
formulado algunos criterios radiológicos relativos a las
articulaciones distales [15] :
• primer criterio radiológico para los dedos de las manos
y los pies: artritis erosiva de una articulación interfalán-
gica distal;
• segundo criterio radiológico para los dedos de las
manos y los pies: osteólisis de una articulación inter-
falángica;
• tercer criterio radiológico para los dedos de las manos y
los pies: anquilosis de una articulación interfalángica;
• cuarto criterio radiológico para los dedos de las manos
y los pies: periostitis yuxtaarticular en espículas o en
bandas de un dedo de la mano o del pie;
• quinto criterio radiológico para los dedos de las manos
y los pies: reabsorción de la punta de la falange distal u
osteoperiostitis de esta falange.
La ecografía articular permite detectar sinovitis y ente-
sitis periféricas de forma precoz.
La resonancia magnética (RM) podría permitir en el
futuro un diagnóstico precoz de los reumatismos psoriási-
cos, mediante el análisis bien detallado de las estructuras
articulares.
Cabe preguntarse si la lesión ungueal sería un marcador
predictivo de un reumatismo psoriásico. Algunos autores
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
Figura 13. Neumopatía intersticial difusa como complicación
de una psoriasis pustulosa generalizada.
establecen un nexo entre las lesiones ungueal y articular
de la psoriasis en el aspecto epidemiológico, de modo que
la lesión ungueal puede considerarse como un factor pre-
dictivo del desarrollo de una lesión articular; pero también
desde el punto de vista fisiopatológico, por la fijación de
la placa ungueal al hueso subyacente mediante las entesis,
que también se pueden inflamar y calcificar.
Otras lesiones sistémicas específicas de la
psoriasis
Se han descrito:
• en el pulmón: neumopatía intersticial crónica en las
psoriasis pustulosas generalizadas y eritrodérmicas y
cuadros de dificultad respiratoria aguda en las formas
pustulosas (Fig. 13);
• en el aparato hepatobiliar: colangitis neutrofílica y una
colestasis biológica inexplicada en las formas pustulo-
sas;
• en el ojo: iridociclitis en las formas con artropatía;
• en los huesos: osteomielitis multifocal recidivante en
las formas pustulosas;
• en el riñón: glomerulopatías con depósitos mesangiales
de IgA, glomeruloesclerosis y nefropatía amiloide en las
formas clásicas y pustulosas, y cuando se asocia una
espondiloartropatía.
Complicaciones de la psoriasis
Aparte de una generalización de las lesiones con des-
arrollo de una eritrodermia psoriásica y de la evolución
pustulosa de una forma clásica de psoriasis, pueden pro-
ducirse otras complicaciones:
• sobreinfección: en el 27% de los casos se observa una
onicomicosis digitoplantar [16] . La infección estafilocó-
cica o candidiásica de una forma clásica de psoriasis
debe sospecharse ante una psoriasis pustulosa;
• eccematización: cuando la psoriasis se vuelve prurigi-
nosa, a menudo menos escamosa y más congestiva, hay
que sospechar una eccematización, que en la mayoría
de los casos se vincula a un factor alérgico por contacto:
por ejemplo, tópicos medicamentosos o emolientes.
Está indicada entonces una investigación alergológica
con pruebas epicutáneas;
• degeneración: la incidencia de los cánceres cutáneos
en la psoriasis correlaciona sobre todo con la PUVA-
terapia y su asociación con los anti-TNF-␣ (antifactor
de necrosis tumoral alfa), así como con el uso de
inmunosupresores como el metotrexato, aunque se ha
establecido el riesgo neoplásico de la ciclosporina [17] .
Asociaciones patológicas
Aunque la asociación entre psoriasis y algunas enferme-
dades autoinmunitarias es controvertida, con frecuencia
se observa un síndrome metabólico.
7
E – 98-520-A-10  Psoriasis
Enfermedades autoinmunitarias [18]
El 8-9% de los pacientes afectados por una enfermedad
de Crohn puede desarrollar una psoriasis y los pacientes
psoriásicos tienen un riesgo tres veces mayor de contraer
esta enfermedad [19] .
Las lesiones de psoriasis pueden desarrollarse sobre
lesiones vitiliginosas o en piel sana a distancia [20] .
Se ha señalado que la concentración más elevada de
anticuerpos antigliadina podría indicar una enfermedad
celíaca y la mejoría de las lesiones psoriásicas bajo un
régimen sin gluten [21] .
El penfigoide ampolloso también sería más frecuente
en los pacientes psoriásicos [22] y podría desencadenarlo la
fototerapia [23] .
Síndrome metabólico
Su definición, surgida del consenso de 2006, incluye [24]
una obesidad central definida por el perímetro de la cin-
tura (con especificidades étnicas), asociada al menos a dos
de los signos siguientes:
• hipertrigliceridemia superior o igual a 1,7 mmol/l o
1,5 g/l, o un tratamiento específico para esta dislipide-
mia;
• un índice de colesterol HDL (lipoproteína de alta den-
sidad) inferior o igual a 1,03 mmol/l en el varón y
1,29 mmol/l en la mujer o un tratamiento específico
para esta dislipidemia;
• hipertensión arterial, definida por una presión sistólica
superior o igual a 130 mmHg o una presión diastólica
superior o igual a 85 mmHg o un tratamiento específico
para la hipertensión arterial;
• una elevación de la glucemia en ayunas superior o igual
a 5,6 mmol/l o 1 g/l o una diabetes de tipo 2 confirmada.
La asociación de los criterios que definen el síndrome
metabólico aumenta mucho más el riesgo de accidente
cardiovascular que cada uno de estos criterios por sepa-
rado. Este riesgo relativo es de 1,5-5.
En varios estudios recientes se ha enfatizado la aso-
ciación entre psoriasis y síndrome metabólico; en uno
de ellos se demostró un riesgo relativo de síndrome
metabólico estimado en 1,65 en el paciente psoriásico
en comparación con la población general [25] , mien-
tras que en un estudio anglosajón prospectivo con
131.000 pacientes psoriásicos se estimó un riesgo relativo
de infarto del miocardio de 3,1 en el subgrupo de pacien-
tes jóvenes con una psoriasis grave [26] . Un síndrome
inflamatorio crónico provocado por la enfermedad, así
como trastornos psicosociales reactivos con depresión,
sedentarismo, alcoholismo, además de los efectos secun-
darios de los tratamientos (dislipidemia por retinoides,
hipertensión arterial por ciclosporina), podrían ser la
causa del aumento de la incidencia del síndrome meta-
bólico en esta población.
Psoriasis inducidas o agravadas por
medicamentos
Las sales de litio, los betabloqueantes, los análogos de la
hormona del crecimiento (GH) y el interferón alfa (IFN-␣)
son los responsables con más frecuencia de la agravación
y hasta de la inducción de la psoriasis.
Los antipalúdicos de síntesis, los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), la terbinafina, los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) de la
angiotensina y las tetraciclinas también pueden agravar
una psoriasis conocida, aunque no están formalmente
contraindicados. Con regularidad se comunican otras
agravaciones de la psoriasis por diversos medicamentos.
Puede observarse también un efecto de rebote, una eri-
trodermia e incluso una forma pustulosa.
8 EMC - Dermatología
Psoriasis inducidas o agravadas por los
anti-TNF-␣
Esta entidad paradójica ha sido descrita con todos
los anti-TNF-␣, en general indicados para reumatismos
inflamatorios, con una prevalencia del 1,5-5%, algunas
semanas o varios años después de comenzar el trata-
miento. Pueden adoptar todas las formas de psoriasis
cutánea: en grandes placas, pustulosa palmoplantar ais-
lada o asociada, agravación o recaída de una psoriasis
conocida. La evolución es favorable tras la interrupción
del tratamiento e incluso continuándolo con medidas
sintomáticas. La recaída con otro anti-TNF-␣ no es siste-
mática.
 Estudio histopatológico de
una lesión cutánea en la
forma clásica
Sólo es útil para el diagnóstico en los casos difíciles
(diagnóstico diferencial con un eccema) y las formas atí-
picas, pero también podría no contribuir en absoluto.
La capa córnea, gruesa, está formada por láminas hori-
zontales superpuestas con paraqueratosis irregular, más
frecuentes en la periferia de las placas evolutivas. En el
mismo sitio pueden observarse tecas de neutrófilos que
forman los microabscesos de Munro-Sabouraud, princi-
palmente en las regiones suprapapilares de las lesiones
recientes. En las zonas paraqueratósicas puede faltar la
capa granulosa. En la capa espinosa de la epidermis se
produce un engrosamiento considerable (acantosis) con
crestas epidérmicas ensanchadas en «badajo de campana»
en su parte basal, a veces ramificadas y anastomosadas
entre sí. Al contrario, por encima de las papilas dérmicas,
la capa espinosa está adelgazada.
La membrana basal está engrosada y desdoblada.
Las papilas dérmicas están alargadas en «maza» y ede-
matosas, y contienen en su parte superior asas capilares
ectásicas y tortuosas. El infiltrado inflamatorio dérmico
es linfocítico, mayoritariamente CD4+ (y después CD8+ en
las lesiones involutivas), con neutrófilos que se desplazan
hacia la epidermis en las zonas suprapapilares.
Estudio histopatológico de la psoriasis
pustulosa
En todos los casos de psoriasis pustulosa se observa la
pústula espongiforme estéril de Kogöj-Lapierre, localizada
en la parte superficial de la capa espinosa de la epider-
mis. Puede tener una forma redonda, oval o triangular
con base superior, y contiene neutrófilos anómalos. Está
dividida en múltiples celdillas delimitadas por residuos
de membranas queratinocíticas (multiloculares), pero este
aspecto puede desaparecer en las lesiones de larga data, en
cuyo caso podrían presentarse como anchas pústulas uni-
loculares. Los signos histológicos de la forma clásica de
la psoriasis pueden observarse en la zona periférica de las
pústulas.
 Fisiopatología y etiología
Las investigaciones recientes tienden más a distinguir
las distintas formas de psoriasis que a hacer de ellas las
variantes fenotípicas de una misma enfermedad inflama-
toria. A partir de la comparación entre los 1.300 genes
sobreexpresados en las lesiones de psoriasis en placa y
del patrón de expresión observado en la psoriasis pustu-
losa palmoplantar, se estableció la escasa similitud entre
ambas entidades [27] . Recientemente, la demostración en

la psoriasis pustulosa generalizada de anomalías causan-
tes del déficit funcional de un antagonista natural de la
IL-36 (IL-36Ra) condujo a proponer la autonomización
de esta forma de dermatosis bajo la denominación DITRA
(deficiency in interleukin thirty-six receptor antagonist) [10] . Sin
embargo, las relaciones entre anomalía fisiopatológica y
fenotipo distan de ser perfectas y no es seguro que la
identificación de la enfermedad sobre esta base sea posi-
ble. Así, tomando el ejemplo de la DITRA, el 30% de
los pacientes también presenta lesiones de psoriasis en
placa, lo que sugiere que las anomalías de esta vía de
señalización podrían conferir igualmente una predispo-
sición a formas más comunes de psoriasis. En ausencia de
un modelo propio para cada fenotipo, el modelo fisiopa-
tológico actualmente propuesto es el construido a partir
de los estudios sobre la psoriasis en placa (PP).
