Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico

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www.uptodate.com © 2016 Al Dia
Autores
Pedro A Piedra, MD
Ann R Stark, MD
Editores de sección
Gregory Redding, MD
Morven S Edwards, MD
Editor secundario
Mary M Torchia, MD
Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico
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última vez: 13 de enero de 2016.
INTRODUCCIÓN - Bronquiolitis, una infección del tracto respiratorio inferior
que afecta principalmente a las pequeñas vías aéreas
(bronquiolos), es una causa común de enfermedad y hospitalización en bebés y
niños pequeños.
La microbiología, la epidemiología, las características clínicas y el diagnóstico de
bronquiolitis se presentarán aquí. los
tratamiento, resultado y prevención de la bronquiolitis en niños; virus respiratorio
sincitial y el emergente
La evaluación de los niños con distrés respiratorio agudo se discute por separado:
DEFINICIÓN: la bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico
que ocurre en niños <2 años de edad y
se caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de
infección respiratoria inferior con
inflamación, que resulta en sibilancias y / o crepitaciones (estertores). La
bronquiolitis generalmente ocurre con la infección primaria
o reinfección con un patógeno viral [ 1-3 ]. En niños pequeños, el diagnóstico
clínico de bronquiolitis puede superponerse con
sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma viral aguda. (Ver "sibilancias y
asma inducida por Virus: Un
visión general" .)
Para la investigación clínica, la bronquiolitis se define típicamente como el
primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a
24 meses que tiene hallazgos físicos de una infección viral de las vías
respiratorias inferiores y ninguna otra explicación para las sibilancias
[ 4,5 ].
PATOGÉNESIS: la bronquiolitis ocurre cuando los virus infectan las células
epiteliales bronquiolares terminales, causando infecciones directas
Daño e inflamación en los pequeños bronquios y bronquiolos. Edema, mucosidad
excesiva y epitelial desprendido
Las células conducen a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y
atelectasias. Basado en muestras de biopsia o autopsia en casos severos
y los estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas
después de la infección e incluyen la necrosis de las células bronquiolares,
interrupción ciliar e infiltración linfocítica peribronquiolar [ 6-8 ].
MICROBIOLOGÍA: la bronquiolitis generalmente es causada por una infección
viral. Aunque la proporción de la enfermedad causada
por virus específicos varía según la estación y el año, el virus respiratorio
sincitial (RSV) es el más
causa común, seguida de rhinovirus [ 9-13 ]. Las causas menos comunes incluyen
el virus parainfluenza, el ser humano
metapneumovirus, virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus
humanos [ 11,12,14,15 ]. Con molecular
Se detectan dos o más virus en aproximadamente un tercio de los niños
hospitalizados con
bronquiolitis [ 10,16-18 ]. Además, la infección del tracto respiratorio inferior y
los episodios de silbidos en los bebés de vez en cuando
están asociados con Mycoplasma pneumoniae . (Ver "infección por Mycoplasma
pneumoniae en los niños", en la sección
'' Las características clínicas ).
®
®
(Ver "La bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento; resultado; y la
prevención" ).
●
(Ver "Infección respiratoria virus sincitial: características clínicas y
diagnóstico" y "El virus respiratorio sincitial
infección: Tratamiento" y 'Infección por el virus sincitial: Prevención' ).
●
(Ver "Evaluación de emergencia y manejo inmediato de la angustia respiratoria
aguda en niños" .)
●
RSV - RSV es la causa más común de bronquiolitis y el virus más a menudo
detectado como el único
patógeno. RSV es omnipresente en todo el mundo y provoca brotes
estacionales. En climas templados,
Las epidemias tardías de invierno y de bronquiolitis generalmente están
relacionadas con RSV. En climas tropicales y semitropicales,
los brotes estacionales generalmente están asociados con la temporada de
lluvias. (Ver "El virus respiratorio sincitial
●

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EPIDEMIOLOGÍA - La bronquiolitis afecta típicamente a bebés y niños menores
de dos años, principalmente durante
el otoño y el invierno [ 31,32 ]. La hospitalización por bronquiolitis tiene una
incidencia máxima entre dos y seis meses de edad
y sigue siendo una causa significativa de enfermedad respiratoria durante los dos
primeros años de la vida [ 33 ]. Es una de las principales causas de
hospitalización en lactantes y niños pequeños [ 32-34 ].
La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección del virus
respiratorio sincitial (VRS) porque la mayoría de los casos
de bronquiolitis son causadas por RSV. (Ver "infección respiratoria por virus
sincicial: Características clínicas y el diagnóstico",
sección sobre 'Epidemiología' ).
Factores de riesgo para la enfermedad grave - Los factores de riesgo para la
bronquiolitis grave o complicada incluyen [ 35-41 ]:
Factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, el
hacinamiento en el hogar, la asistencia a la guardería,
infección: características clínicas y diagnóstico" ).
Rinovirus: los rinovirus humanos son la causa principal del resfriado común. Hay
más de 100 serotipos.
El rinovirus se asocia con infección del tracto respiratorio inferior en niños
pequeños y en individuos con enfermedades crónicas.
enfermedad pulmonar [ 19 ]. A menudo se detectan infecciones víricas
virales. Rhinovirus se asocia a menudo con
bronquiolitis en la primavera y el otoño [ 20 ]. (Ver "epidemiología,
manifestaciones clínicas, y la patogénesis de
las infecciones por rinovirus" ).
●
Virus de Parainfluenza: el virus de Parainfluenza tipo 3, que está asociado con
epidemias a principios de primavera y otoño, es
Otra causa de bronquiolitis. Los virus parainfluenza tipos 1 y 2 también pueden
causar bronquiolitis aunque croup
es la presentación más común [ 21 ]. (Ver "virus parainfluenza en niños", sección
'Clínica
presentación' ).
●
Metanneumovirus humano: el metapneumovirus humano a veces ocurre junto
con otros virus
infecciones y ha sido identificado como una etiología de la bronquiolitis y
neumonía en niños [ 22,23 ] (Ver
"Infecciones metapneumovirus humano" .)
●
Virus de la gripe: las manifestaciones del tracto respiratorio inferior de la
influenza son clínicamente indistinguibles de
las debidas a infecciones virales por RSV o parainfluenza. (Ver "La gripe
estacional en niños: aspectos clínicos
diagnóstico", en la sección 'Características clínicas' ).
●
Adenovirus: los adenovirus pueden causar infecciones del tracto respiratorio
inferior, como bronquiolitis, bronquiolitis
obliterantes y neumonía, aunque más típicamente causa faringitis y
coriza. Adenovirus también