 Tratamiento
Por ahora no hay un tratamiento que permita curar
la psoriasis de manera definitiva. Por lo general, el
tratamiento de la psoriasis consta de dos etapas: un
tratamiento de ataque para tratar de obtener un blanquea-
miento parcial o completo de las lesiones y un tratamiento
de mantenimiento con el propósito de mantener este
blanqueamiento a largo plazo y evitar las recaídas.
Tratamientos tópicos
Pueden usarse solos o asociados en las psoriasis poco
extendidas (menos del 10% de la superficie corporal
afectada) y estables. También tienen una indicación
fundamental en algunas localizaciones como el cuero
cabelludo y los pliegues. Se pueden asociar a tratamientos
sistémicos para aumentar su eficacia en algunas locali-
zaciones, para disminuir la dosis o para combatir una
recidiva pasajera.
Tópicos emolientes
Son útiles en presencia de una sequedad o una irritación
cutánea provocada por otros tratamientos locales (ácido
salicílico, reductores, vitamina D) y en el transcurso de la
fototerapia. En esta última indicación, y cuando se apli-
can justo antes de la irradiación ultravioleta, aumentan
la transparencia de la capa córnea, lo que debe tenerse
en cuenta para evitar un accidente fototóxico. Se usan
alternativamente con los productos más activos y en el
tratamiento de mantenimiento de la enfermedad.
Los baños en agua clara, en agua salada o en agua con
aceite de enebro o con emolientes son muy útiles en las
psoriasis extendidas porque facilitan la eliminación de las
escamas.
Queratolíticos
El ácido salicílico se usa en una preparación con diver-
sos excipientes grasos (vaselina) o en loción durante
algunos días para decapar las lesiones. Las concentracio-
nes de ácido salicílico varían entre el 2-10% en función
del grado de hiperqueratosis, de la superficie que hay que
tratar y de la edad del enfermo. Sobre superficies limitadas
y muy queratósicas (queratodermia palmoplantar) se usan
concentraciones de ácido salicílico del 5-10%. En superfi-
cies mayores, es mejor no superar la concentración del 3%,
incluso del 1% en el niño, con el fin de evitar la absorción
percutánea del ácido salicílico y la intoxicación salicílica
(polipnea, alteraciones de la conciencia, acidosis sanguí-
nea). El ácido salicílico se puede asociar a otros principios
activos, en especial los corticoides y la antralina, que faci-
lita su estabilidad (la antralina se oxida al aire libre). Otra
opción posible es la urea en una concentración igual o
superior al 10%.
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
Corticoides locales
La corticoterapia local es el tratamiento local de refe-
rencia de la psoriasis en muchos países. Durante mucho
tiempo ha sido el único tratamiento local disponible y
tiene bajo coste. Los efectos de los corticoides son múlti-
ples:
• acción antiinflamatoria por efecto vasoconstrictor y
por inhibición de la fosfolipasa A2 y, por tanto, de los
mediadores del ácido araquidónico (prostaglandinas,
leucotrienos);
• acción citostática sobre las células epidérmicas y los
fibroblastos;
• acción inmunosupresora sobre las células de Langer-
hans, los linfocitos activados y los neutrófilos de las
lesiones psoriásicas.
Distribuidos en cuatro niveles (1 a 4) de actividad
creciente (clasificación internacional), la eficacia de los
corticoides locales está modulada por la galénica (las
pomadas son más eficaces que las cremas por el efecto
oclusivo favorable a la hidratación cutánea) y el uso
de apósitos oclusivos (película plástica o hidrocoloides).
Están indicados en todas las formas de psoriasis vulgar,
sobre todo en caso de lesión de las zonas maceradas (plie-
gues) y del cuero cabelludo (forma galénica en loción, en
gel o en champú), a menudo inaccesibles a las otras for-
mas de tratamiento. El ritmo de aplicación es de una o dos
veces al día. La duración de la corticoterapia local debe ser
breve para evitar la taquifilaxia (reducción gradual de la
eficacia) y limitar los efectos secundarios.
Las aplicaciones pueden efectuarse de modo secuen-
cial, con alternación de emolientes. Si son continuas, la
interrupción debe ser progresiva para evitar las recaídas
o incluso un efecto de rebote. La elección del nivel de
actividad depende de numerosos factores:
• extensión de las lesiones: uso de un corticoide más débil
(de clase 2) en amplias superficies con el fin de evitar
una absorción demasiado elevada;
• edad del enfermo: no usar corticoides de clase 4 en el
niño;
• topografía de las lesiones: corticoides potentes en el cuero
cabelludo y los miembros y corticoides débiles (de cla-
ses 1 o 2) en la cara;
• duración de administración: corticoides potentes (de cla-
ses 3 y 4) sobre lesiones fuertemente inflamatorias con
una duración de aplicación limitada; corticoides más
débiles (de clase 2) sobre lesiones menos inflamato-
rias y con una duración de aplicación más larga. Es
típica la asociación de ácido salicílico y dermocorti-
coides para facilitar la penetración. Las asociaciones
a un antibiótico (lesiones infectadas) o a un reductor
no están justificadas. La corticoterapia local es igual-
mente útil en asociación con otros tratamientos locales
o sistémicos de efecto más tardío (derivados de la vita-
mina D, retinoides locales y sistémicos, metotrexato)
como «arranque» por su efecto rápido.
Reductores
Se usan muy poco porque manchan, son malolientes,
causan irritaciones y, sobre todo, debido a la prohibición
en 1998 por la Comisión Europea del uso de alquitranes de
hulla por su efecto carcinógeno potencial (no demostrado
en las condiciones de uso habitual en la psoriasis). Sin
embargo, son muy utilizados por los anglosajones.
Alquitranes
Son mezclas de más de 10.000 moléculas que no han
sido completamente identificadas, por lo que el modo de
acción terapéutica no se conoce bien. Son irritantes loca-
les y pueden inducir acné, foliculitis, eccemas y reacciones
fototóxicas:
• los alquitranes de hulla ya no se usan, pero antes se indi-
caban en asociación con los ultravioletas B (tratamiento
de Goeckerman);
9
E – 98-520-A-10  Psoriasis
• el ictiol, extraído de esquistos bituminosos, en asocia-
ción con el sulfato de amonio es un reductor fiable y
está indicado de manera excepcional en algunas pso-
riasis de la cara;
• los alquitranes de origen vegetal están representados
básicamente por el aceite de enebro, derivado de la des-
tilación de la madera de enebro. El aceite de enebro se
usa en baños, aplicaciones locales o champú.
Dioxiantranol o antralina
Es un derivado del antraceno, inicialmente extraído del
polvo de Goa (crisarobina) y hoy sintetizado. Su meca-
nismo de acción no se conoce bien: inducción de una
fosforilación del receptor EGF (factor de crecimiento epi-
dérmico) de los queratinocitos por la intervención de las
especies reactivas del oxígeno, sobre todo el peróxido de
hidrógeno (H2 O2 ). El color de la preparación debe ser ama-
rillo muy claro, mientras que un color marrón indica que
el dioxiantranol está oxidado y transformado en díme-
ros inactivos. El efecto irritativo y una piel de color pardo
limitan las indicaciones, sobre todo en los pliegues y la
cara.
El tratamiento usual consiste en dioxiantranol concen-
trado al 0,05-1% con adición de un antioxidante (ácido
salicílico o, mejor, ácido ascórbico al 1-2%, que es menos
irritante). Se aplica en grandes superficies evitando la cara,
los pliegues y la región genital, y se deja durante 1-4 horas.
El tratamiento de ataque consiste en una aplicación dia-
ria y el de mantenimiento en una o dos aplicaciones a
la semana. Para las psoriasis localizadas se han sugerido
concentraciones más elevadas (1-3%) que se aplican en
un lapso de 10 minutos a 1 hora (tratamiento de contacto
breve).
Derivados de la vitamina D
La vitamina D se ha convertido en el adelanto más
notable de los últimos años para el tratamiento local
de la psoriasis. Su actividad antipsoriásica fue descu-
bierta de manera fortuita al tratar con vitamina D por
vía sistémica a un paciente osteoporótico cuya psoriasis
mejoró de forma considerable. Dado que el uso de vita-
mina D por vía sistémica está limitado por sus efectos
osteocálcicos, la investigación se orientó hacia las aplica-
ciones locales y los productos derivados con menor efecto
metabólico.
Modo de acción
Los precursores de la vitamina D se sintetizan en la
piel y a continuación sufren una doble hidroxilación, pri-
mero en el hígado (25-OH vitamina D) y acto seguido
en el riñón, para formar un compuesto más activo, la
1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-D3 ), también sintetizada
en baja cantidad en la piel. La acción celular de la vita-
mina D se cumple por medio del aumento de los niveles
de calcio, producido en la célula por efecto directo sobre
receptores nucleares (receptor de la vitamina D [VDR])
pertenecientes a la familia de los receptores de las hor-
monas esteroideas y de los retinoides. Estos receptores, la
mayoría de las veces acoplados a los de los retinoides, se
fijan sobre elementos de respuesta a la vitamina D (VDRE)
situados próximos a los genes sensibles a la vitamina D.
Así son regulados numerosos genes, entre ellos los impli-
cados en la proliferación y la diferenciación celular. Por
su doble acción (sobre el calcio y la regulación génica),
la vitamina D induce una inhibición de la proliferación
y una diferenciación de los queratinocitos. Además, es
un agente inmunomodulador que modifica numerosas
funciones de los linfocitos. Los efectos de la vitamina D
en la psoriasis se explican por esta doble acción sobre el
queratinocito y los factores inmunitarios.
Otros compuestos
La 1,25-D3 , la 1,24-D3 y el calcipotriol son muy efi-
caces en la psoriasis. Las moléculas disponibles son, por
orden de aparición en el mercado: calcipotriol, 1,24-D3
10
o tacalcitol y 1,25-D3 o calcitriol. Se presentan en forma
de pomada, crema o emulsión (reservada para el cuero
cabelludo).
Las pomadas son un poco más eficaces que las cremas,
pero la observancia es mejor con las últimas. En dos tercios
de los pacientes, la mejoría comienza hacia el 15.o día de
aplicación y el efecto máximo se alcanza en 4-6 semanas.
La eficacia a los 3 meses es globalmente idéntica a la de
los dermocorticoides de nivel 3 [28] a razón de dos aplica-
ciones al día, salvo para el tacalcitol, que ha sido probado
a razón de una vez al día. Los riesgos de trastorno del
metabolismo fosfocálcico con los derivados de la vita-
mina D por vía tópica serían excepcionales, siempre que
se respeten las condiciones normales de uso (la cantidad
total de producto aplicado no debe ser superior a 100-
120 g por semana para el calcipotriol, 50 g por semana
para el tacalcitol y 30 g por día para el calcitriol). Los
derivados de la vitamina D se evitarán en la mujer emba-
razada y han de administrarse con prudencia en pacientes
con insuficiencia renal, si hay alteraciones del calcio o si
de forma concomitante se instauran tratamientos a base
de calcio o vitamina D. La eficacia de los tres productos
es aproximadamente equivalente y su valor respecto a
los dermocorticoides reside en que evitan los efectos de
escape terapéutico, de rebote tras la interrupción del tra-
tamiento y de atrofia cutánea. En cambio, su aplicación
puede estar limitada por los efectos secundarios irritati-
vos que se observan en alrededor del 20% de los casos,
sobre todo en las personas de fototipo claro y piel frágil,
especialmente en la cara, los pliegues y la región geni-
tal, donde su uso no se recomienda a menos que se trate
del calcitriol, que tiene la particularidad de tolerarse bien
en estas zonas sensibles. Los efectos irritativos con sensa-
ción de quemadura y eritema pueden experimentar una
regresión espaciando las aplicaciones o asociando un der-
mocorticoide.
Asociación de vitamina D y corticoides
La pomada que asocia betametasona y calcipotriol es
menos irritante que la que contiene calcipotriol solo, y su
efecto se produce con mayor rapidez. La dosis máxima dia-
ria no debe exceder los 15 g y la dosis máxima por semana
no debe superar los 100 g aplicándola, como máximo,
sobre el 30% de la superficie corporal. Sin embargo, hay
que reservarla para el tratamiento de ataque (una aplica-
ción diaria durante 1 mes) y no para el de mantenimiento,
debido al riesgo de efectos secundarios vinculados al uso
prolongado de dermocorticoides. Para las psoriasis del
cuero cabelludo o las psoriasis en placas con excepción
del cuero cabelludo ahora existe una forma en gel.
Asociaciones terapéuticas
Además de la asociación a los tópicos con cortisona, los
derivados de la vitamina D pueden asociarse a la fotote-
rapia, los retinoides, los antimitóticos y la ciclosporina.
Permiten disminuir las dosis necesarias para el blanquea-
miento de las lesiones y limitan así los efectos secundarios
sistémicos de estos tratamientos.
Retinoides tópicos
Su uso por vía local en el tratamiento de la psoriasis se
ha visto limitado durante mucho tiempo por su efecto irri-
tante. Un nuevo derivado, el tazaroteno, es el único que
se usa actualmente para el tratamiento de la psoriasis. Se
presenta en forma de gel al 0,1 y al 0,05% y se administra
a razón de una aplicación al día, la cual está contrain-
dicada en los pliegues, la cara y el cuero cabelludo. Este
retinoide actúa por medio de receptores distintos a los de
los otros retinoides y, en la célula, podría activar genes
específicos. Este tratamiento está indicado en las psoriasis
que afectan a una superficie corporal máxima del 10% y
su uso está limitado por los efectos de irritación cutánea,
EMC - Dermatología

sensación de quemadura, comezón, prurito y eritema.
A fin de reducir los efectos secundarios, se recomienda
comenzar el tratamiento con la concentración más baja o
espaciar la frecuencia de las aplicaciones a una vez cada
2-3 días. La asociación de dermocorticoides y tazaroteno
permite reducir la inflamación inducida por el retinoide.
La asociación de tazaroteno y análogos de la vitamina D3
no se recomienda debido al potencial irritante de las
dos familias de medicamentos. Al igual que todos los
retinoides, el embarazo es una contraindicación de este
tratamiento.
Tratamientos sistémicos
Están indicados cuando los tratamientos locales se vuel-
ven complicados ante la extensión de la psoriasis, en caso
de resistencia a los tratamientos locales o si la psoria-
sis afecta mucho a la calidad de vida. La exigencia del
paciente influye entonces en gran medida en la decisión
terapéutica y esto puede dificultar la indicación.
Fototerapias
La acción favorable del sol sobre la psoriasis se conoce
desde la Antigüedad y la fototerapia artificial se usa desde
principios del siglo XX. Las modalidades de la fototerapia
en la psoriasis son múltiples: fototerapia UVB (de amplio
espectro y de espectro reducido [311 nm]), la PUVAtera-
pia oral (asocia UVA y psoralenos), la balneo-PUVAterapia
y la fototerapia natural o helioterapia. Los mecanismos
de acción de la fototerapia son complejos y los efectos,
múltiples: la acción antimitótica se ejerce sin duda direc-
tamente en los ácidos nucleicos y los genes. La acción
sobre el sistema inmunitario reside en la inhibición de la
actividad de las células de Langerhans y en una acción lin-
focítica, sobre todo en el caso de los ultravioletas largos
(UVA) que penetran hasta los linfocitos de los microvasos
dérmicos. Una acción sobre la transducción de mem-
brana y sobre la síntesis de la vitamina D también es
posible.
Fotoquimioterapia UVA (PUVA)
La PUVAterapia se usa desde 1974 en el tratamiento
de la psoriasis. Consiste en una irradiación UVA (320-
450 nm) precedida de la administración de un psoraleno.
Los psoralenos son sustancias fotosensibilizantes capaces
de fijarse en las bases pirimidínicas del ácido desoxirri-
bonucleico (ADN) mediante una unión simple o doble
(monoadición o biadición). Es básicamente por este meca-
nismo de unión fotoinducida al ADN que los psoralenos
bloquearían la síntesis de éste último. La molécula utili-
zada es el 8-metoxipsoraleno (8-MOP o metoxaleno). Se
administra unas 2 horas antes de la irradiación UVA en
dosis de 0,6 mg/kg. El metoxaleno puede provocar náu-
seas, por lo que es necesario administrar antieméticos
de forma concomitante. Los días en los que se aplica la
irradiación deben usarse gafas anti-UVA, desde la toma
del psoraleno hasta la noche, con el fin de prevenir el
desarrollo de catarata por fotofijación de los psoralenos
sobre las proteínas del cristalino. La irradiación suele
ser generalizada, pero módulos de geometría variable
permiten efectuar irradiaciones localizadas (manos, pies,
cráneo). En caso de irradiación localizada pueden apli-
carse soluciones tópicas de metoxaleno, que limitan los
efectos secundarios sistémicos de los psoralenos (PUVA-
terapia localizada). El esquema terapéutico es de dos o
tres sesiones a la semana hasta el blanqueamiento. No
se ha confirmado la utilidad de un tratamiento de man-
tenimiento después de lograr el resultado que se busca.
Las dosis de UVA se ajustan al fototipo del paciente
y deben aumentarse de manera muy progresiva, sin
superar 150 J/cm2 en un ciclo, 30 sesiones en un año y
200 sesiones (2.000 J/cm2 ) en total.
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
La PUVAterapia es un tratamiento de ataque, con
un 80-90% de muy buenos resultados (PASI 90) en
6-8 semanas. En el 30% de los pacientes se observan remi-
siones prolongadas, superiores a 1 año.
La PUVAterapia presenta numerosas contraindicacio-
nes y efectos secundarios agudos o crónicos, lo que explica
la tendencia actual a sustituirla por la fototerapia UVB.
Balneo-PUVAterapia
Consiste en administrar el psoraleno por vía local. El
psoraleno que más se usa es el 8-MOP a razón de dos fras-
cos de 24 ml (360 mg de 8-MOP) en 100 litros de agua
a 37 ◦ C. La dilución se hace en una bañera en la que
el paciente se sumerge durante 10-15 minutos; la irra-
diación UVA se aplica inmediatamente después del baño.
La fotosensibilidad a los psoralenos decrece con rapidez,
en 20-30 minutos, para desaparecer por completo 2 horas
después del baño. El valor de esta técnica reside en que
evita casi todo el paso a la circulación de los psoralenos
y, de este modo, suprime los riesgos oftalmológicos, el
paso hepático y los efectos secundarios digestivos de los
psoralenos. Por el contrario, los riesgos de carcinogéne-
sis cutánea son idénticos a los de la PUVAterapia clásica.
La balneo-PUVAterapia tiene el inconveniente de nece-
sitar una infraestructura compleja. Esta técnica se utiliza
menos el sur de Europa que en el norte de Europa.
Asociaciones terapéuticas
Permiten aumentar la eficacia de la PUVAterapia y
reducir la dosis de irradiación necesaria para obtener el
blanqueamiento de las lesiones. La asociación de un reti-
noide (re-PUVA) se efectúa en la práctica habitual con
acitretina en una dosis media de 0,5 mg/kg al día, que
empieza a administrarse 15 días antes de iniciar la PUVA-
terapia. La acitretina potencia las fototerapias por su
actividad antipsoriásica y porque reduce el engrosamiento
fotoprotector de la capa córnea. Al obtener la remisión e
interrumpir la PUVAterapia, se puede continuar con un
tratamiento de mantenimiento con retinoides en dosis
bajas para retrasar las recaídas. Las contraindicaciones y
las modalidades de vigilancia terapéutica son iguales a
las consideradas respecto a los retinoides en monoterapia
(cf infra).
La asociación entre PUVAterapia y vitamina D es intere-
sante por su efecto sinérgico y su mayor eficacia (escala
PASI) y por la disminución del número de sesiones y de
la dosis total acumulada. La vitamina D no debe aplicarse
dentro de las 2 horas previas a la fototerapia porque el pro-
ducto absorbe los ultravioletas (UV) y es fotodegradado. Se
recomienda entonces aplicar la vitamina D local después
de las sesiones de fototerapia [29] .
Fototerapia UVB
La fototerapia UVB se aplica desde principios del
siglo XX. Primero se usó la totalidad del espectro UVB (290-
320 nm) y fue denominada «fototerapia UVB de amplio
espectro». Se suele utilizar en monoterapia a razón de
dos o tres sesiones a la semana y permite obtener una
mejoría en el 70% de los casos en unas 20 sesiones. Se
empieza con dosis cercanas a la dosis eritematosa mínima
(DEM), aumentando de forma progresiva cada dos sesio-
nes y teniendo en cuenta el eritema obtenido y el fototipo.
Puede resultar útil asociar algunos emolientes que, al
modificar las propiedades ópticas de la epidermis, per-
miten aumentar la penetración de los UVB en la piel y
reducir la dosis total. Éstos se pueden asociar también
a los retinoides sistémicos. Una ventaja de la fototera-
pia es que no necesita fotosensibilizantes y, por tanto, se
puede usar durante el embarazo y en caso de insuficiencia
hepática o renal. Tampoco provoca catarata. En cambio,
tiene el inconveniente de ser muy eritematogénica, por
lo que debe llevarse a cabo bajo una vigilancia estricta.
La fototerapia UVB de amplio espectro tiende cada vez
más a ser suplantada por la fototerapia de espectro redu-
cido o UVB-terapia selectiva con tubos especiales (Philips o
11
E – 98-520-A-10  Psoriasis
Waldmann TL01) de espectro muy reducido (centrado en
311 nm) [30] . Su valor reside en que se tolera mejor debido
al riesgo más bajo de eritema fototóxico. Se administra
a razón de dos o tres sesiones a la semana, empezando
con una dosis baja (0,1-0,3 J/cm2 en función del foto-
tipo) y aumentando las dosis de forma progresiva según
la velocidad de inducción del bronceado. La duración del
tratamiento varía entre 1,5-2 meses aproximadamente y,
en general, el tratamiento se interrumpe tras el blanquea-
miento. Los UVB son mucho menos fotomutagénicos que
la PUVAterapia, aunque de momento se ignora si existe
una dosis acumulativa máxima por encima de la cual este
tratamiento debe interrumpirse de modo definitivo [31] .
Láser excímero
Este láser, que emite luz UVB 308 nm, permite tratar de
manera específica las placas de psoriasis y evitar la irra-
diación inútil en la piel sana perilesional [32] . La eficacia
en la psoriasis está demostrada, pero su uso en grandes
superficies es imposible.
Fototerapia natural y balneoterapia
Es un tratamiento interesante, ya que más del 90% de
los pacientes manifiesta una mejoría clara de la psoria-
sis en días de sol. Sin embargo, un pequeño porcentaje
de pacientes refiere que la dermatosis se agrava con las
exposiciones solares sin que se conozcan las razones. La
helioterapia, por otra parte, no carece de riesgos y además
no se acompaña de ninguna dosimetría. La irradiación a
orillas del mar depende básicamente de los UVA (los UVB
son filtrados por la atmósfera).
La crenoterapia presta servicios nada desdeñables en
relación con la calidad de las aguas, la relajación mental
y la asistencia a cargo de dermatólogos competentes.
Salones de bronceado y lámparas UV
Usar cámaras de bronceado puede mejorar la psoria-
sis de manera significativa [33] . Esta fototerapia, de acceso
libre en muchos países, está formalmente desaconsejada
en la psoriasis debido al riesgo de desarrollar cánceres
cutáneos a largo plazo. Tampoco se recomienda alentar
a los pacientes a comprar lámparas de UV para tratarse
personalmente en el domicilio, pues estas lámparas no
poseen un dosímetro ni pueden calibrarse con facilidad.
Las dosis de UVA y/o UVB administradas podrían ser espe-
cialmente elevadas, induciendo a largo plazo el desarrollo
de cánceres cutáneos.
Retinoides
Son derivados de la vitamina A (retinol) cuyo modo de
acción reside en la unión a receptores nucleares (RAR ␣,
␤ y ␥) pertenecientes a la familia de los receptores de las
hormonas esteroideas y tiroideas y de la vitamina D. El
modo de acción en la psoriasis es complejo: efecto antimi-
tótico, acción antiinflamatoria (en especial, inhibición de
la migración de los neutrófilos), inhibición de la presenta-
ción de antígenos al actuar sobre las células de Langerhans
y los linfocitos T y modulación de la expresión de los genes
implicados en la psoriasis. El retinoide que se usa en la pso-
riasis es la acitretina, que ha sustituido al etretinato. La
acitretina se prescribe en dosis de ataque de 0,3-0,5 mg/kg
por día; rara vez se supera la dosis de 50 mg diarios. En la
práctica, la acitretina se administra inicialmente en una
dosis diaria de 10 mg y después se aumenta por niveles
de 5-10 mg cada 15 días hasta encontrar la dosis máxima
tolerada y eficaz. La eficacia de los retinoides se manifiesta
lentamente, mientras que los efectos secundarios con una
dosis determinada aparecen en los primeros 15 días de tra-
tamiento. Los efectos secundarios de los retinoides son
numerosos, entre ellos prevalece el riesgo teratogénico
(ocular, auditivo, neurológico). Esto justifica una anticon-
cepción eficaz durante todo el tratamiento y en los 2 años
siguientes a su interrupción en las mujeres que toman
alcohol, aun cuando lo hagan de forma excepcional.
12
Esta dificultad impide en la práctica la prescripción de
los retinoides a la mujer en período de actividad genital. La
lesión mucosa y la sequedad cutánea son casi constantes,
y la queilitis permite confirmar la correcta observancia
del tratamiento. Esta puede evitarse o mejorarse con los
tópicos emolientes.
Las contraindicaciones derivadas de estos efectos
secundarios son precisas: mujer embarazada (ahora es
obligatorio aplicar un programa riguroso de prevención
del embarazo a las mujeres en edad de procrear, que
incluye una anticoncepción eficaz sin interrupción desde
al menos 1 mes antes del inicio del tratamiento, a lo largo
de éste y en los 2 años siguiente a su interrupción; la rea-
lización de una prueba de embarazo antes de comenzar
el tratamiento, una vez al mes durante el tratamiento y
en los 2 años siguientes a su interrupción, así como la
limitación de la prescripción del tratamiento a 30 días),
lesión ósea conocida (principalmente, hiperostosis ver-
tebral anquilosante), lesión hepática (hepatitis, cirrosis),
hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia y estenosis de
las válvulas cardíacas, síndrome seco, uso de lentes de
contacto (posibilidad de compensación con lágrimas arti-
ficiales), insuficiencia renal (posibilidad de mermar las
dosis), deporte de alto nivel. Algunas de estas contrain-
dicaciones son relativas y deben conducir a considerar la
relación riesgo/beneficio del tratamiento. El tratamiento
con acitretina impone una vigilancia biológica. Las transa-
minasas deben verificarse antes del tratamiento, lo mismo
que los niveles de triglicéridos y colesterol, que luego
se controlan de forma regular en el transcurso del trata-
miento y una vez establecida la dosis eficaz. La acitretina
no interfiere con el crecimiento en las dosis que se usan
en la psoriasis, pero un niño que recibe acitretina durante
varios años necesita un seguimiento compartido con el
pediatra. En caso de dolor localizado en una inserción
ligamentosa se justifica la búsqueda de trastornos de osi-
ficación (hiperostosis, entesopatías) mediante estudio por
imagen.
La asociación retinoides-tetraciclinas está contraindi-
cada debido al riesgo de edema cerebral. Los retinoides
pueden asociarse a todos los tratamientos locales, pero
aumentan el efecto irritante de algunos de ellos. Poten-
cian la eficacia de las fototerapias, contraponiéndose al
engrosamiento fotoprotector provocado por éstas, y con
frecuencia se las asocia a la PUVAterapia (re-PUVA) en las
psoriasis vulgares, mientras que su eficacia en monote-
rapia en esta indicación es sólo del 50%. Los retinoides
en monoterapia son básicamente eficaces en la psoria-
sis pustulosa (tratamiento de ataque en dosis de 1 mg/kg,
con reducción en el tratamiento de mantenimiento hasta
encontrar la dosis máxima bien tolerada), la psoriasis
palmoplantar y la eritrodermia psoriásica. En la última
indicación se recomiendan dosis más bajas, de 10-20 mg al
día como máximo, debido al riesgo de reacción isomórfica
de Koebner con desarrollo secundario de una eritrodermia
edematosa que compromete el pronóstico vital.
Metotrexato
Indicado desde hace más de 40 años en la psoriasis, el
metotrexato (MTX) sigue siendo el tratamiento de refe-
rencia de las psoriasis graves y/o asociadas a una lesión
articular. Se trata de un agente antineoplásico y anti-
metabólico análogo del ácido fólico. Es un inhibidor
competitivo de la dihidrofolato reductasa, indispensable
para la síntesis del ADN, y fuente de una inhibición de
la proliferación celular, sobre todo de los queratinocitos
psoriásicos. El MTX tiene también un efecto antiinfla-
matorio e inmunosupresor que contribuye a su efecto
antipsoriásico. El MTX se presenta en forma oral (com-
primidos de 2,5 y 10 mg) y como solución inyectable para
administración subcutánea. Después de una evaluación
preterapéutica, el MTX se administra primero en dosis
de 2,5 o 5 mg para detectar un efecto de intolerabilidad
EMC - Dermatología

o de idiosincrasia y después la dosis se aumenta entre
7,5-25 mg por semana (15 mg de promedio) desde el prin-
cipio o bien de forma progresiva a razón de 5 mg por
semana hasta la dosis eficaz, en una sola toma semanal
un día fijo o en dos o tres tomas semanales espaciadas
12 horas para reducir los posibles trastornos digestivos [34] .
El efecto terapéutico es rápido, en ocasiones a partir de
la segunda semana. Hay pocos estudios sobre la eficacia,
pero los datos disponibles revelan una mejoría clara en
la mayoría de los pacientes (PASI 90 en el 30-50% de los
casos a las 16 semanas). El tratamiento de ataque blan-
quea las lesiones en 1-2 meses y puede ir seguido por un
tratamiento de mantenimiento, siempre semanal, redu-
ciendo la dosis hasta encontrar la dosis mínima eficaz.
La prescripción de MTX se asocia a la de ácido fólico
para reducir la toxicidad hepática y los efectos secunda-
rios digestivos o cutaneomucosos, sin olvidar que esta
asociación podría disminuir un poco la eficacia del tra-
tamiento [35] . Las modalidades de prescripción del ácido
fólico son variables y ninguna ha demostrado ser superior
a otra: un comprimido diario de 5 mg, excepto el día de la
toma del MTX, o un solo comprimido de 5 mg 24-48 horas
después de la toma del MTX.
Los efectos secundarios son numerosos:
• los más frecuentes son: náuseas, vómitos, cefaleas, sen-
sación de malestar y astenia dentro de los 2-3 días
siguientes a la toma;
• el MTX es teratogénico y, por tanto, debe prescribirse
con prudencia en mujeres en período de actividad geni-
tal, bajo la protección de un método de anticoncepción
estricto. En el varón, la alteración de la espermatogéne-
sis implica evitar la procreación durante el tratamiento
y hasta 3 meses después de su finalización. En dosis
antipsoriásicas, la inhibición de la espermatogénesis es
reversible y, por tanto, no resulta lógico sugerir una con-
servación de semen antes de iniciar el tratamiento [36] ;
• el efecto supresor sobre la médula ósea del MTX (leuco-
penia, trombocitopenia, anemia) depende de la dosis
y necesita una vigilancia regular del hemograma con
recuento plaquetario (todas las semanas durante 1 mes,
después una vez al mes y, por último, cada 3 meses) a
efectos de ajustar las dosis. La anemia megaloblástica
por déficit de folatos (el MTX inhibe el metabolismo del
ácido fólico) puede observarse en ancianos y necesitar
una suplementación de ácido fólico;
• el desarrollo de mucitis (a veces graves) es posible, sobre
todo en el anciano y en caso de carencia de folatos o
B12. Los otros efectos cutáneos son menos frecuentes:
fotosensibilización (además, no se recomienda asociar
MTX y fototerapia), alopecia, prurito;
• la toxicidad pulmonar del MTX puede manifestarse de
modo excepcional como un síndrome de hipersensi-
bilidad inmediata con fiebre de 39-40 ◦ C, tos, disnea,
eosinofilia e infiltrado pulmonar no sistematizado. Este
accidente es una contraindicación absoluta y definitiva
a la reanudación del tratamiento con MTX. El segundo
problema es el de las fibrosis pulmonares inducidas por
el MTX. En realidad, esta complicación sería excepcio-
nal en los pacientes psoriásicos, pero ha sido descrita
con motivo del tratamiento de la artritis reumatoide [37] ;
• la toxicidad hepática sigue siendo el problema princi-
pal, con la posibilidad de que se desarrolle una fibrosis
seguida de cirrosis, favorecida por el consumo de alco-
hol, la existencia de un síndrome metabólico, un índice
de masa corporal elevado o algunas asociaciones far-
macológicas [38, 39] . La regla clásica consistía en practicar
una punción-biopsia hepática cada vez que se superaba
la dosis acumulativa de 1,5 mg de MTX. Este procedi-
miento, que no está exento de un riesgo vital, tiende a
ser sustituido por el análisis trimestral del péptido sérico
aminoterminal del procolágeno III (aumentado en caso
de síntesis de colágeno), solo o combinado con nue-
vas pruebas morfológicas (elastografía de transición,
que consiste en medir el coeficiente de elasticidad del
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
hígado). El riesgo de fibrosis hepática con MTX sería
casi nulo si el valor de procolágeno III se mantiene
normal [40] . Antes de iniciar el tratamiento hay que efec-
tuar un hepatograma, que se ha de repetir una vez a
la semana el primer mes y luego una vez al mes cada
3 meses;
• algunas interacciones farmacológicas potencian estos
efectos secundarios, por lo que las asociaciones tera-
péuticas implicadas deberán evitarse.
Ciclosporina
Por sus notables propiedades inmunosupresoras, la
ciclosporina se usó en los trasplantes de órgano antes
de que su acción antipsoriásica se descubriera de manera
fortuita en 1979 en pacientes afectados por una artritis
reumatoide. El modo de acción sigue siendo hipotético:
acción inmunosupresora sobre los linfocitos T-CD4, inhi-
bición de la producción de la liberación de citocinas
proinflamatorias, sobre todo de IL-2, IL-4 y el factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF); inhibición de la función de presentación de
las células de Langerhans, inhibición de la expresión de
las moléculas de adhesión en las células endoteliales,
acción citostática directa sobre los queratinocitos, inter-
acción con la transducción transmembrana y sobre todo
con el sistema de la proteína cinasa C. La ciclosporina se
usó primero en pacientes resistentes a todos los demás
tratamientos, como último recurso, y a modo de trata-
miento prolongado. Los efectos secundarios, sobre todo
luego del primer año de tratamiento, sobresalían por el
riesgo de disminución de la filtración glomerular, con-
secuencia de una fibrosis renal irreversible, así como de
hipertensión arterial reversible de manera inconstante
tras la interrupción del tratamiento. Más adelante se sugi-
rió usar la ciclosporina en ciclos cortos de 3-5 meses para
evitar la nefrotoxicidad y la hipertensión arterial [41] . Esta
nueva estrategia terapéutica condujo a proponer la ciclos-
porina como tratamiento sistémico de primera elección,
sobre todo en personas jóvenes, sin sobrepeso ni hiperten-
sión, lo que permite mantener el blanqueamiento 6 meses
después de la interrupción de un ciclo en el 30% de los
casos. En la mujer en edad de procrear, la ciclosporina es
más fácil de usar que el MTX y los retinoides; también ha
demostrado ser eficaz en las pustulosis palmoplantares y
la psoriasis eritrodérmica. La ciclosporina está indicada a
razón de 2,5-5 mg/kg al día. Dosis superiores a 5 mg/kg/d
se indican de forma excepcional. La dosis puede ser más
baja (2-2,5 mg/kg) en las pustulosis palmoplantares. En
la mayoría de los casos se comienza con 2,5 mg/kg/d,
aumentando las dosis de forma gradual hasta obtener una
mejoría suficiente de las lesiones. Este esquema terapéu-
tico permite detectar algunos respondedores con dosis
bajas y manejar mejor los efectos secundarios. Así se
obtiene el blanqueamiento de las lesiones en más del
80% de los pacientes. Respecto a la estrategia terapéu-
tica, hay dos posibilidades: un tratamiento con ciclos
cortos intermitentes de 8-12 semanas o bien un trata-
miento continuo de mantenimiento con la dosis mínima
eficaz [41] .
Entre los efectos secundarios destacan las posibles com-
plicaciones renales, que se presentan en el 10-30% de los
casos.
Los factores predictivos de toxicidad renal son la edad
superior a los 50 años, las dosis elevadas (>5 mg/kg/d),
la elevación de la creatinina en más del 30% con rela-
ción a su valor basal y la hipertensión arterial. Las
nefropatías pueden ser transitorias, con hipertensión arte-
rial, aumento de la creatininemia y disminución de la
filtración glomerular. La función renal y la presión arte-
rial de los pacientes tratados con ciclosporina deben
evaluarse antes y de forma regular durante el trata-
miento. En caso de tratamiento prolongado (que debe
13
E – 98-520-A-10  Psoriasis
ser excepcional), la evaluación anual de la filtración glo-
merular es esencial, ya que la insuficiencia renal, indicio
de una nefropatía intersticial crónica provocada por la
ciclosporina, puede sobrevenir aun con una creatinina
que se mantiene normal durante mucho tiempo. El riesgo
de carcinoma epidermoide aumentaría en los pacien-
tes psoriásicos tratados con ciclosporina durante más
de 2 años, sobre todo en los que recibieron PUVA, pero
no se ha demostrado un aumento de la incidencia de
otros cánceres [17] . Los efectos secundarios son numerosos:
hipertrofia gingival, hipertricosis, ginecomastia, hiperse-
borrea, edema de las extremidades y ligero aumento de las
infecciones cutáneas: foliculitis, verrugas vulgares, herpes
simple, herpes zóster. Los demás efectos adversos están
fundamentalmente representados por parestesias, cefa-
leas, temblores de las extremidades, astenia, alteraciones
gastrointestinales y, de manera excepcional, convulsio-
nes y toxicidad hepática moderada con aumento de
las enzimas hepáticas y de la bilirrubina. La elevación
del ácido úrico, de los triglicéridos y del colesterol es
posible.
Entre las contraindicaciones se señalan la insuficiencia
renal, la hipertensión arterial, la insuficiencia hepática, las
infecciones graves, un antecedente de cáncer profundo o
cutáneo y los déficits inmunitarios.
La vigilancia del tratamiento debe ser estricta: cada
2 semanas durante 6 semanas y después mensual. Desde
el punto de vista clínico se ha de buscar un aumento de
peso y el desarrollo de hipertensión arterial, vigilando de
forma rigurosa la creatinina: un aumento del 30% (con
relación al valor basal del paciente) en dos análisis conse-
cutivos impone una disminución de la dosis de alrededor
de 1 mg/kg/d durante 1 mes y la interrupción del trata-
miento en caso de persistir la anomalía. La hipertensión
arterial aislada puede tratarse con antagonistas del calcio,
prefiriendo los dihidropirimidínicos como la nicardipino
a la nifedipino, pues ésta induce las hiperplasias gingiva-
les. Ante la persistencia de la hipertensión arterial a pesar
del antagonista del calcio, el tratamiento con ciclosporina
debe interrumpirse.
Las interacciones farmacológicas son múltiples. Algu-
nos medicamentos como el ketoconazol, los macrólidos,
algunos antagonistas del calcio, el alopurinol y los
antihistamínicos H2 aumentan la ciclosporinemia, mien-
tras que otros la disminuyen: rifampicina, fenobarbital,
hidantoína, carbamazepina, etc. La toxicidad renal
aumenta con los aminoglucósidos, algunas sulfami-
das, el aciclovir y tal vez los antiinflamatorios no
esteroideos, mientras que la hipertrofia gingival sería
más frecuente cuando la ciclosporina se asocia a la
nifedipino.
Medicamentos biológicos
A continuación de los grandes adelantos en la com-
prensión de la fisiopatología de la psoriasis, sobre todo
con relación a los mecanismos moleculares implicados en
la migración y activación de los linfocitos T y, por otra
parte, a la identificación de las principales citocinas res-
ponsables de la respuesta inmunitaria cutánea inducida
por los linfocitos T, se han desarrollado nuevos trata-
mientos antipsoriásicos. Estos medicamentos son fruto
del desarrollo de las biotecnologías (producidos a partir
de material vivo gracias a la tecnología del ADN recom-
binante) y han sido agrupados bajo la denominación
de «tratamientos biológicos». La clasificación y la deno-
minación de estas moléculas obedecen a algunas reglas
simples. Al respecto, en función de su estructura y de su
origen, las moléculas biológicas se designan con un sufijo
distinto.
Sufijos de las moléculas biológicas
• Ximab para los anticuerpos monoclonales quiméricos
(p. ej.: infliximab).
14
• Zumab para los anticuerpos monoclonales humaniza-
dos, que en su estructura conservan algunas secuencias
de origen murino, pero más reducidas que las de los
anticuerpos quiméricos.
• Umab para los anticuerpos monoclonales de origen
humano en la totalidad de su secuencia (p. ej.: adali-
mumab).
• Cept para las proteínas de fusión (p. ej.: etanercept).
Inhibidores del TNF-␣
Se trata del etanercept, del adalimumab y del inflixi-
mab, en lo que se refiere a las tres moléculas disponibles
para la psoriasis.
Etanercept. Es una proteína de fusión que asocia dos
dominios extracelulares del receptor p75 del TNF-␣ en
la fracción Fc de una IgG1 humana. Inhibe de forma
competitiva la unión del TNF-␣ a sus receptores celula-
res y bloquea las respuestas inflamatorias inducidas por
esta citocina. En los estudios de fase III aleatorizados en
doble ciego frente a placebo se ha demostrado que el
34% de los enfermos presentaba una mejora de al menos
el 75% en el PASI a las 12 semanas, con dosis de 25 mg
dos veces a la semana [42, 43] . El PASI 75 se obtiene en el
49% de los enfermos tratados con una dosis más ele-
vada de 50 mg dos veces a la semana, frente al 4% en
el grupo con placebo. Después del tratamiento, la reci-
diva (pérdida del 50% de la mejora del PASI) se produce
a los 70-90 días y el efecto de rebote es excepcional. Al
reanudarse el tratamiento con motivo de una recidiva,
la eficacia es comparable. La autorización de comer-
cialización del etanercept es idéntica a la de las otras
bioterapias para la psoriasis del adulto: «psoriasis en pla-
cas de moderadas a graves del adulto en caso de fracaso, de
intolerabilidad o de contraindicación con relación a dos
tratamientos sistémicos entre los siguientes: ciclosporina,
metotrexato, fototerapias». Dicha autorización también
incluye las psoriasis en placas graves crónicas del niño
desde los 6 años y del adolescente, en caso de fracaso o de
intolerabilidad a los otros tratamientos sistémicos o a la
fototerapia y al reumatismo psoriásico activo y evolutivo
del adulto en caso de respuesta inadecuada al tratamiento
de fondo anterior. En países de nuestro entorno, la pres-
cripción inicial de este tratamiento, previa evaluación
terapéutica común a todos los anti-TNF, exige una receta
de excepción en medio hospitalario y una renovación
anual.
La prescripción debe ser efectuada exclusivamente por
especialistas en dermatología, reumatología, medicina
interna o pediatría. La dosis inicial recomendada es de
50 mg, dos veces a la semana durante los primeros 3 meses
únicamente, seguida de 50 mg una vez a la semana
(0,8 mg/kg en una inyección subcutánea a la semana,
con una dosis máxima de 50 mg a la semana en el niño;
una inyección de 50 mg o dos inyecciones de 25 mg a
la semana en tratamiento continuo para el reumatismo
psoriásico). Para la psoriasis en placas son posibles dos
esquemas de tratamiento: intermitente (6 meses) o conti-
nuo. El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes
que no responden tras 12 semanas de tratamiento. Si está
indicada la reanudación del tratamiento con etanercept,
la dosis debe ser de 50 mg una vez a la semana. En ensayos
clínicos con más de 1.300 pacientes, los datos sobre la tole-
rabilidad revelan una incidencia comparable de efectos
adversos en los grupos que recibían etanercept y los que
recibían placebo, con excepción de las reacciones locales
en el lugar de la inyección. Sin distinción de indicaciones,
el seguimiento de farmacovigilancia del etanercept supera
los 10 años. Los efectos secundarios frecuentes incluyen
las reacciones en el lugar de la inyección (el 14-16% de los
pacientes) y las infecciones (vías respiratorias superiores,
bronquitis, infecciones cutáneas, cistitis, etc.), incluso en
casos de infección grave como la tuberculosis. Las vacu-
naciones antineumocócica y antigripal se recomiendan
especialmente antes del tratamiento. El índice de tumores
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malignos es comparable al de la población general, con
la salvedad de que es necesario hacer una evaluación a
más largo plazo. En algunos registros de pacientes tratados
por reumatismo inflamatorio se menciona un aumento
moderado del riesgo de cáncer cutáneo. Es sabido que los
antecedentes de tratamiento con ciclosporina y de foto-
terapia aumentan este riesgo, por lo que la vigilancia a
estos pacientes debe ser más estricta. Las contraindica-
ciones son la hipersensibilidad al etanercept, cualquier
infección grave o profunda evolutiva, una tuberculosis
latente no tratada o una tuberculosis activa, el embarazo
y la lactancia (sin embargo, puede plantearse continuar
un tratamiento con etanercept durante el embarazo en
función de la gravedad de la psoriasis y en ausencia
de otras opciones terapéuticas), la insuficiencia cardíaca
congestiva (grados III y IV), las enfermedades desmielini-
zantes (esclerosis múltiple, neuritis óptica retrobulbar),
las hemopatías linfoides y mieloides y cualquier ante-
cedente de cáncer de menos de 5 años de antigüedad,
con excepción del carcinoma basocelular y el epider-
moide in situ. La valoración preterapéutica debe centrarse
en descartar riesgos de infección (radiografía pulmonar,
intradermorreacción a la tuberculina, panorámica dental)
y el tratamiento se interrumpirá en presencia de fiebre o
de algún signo de infección. Todas las vacunas vivas están
contraindicadas en el transcurso del tratamiento. En caso
de vacunación con vacunas vivas o de cirugía programada
con riesgo séptico, debe observarse un intervalo de 15 días
desde la última administración de etanercept. En caso de
cirugía programada sin riesgo séptico, el tratamiento debe
interrumpirse al menos 1 semana antes de la intervención.
La vigilancia del tratamiento es clínica y la indicación de
pruebas complementarias debe orientarse según los datos
clínicos.
Infliximab. Es un anticuerpo monoclonal quimérico
de tipo IgG1 que se une específicamente y con alta afini-
dad al TNF-␣ de membrana y soluble, inhibiendo así la
actividad biológica de éste. La presencia de partículas de
origen murino en los sitios de reconocimiento explica el
posible desarrollo, en el paciente tratado, de anticuerpos
antiinfliximab capaces de inhibir su acción terapéutica.
Además, a diferencia del etanercept, puede causar apop-
tosis de las células (linfocitos T, macrófagos) y expresar
en la superficie de ellas el TNF de membrana. En un estu-
dio multicéntrico europeo de fase III aleatorizado en doble
ciego frente a placebo durante 46 semanas, en enfermos
con psoriasis cutánea de moderada a grave y con dosis de
5 mg/kg por vía intravenosa a S0, S2 y S6, y después cada
8 semanas, se ha demostrado una mejora de al menos el
75% del PASI (PASI 75) a la décima semana en el 80% de
los enfermos, frente al 3% en el grupo con placebo [44] .
Estos resultados se confirman a las 24 semanas en el 82%
de los pacientes con PASI 75, proporción que desciende
a las 50 semanas con el 61% de PASI 75. El 20% de los
pacientes desarrollaba anticuerpos antiinfliximab y, entre
ellos, sólo el 39% había mantenido la respuesta a largo
plazo, frente al 81% en los enfermos sin anticuerpos. Los
efectos adversos más frecuentes en estos estudios y des-
pués de la comercialización fueron las reacciones a la
perfusión, con shocks anafilácticos y reacciones de hiper-
sensibilidad tardía que en algunos casos justificaba el uso
de corticoides inyectables. También se observaron infec-
ciones, sobre todo oportunistas (tuberculosis, infecciones
bacterianas cutáneas y de las vías respiratorias en espe-
cial y, con menos frecuencia, legionelosis, herpes zóster).
Se han observado alteraciones hepáticas transitorias. Los
efectos adversos graves desde la comercialización inclu-
yen infrecuentes lesiones desmielinizantes del sistema
nervioso (neuritis óptica retrobulbar, esclerosis múltiple,
síndrome de Guillain-Barré), agravaciones de insuficien-
cia cardíaca y casos de lupus inducido. No se excluye
una influencia del tratamiento sobre el riesgo de cán-
cer, pero no consta en los registros poscomercialización
para la psoriasis [45, 46] . Al respecto, en pacientes tratados
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
por reumatismo inflamatorio se informó un aumento del
riesgo de cáncer cutáneo amelanótico en un factor 1,7
(IC 95%: 1,3-2,2) y de melanoma en un factor 2,6 (IC 95%:
1,0-6,7). Dado que los antecedentes de tratamiento con
ciclosporina y de fototerapia aumentan el riesgo, se debe
prestar una atención especial a estos pacientes en cuanto
a prevención y vigilancia. El aumento del riesgo de lin-
foma, revelado por los anticuerpos monoclonales en el
registro francés, no ha sido confirmado hasta el momento.
Además, se han observado unos pocos casos de linfoma T
hepatoesplénico en pacientes tratados con infliximab por
enfermedad de Crohn en asociación con otros inmunosu-
presores. La autorización de comercialización es idéntica a
la de las otras bioterapias y el infliximab se reserva para uso
hospitalario. La dosis inicial es de 5 mg/kg en perfusión
intravenosa de 2 horas, seguida de observación durante
1-2 horas en razón del riesgo de reacciones agudas vincu-
ladas a la perfusión, se repite a las 2 y 6 semanas y después
cada 8 semanas. Los esquemas de tratamiento intermi-
tente no se recomiendan porque inducen la inmunización
y las reacciones sistémicas de hipersensibilidad. En el reu-
matismo psoriásico es posible asociarlo al metotrexato. La
evaluación y las modalidades de vigilancia son similares
a las del etanercept.
Adalimumab. Es un anticuerpo monoclonal recom-
binante anti-TNF-␣ de origen totalmente humano [47–49] .
Se usa en el tratamiento de la artritis reumatoide, el reu-
matismo psoriásico, la espondilitis anquilopoyética, la
artritis juvenil idiopática y la enfermedad de Crohn. La
autorización de comercialización para la psoriasis es idén-
tica a la de las otras bioterapias y la prescripción inicial
es hospitalaria con receta de excepción, que se renueva
en consulta durante 12 meses (especialistas en reumato-
logía, gastroenterología, cirugía digestiva, dermatología o
medicina interna). La dosis inicial es de 80 mg en apli-
cación subcutánea, 40 mg la semana siguiente y 40 mg
cada 2 semanas en tratamiento continuo. La eficacia es
parecida a la del infliximab a corto plazo, con el 71% de
pacientes mejorados en el 75% o más a las 16 semanas de
tratamiento, el 20% de ellos con desaparición completa
de los signos y los síntomas de la enfermedad (PASI 100).
La respuesta se mantiene en los estudios prospectivos a
1 año, pese al posible desarrollo de anticuerpos antiadali-
mumab en el 8,4-10% de los pacientes (estos anticuerpos
no inducen efectos adversos). Las interrupciones del tra-
tamiento son posibles, sin rebote ni efecto adverso grave
de naturaleza inmunoalérgica. En alrededor del 30% de
los pacientes se producen recidivas dentro de los 5 meses
siguientes a la interrupción del tratamiento. Las con-
traindicaciones, las precauciones de uso y la evaluación
preterapéutica son idénticas a las de los otros anti-TNF-␣.
Los efectos adversos principales son las infecciones (tuber-
culosis, infecciones bacterianas cutáneas y de las vías
respiratorias en especial y, con menos frecuencia, legio-
nelosis e infecciones virales). Aunque los datos a corto
plazo de los ensayos clínicos en la psoriasis no revelan un
riesgo excesivo de cáncer, esto no ha sido formalmente
excluido, lo que impone una vigilancia a largo plazo de
los pacientes. Unos pocos casos de linfoma T hepatoes-
plénico han sido comunicados en pacientes tratados por
enfermedad de Crohn con adalimumab asociado a otros
inmunosupresores (azatioprina o 6-mercaptopurina). Las
reacciones locales en el lugar de la inyección se observan
en el 10% de los pacientes. Se han señalado pocas reaccio-
nes anafilácticas o inmunoalérgicas graves (enfermedad
sérica, vasculitis) y algunas lesiones desmielinizantes cen-
trales (neuritis óptica retrobulbar, esclerosis múltiple) o
periféricas (síndrome de Guillain-Barré). En menos del
1% de los casos se observaron reacciones cutáneas psoria-
siformes o eccematiformes, liquenoides, alopecia areata,
granulomas anulares, síndromes lúpicos cutáneos y/o arti-
culares y una elevación transitoria y asintomática de
las transaminasas. A corto plazo, los metaanálisis de los
ensayos aleatorizados han demostrado que los patrones
15
E – 98-520-A-10  Psoriasis
de tolerabilidad más seguros eran los del adalimumab
y del etanercept, mientras que el infliximab se vincu-
laba a una incidencia más elevada de efectos adversos
serios.
Inhibidor de la IL-12/IL-23
Ustekinumab. El ustekinumab es un anticuerpo
monoclonal IgG1␬ totalmente humano que bloquea la
subunidad p40 común a dos citocinas: IL-12 e IL-23. Éstas
desempeñan un papel considerable en la fisiopatología
de la psoriasis [50] . El ustekinumab, de comercialización
reciente, está indicado para el tratamiento de la psoriasis
en placas de moderada a grave, en los pacientes adul-
tos que no responden a otros tratamientos sistémicos
como la ciclosporina, el metotrexato o la PUVAterapia,
o en los que estos tratamientos están contraindicados
o se toleran mal. El ustekinumab se presenta en una
jeringa preparada y requiere una prescripción hospitala-
ria inicial efectuada por un dermatólogo, receta que debe
ser renovada anualmente por un dermatólogo del hos-
pital. El esquema terapéutico contempla una inyección
subcutánea cada 3 meses, después de dos inyecciones de
inducción al iniciar el tratamiento y a la cuarta semana.
La dosis se ajusta al peso del paciente: 45 mg hasta los
100 kg y 90 mg por encima de este peso. La interrupción
del tratamiento se considera ante la falta de respuesta tras
28 semanas de tratamiento. En tres estudios de fase III se
ha evaluado la eficacia del ustekinumab en la psoriasis.
En dos ensayos frente a placebo, los estudios PHOENIX 1
y 2 [51, 52] , se ha demostrado que el 67 y el 72% de los
pacientes alcanzaban el PASI 75. En un estudio frente al
etanercept (ACCEPT [53] ) se ha demostrado una eficacia del
ustekinumab en porcentaje de pacientes que alcanzaban
el PASI 75 a las 12 semanas (el 68% de los pacientes tra-
tados con 45 mg de ustekinumab, frente al 57% de los
tratados con 50 mg de etanercept dos veces por semana).
La mejoría máxima se obtiene entre las 20-24 semanas y
persiste con un tratamiento continuo. Tras la interrup-
ción del tratamiento, la recaída se produce en un lapso
promedio de 15 semanas, sin rebote de la psoriasis. Este
tratamiento también ha sido evaluado en un ensayo de
fase II en el reumatismo psoriásico, pero la eficacia sería
ligeramente menor que la de los inhibidores del TNF (alre-
dedor del 42% de los pacientes obtuvo un 20% de mejoría
en su escala de gravedad articular, frente al 14% de los
pacientes en el grupo con placebo). Los datos recogidos a
3 años del estudio de fase II y de los estudios PHOENIX 1,
2 y ACCEPT revelan una tolerabilidad al ustekinumab
comparable al placebo. Entre los efectos adversos más
frecuentes se mencionan infecciones respiratorias, rinofa-
ringitis, artralgias, tos y cefaleas. Las reacciones en el lugar
de la inyección son infrecuentes (0,1%). Los anticuerpos
(neutralizantes) aparecen en el 5% de los pacientes y se
relacionan con una baja respuesta al tratamiento, pero no
correlacionan con las reacciones a las inyecciones. La inci-
dencia de los efectos adversos graves (infecciones graves,
tuberculosis, cáncer cutáneo amelanótico, melanótico,
cáncer no cutáneo, linfomas, accidentes cardiovasculares)
es idéntica a la de los grupos de control. No se reco-
mienda ninguna modalidad de vigilancia en especial. Por
precaución, es preferible no usar ustekinumab durante el
embarazo y la lactancia, ni en los pacientes menores de
20 años.
Moléculas biológicas sin autorización de
comercialización para la psoriasis
El alefacept es una proteína de fusión constituida por
la subunidad LFA-3 y el fragmento Fc de una IgG1. Al
unirse a la molécula CD2 de los linfocitos T, inhibe las
interacciones de éstos con los queratinocitos y las célu-
las presentadoras de antígeno. También permite eliminar
por apoptosis los linfocitos T de memoria, preservando los
linfocitos T inactivos [54] . No se han observado signos clí-
nicos significativos de inmunosupresión, de infecciones
16
oportunistas o de tumores [55] . Esta molécula se comer-
cializa en Estados Unidos pero no en países de nuestro
entorno.
Tratamientos en fase de evaluación
Ésteres del ácido fumárico. En Alemania, por ejem-
plo, se usan para el tratamiento de la psoriasis desde hace
unos 15 años. Permiten mejorar el PASI en el 80% des-
pués de 4 meses de tratamiento [56] . En 1999, las reglas de
uso de los ésteres del ácido fumárico en el tratamiento
de la psoriasis grave se establecieron en una conferen-
cia de consenso [57] . El dimetilfumarato es el constituyente
principal de los ésteres del ácido fumárico y un inhibidor
potencial del factor de transcripción nuclear NF-␬B, efecto
que genera una inducción de la apoptosis de las células T
humanas [58] . Los ésteres del ácido fumárico se usan para
tratar la psoriasis de moderada a grave en pacientes de
al menos 18 años de edad, con intolerabilidad o resisten-
cia a los tratamientos sistémicos clásicos. En el 10-15% de
los pacientes debe interrumpirse el tratamiento a causa de
los efectos secundarios (alteraciones digestivas, enrojeci-
miento cutáneo, linfopenia, eosinofilia, etc.).
Forma tópica del metotrexato. La aplicación tópica
del metotrexato en el tratamiento de la psoriasis es limi-
tada debido a su escasa difusión a través de la capa
córnea. En las investigaciones clínicas se intenta eludir
este obstáculo desde hace años. Se ha preparado una
nueva formulación liposomal del metotrexato para uso
dérmico. En la prueba de penetración cutánea se detecta
hasta el 50% de la dosis administrada en la piel gracias a
los liposomas deformables [59] . Otra vía de investigación
es la inclusión de un surfactante como el transcutol y
de ácido salicílico para aumentar la absorción transdér-
mica [60] .
22-oxacalcitriol. Es un nuevo análogo de la vita-
mina D que en Japón se aplica de forma tópica para el
tratamiento de la psoriasis. In vitro, reduce diez veces más
que el calcipotriol y el tacalcitol la proliferación de los
queratinocitos y, además, disminuye el riesgo de hiper-
calcemia [61, 62] .
Macrólidos inmunosupresores de uso tópico [63]
Esta clase de medicamentos contiene moléculas nuevas
como el tacrolimús, el pimecrolimús y el sirolimús. Sus
acciones inmunosupresoras son producto de la inhibición
de los linfocitos T.
Tacrolimús. El tratamiento con tacrolimús por vía
oral es eficaz en las psoriasis graves y resistentes, a costa
de algunos efectos secundarios [64] . El sitio de acción prin-
cipal del tacrolimús se localiza en los linfocitos T, hecho
que induce una disminución de la producción de IL-2,
4, 5 y 13, de GM-CSF, de INF-␥ y de TNF-␣ [65] . La forma
tópica de tacrolimús sería poco eficaz en el tratamiento de
la psoriasis en placas, probablemente debido a la escasa
penetración de la pomada a través de las placas de pso-
riasis [66] . Por el contrario, el tacrolimús tópico sería más
eficaz para el tratamiento de placas poco gruesas de pso-
riasis de la cara, las zonas genitales y los pliegues [67, 68] .
Pimecrolimús. El pimecrolimús es un derivado semi-
sintético macrolactámico de la ascomicina que inhibe la
producción de citocinas inflamatorias de tipo TH1 (IL-2,
INF-␥) y TH2 (IL-4, IL-10) y la desgranulación de mastoci-
tos con un bajo potencial inmunosupresor sistémico [69] .
Se ha demostrado la eficacia de la molécula en el tra-
tamiento por vía oral de las psoriasis de moderadas a
graves [70] . El pimecrolimús en crema es eficaz en el tra-
tamiento de la psoriasis de los pliegues y la tolerabilidad
es buena [71] , pero sería menos eficaz que la betametasona
al 0,1% [72] .
Sirolimús. Bloquea la proliferación de los linfoci-
tos T inducida por la IL-2 a través de la inhibición de
la proteína mTOR (diana de rapamicina en células de
mamífero), que es la diana celular del sirolimús [73] . En
un estudio europeo multicéntrico, la administración del
sirolimús por vía sistémica asociado a la ciclosporina en
EMC - Dermatología

dosis infraterapéuticas ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de la psoriasis, permitiendo reducir la nefro-
toxicidad de esta última [74] . En un estudio piloto reciente
se ha demostrado que el sirolimús tópico penetraba a
través de la piel normal y que podría tener un efecto
antipsoriásico e inmunosupresor [75] .
Bioterapias en estudio [76]
Abatacept. El abatacept es una proteína soluble que
inhibe la activación de los linfocitos T, remedando a una
proteína de superficie de los linfocitos T necesaria para
que éste sea activado por las células presentadoras de antí-
genos. Esta molécula ha sido evaluada en el reumatismo
psoriásico [77] . Todos los pacientes incluidos tenían lesio-
nes cutáneas. Los autores han comunicado una reducción
del PASI > 50% en 3 meses.
Certolizumab. Es un anticuerpo anti-TNF-␣ pegilado
cuyos ensayos clínicos se encuentran en fase II. En un estu-
dio de 176 pacientes, con criterios de selección habituales
para las bioterapias e inyecciones subcutáneas de 200 mg,
400 mg o placebo cada 15 días, con el producto activo el
PASI 75 se alcanza en el 80 y el 86% de los casos, con
buena tolerabilidad [78] . Este medicamento ya se usa en la
enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide.
Golimumab. Es un anticuerpo monoclonal anti-TNF-
␣ evaluado por los reumatólogos en el reumatismo
psoriásico, de forma conjunta con la psoriasis cutánea y la
psoriasis de las uñas (PASI y NAPSI). En la dosis aceptada
por la Food and Drug Administration (FDA) de 50 mg por
semana, el PASI 75 se obtiene en sólo el 40% de los casos
en 6 meses con inyecciones mensuales, frente al 3% con
el placebo [79] .
Anti-IL-23. Hay ensayos de fase II en curso con rela-
ción a un anti-IL-23 administrado por vía subcutánea
dirigido a la subunidad p19 específica de la IL-23, sin afec-
tar la IL-12 ni a la vía inflamatoria Th1.
Anti-IL-17 [80] . La IL-17 es producida por células del
sistema inmunitario innato y adaptativo, entre las cua-
les están las células T CD4 (Th17). Dos isoformas de IL17,
IL-17A e IL-17F son expresadas por los linfocitos T. En
ensayos de fase II se encuentran dos anticuerpos contra
el receptor de la IL-17 (que inhibe todas las isoformas de
ésta).
Anti-IL-22. La IL-22, otra citocina importante de la
vía Th17/Th22 elevada en la psoriasis, cumple una fun-
ción principal en la proliferación epidérmica y constituye,
por tanto, otra vía terapéutica en el tratamiento de la pso-
riasis. Un anticuerpo monoclonal anti-IL-22 se encuentra
en fase de ensayo precoz.
Otros agentes biológicos. Se encuentra en experi-
mentación un tratamiento biológico dirigido al ligando 1
de la glucoproteína P-selectina, que se expresa en la super-
ficie de las células T activadas; la unión con la P-selectina
sobre las células endoteliales es la que permite la penetra-
ción de las células T en los tejidos inflamados.
Pequeñas moléculas inhibidoras [68] .
Inhibidores de la fosfodiesterasa [81] . El apremilast es un
inhibidor de la fosfodiesterasa 4 que se encuentra en
ensayo de fase III. Limita la secreción de citocinas proin-
flamatorias como TNF-␣ y el INF-␥ por las células
proinflamatorias.
Inhibidores de las cinasas [82] . Las cinasas Janus (JAK) son
una familia de moléculas de tipo tirosina cinasa implica-
das en varias vías de señalización, responsables sobre todo
de la supervivencia y de la proliferación celular. Se encuen-
tran en desarrollo varios inhibidores de las JAK para el
tratamiento de la psoriasis.
 Indicaciones terapéuticas
Dependen del tipo de psoriasis (forma clínica, exten-
sión de las lesiones, localización) y de la pretensión de
un blanqueamiento más o menos completo por parte del
EMC - Dermatología
Psoriasis  E – 98-520-A-10
paciente en función del efecto de la psoriasis sobre su
calidad de vida. Además, es fundamental establecer los
riesgos y los inconvenientes de los diversos tratamien-
tos, y cotejarlos con el beneficio esperado. Para la elección
terapéutica también debe tenerse en cuenta la respuesta
de la psoriasis a los tratamientos anteriores.
Psoriasis vulgar de extensión limitada
En este caso, suele bastar el tratamiento local.
Tratamiento de ataque
Primera elección
Un derivado de la vitamina D o la asociación
calcipotriol-dermocorticoide en caso de intolerabilidad a
la vitamina D o de eficacia insuficiente.
Segunda elección
Primero queratolíticos y después dermocorticoides.
Tercera elección
Tazaroteno o reductores, de uso más delicado.
Tratamiento de mantenimiento
Reducción progresiva de uno de los tratamientos pre-
cedentes y sustitución por un emoliente o abstención
terapéutica.
Psoriasis vulgar extendida
Tratamiento de ataque
Primera elección
Fototerapia UVB o PUVAterapia. La elección de una u
otra depende de varios elementos:
• edad del enfermo: los UVB serían preferibles en la per-
sona joven;
• antecedente de mayor eficacia de uno de estos métodos
en el enfermo;
• contraindicaciones relativas a la administración de pso-
ralenos.
La tendencia es privilegiar los UVB de espectro reducido
(TL01) en la mayoría de los casos.
Segunda elección
Retinoides sistémicos y PUVAterapia (re-PUVA): permi-
ten reducir la cantidad total de julios.
Tercera elección
Ciclosporina o metotrexato (preferible en el anciano y
en las psoriasis asociadas a una artropatía grave).
Cuarta elección
Bioterapia (por fracaso, intolerabilidad o contraindica-
ción de los dos tratamientos sistémicos precedentes).
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento local solo, si es posible, o alternancia de los
tratamientos mayores para limitar los efectos secundarios.
Aparte del etanercept, que puede usarse en ciclos discon-
tinuos, no se recomienda interrumpir las otras bioterapias
si se revelan eficaces.
Eritrodermia psoriásica
La hospitalización (riesgos infecciosos, metabólicos y
cardiovasculares) y la búsqueda de factores favorecedores
son obligatorias.
El tratamiento local es indispensable (dermocorticoi-
des, emolientes). El metotrexato y la acitretina son eficaces
pero deben usarse en dosis baja (≤20 mg/d la acitretina y
10 mg/semana el metotrexato). La acitretina puede agra-
var los procesos inflamatorios tras unos cuantos días de
uso. La fototerapia sólo ha de indicarse en una segunda
17
E – 98-520-A-10  Psoriasis
fase, cuando el eritema haya experimentado una regre-
sión parcial. La ciclosporina no ha sido evaluada en las
eritrodermias psoriásicas. Los trastornos metabólicos y la
deshidratación deben conducir a la prudencia, adminis-
trando inicialmente dosis bajas, del orden de 2-2,5 mg/kg
al día.
Psoriasis pustulosas
Primera elección
Los retinoides se prescriben en dosis de 0,5-1 mg por
día en la psoriasis pustulosa palmoplantar y de 1 mg/kg/d
en la psoriasis pustulosa generalizada. Ésta debe tratarse
en el hospital y recibir la misma monitorización que la
eritrodermia psoriásica.
Segunda elección
El metotrexato o la PUVAterapia.
Psoriasis artropática
Los AINE son ampliamente utilizados por los reumató-
logos, a pesar de que pueden agravar la psoriasis. En las
formas graves, el metotrexato es el más activo. La eficacia
de la ciclosporina y de los retinoides es más inconstante y,
además, estos últimos deben evitarse en las formas axiales
a causa del riesgo de entesopatía calcificante. Los agentes
biológicos anti-TNF-␣ (infliximab, etanercept, adalimu-
mab) se usan como segunda elección.
Psoriasis del niño
Las psoriasis en «gotas» eruptivas, en ocasiones pos-
tinfecciosas, pueden experimentar una regresión con
antibióticos y tratamiento local. Se recomienda acortar
los tratamientos con dermocorticoides de alto o muy alto
nivel de actividad, ya que en el niño de corta edad la
absorción percutánea es muy elevada.
Las psoriasis en placas diseminadas, si fracasan los tra-
tamientos locales, se tratan básicamente con fototerapia
UVB. Como segunda elección se consideran los retinoi-
des en dosis de 0,5 mg/kg al día; en caso de emplearse
durante varios años necesitan una vigilancia osteoarti-
cular estricta. El metotrexato y la ciclosporina, en los
pocos casos en que están indicados, son bien tolerados
por el niño. Por último, a partir de los 6 años de edad
puede indicarse etanercept por vía subcutánea en dosis
de 0,8 mg/kg/semana, con una dosis máxima de 50 mg
por semana.
Psoriasis palmoplantar
En las formas de hiperqueratosis palmoplantar, un
potente tratamiento queratolítico permite el decapado de
las lesiones; luego se indican corticoides de alto nivel de
actividad, en algunos casos bajo un apósito oclusivo. Para
mantener el decapado suelen ser útiles los retinoides por
vía oral, que pueden asociarse a la PUVAterapia locali-
zada. Los corticoides locales potentes suelen ser eficaces
en la pustulosis palmoplantar. En las formas resistentes a
los tratamientos locales, la acitretina es a menudo eficaz.
Otra posibilidad es la PUVAterapia.
Psoriasis de la uña
El tratamiento es prolongado, difícil y a menudo decep-
cionante. En esta zona es fundamental limitar el efecto
Koebner. Los tratamientos locales principales son:
• los corticoides de clase 1 aplicados mediante masajes
periungueales, en general con un resultado moderado.
18
Se han sugerido también inyecciones dentro de la
matriz;
• la avulsión química con urea puede ser necesaria en las
formas con hiperqueratosis intensa.
Los tratamientos sistémicos sólo deben prescribirse en
las formas graves. Se trata de la PUVAterapia localizada,
muy aleatoria, o de los retinoides, que sobre todo son
eficaces ante la posibilidad de una psoriasis pustulosa
asociada. Sin embargo, los retinoides pueden agravar la
onicólisis y causar una gran fragilidad ungueal o una
paroniquia crónica. El metotrexato puede ser eficaz, pero
retrasa el crecimiento de las uñas y, por tanto, su acción
es lenta. El efecto más notable es el de la ciclosporina,
debido a su eficacia y a que acelera el crecimiento de
la uña. La dificultad reside en hallar un tratamiento de
mantenimiento para los pacientes con recaídas rápidas o
que presentan un efecto de rebote tras la interrupción
del tratamiento. Los anti-TNF-␣, especialmente el infli-
ximab, pueden considerarse si fracasan los tratamientos
precedentes.
Psoriasis de los pliegues
El tratamiento suele ser difícil. Pueden usarse algunos
análogos de la vitamina D3, en especial el calcitriol, a
veces con una tolerabilidad bastante buena. Es posible
indicar dermocorticoides, pero tienen un efecto atrofiante
e inducen el desarrollo de intertrigos bacterianos o micó-
ticos.
“ Puntos esenciales
• La forma clásica es la psoriasis en placas; las
zonas de predilección son las caras de extensión de
los miembros, la región lumbosacra, la cara ante-
rior de las rodillas, las regiones pretibiales, el cuero
cabelludo y/o las uñas.
• Las formas graves son eritrodérmicas, pustulosas
o artropáticas.
• Desde el punto de vista histológico, asocia
hiperplasia epidérmica, trastornos de la diferencia-
ción de los queratinocitos y reacciones dérmicas
inflamatorias.
• La evaluación objetiva de la lesión cutánea de la
psoriasis (escala PASI) y su influencia sobre la cali-
dad de vida del paciente (DLQI) son elementos
fundamentales para la decisión terapéutica.
• Los tratamientos tópicos se pueden usar solos
o asociados entre sí en las psoriasis poco extensas
(lesión de menos del 10% de la superficie corporal)
y estables. También ocupan un lugar principal en
algunas localizaciones como el cuero cabelludo y
los pliegues.
• Los tratamientos sistémicos se indican si los
tratamientos locales se tornan difíciles ante la
extensión de la psoriasis y la resistencia a los trata-
mientos locales o cuando la psoriasis repercute de
forma considerable sobre la calidad de vida.
Psoriasis del cuero cabelludo
En caso de hiperqueratosis intensa viene bien usar agen-
tes reductores, en especial preparaciones a base de urea al
30% o ácido salicílico en concentraciones del 15-25%. Eli-
minadas las escamas, son muy útiles los dermocorticoides
en forma de loción, gel, crema o champú (pronto estará
EMC - Dermatología

disponible una presentación en espuma), en ocasiones
asociados a los análogos de la vitamina D3 (calcipotriol).
Si la psoriasis del cuero cabelludo se asocia a una psoriasis
del resto del cuerpo, se indican los tratamientos sistémicos
ya citados.
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A. Du-Thanh.
Université Montpellier-I, Faculté de médecine Montpellier, Département de dermatologie, Hôpital Saint-Éloi, 80, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier, France.
D. Jullien.
Université de Lyon, Lyon, 69003, France.
Université Lyon 1, Faculté de médecine Lyon-Est, France.
Hospices civils de Lyon, Service de dermatologie, Hôpital Édouard-Herriot, Lyon, 69437, France.
C. Girard (celine-girard@chu-montpellier.fr).
Université Montpellier-I, Faculté de médecine Montpellier, Département de dermatologie, Hôpital Saint-Éloi, 80, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Du-Thanh A, Jullien D, Girard C. Psoriasis. EMC - Dermatología
2013;47(4):1-21 [Artículo E – 98-520-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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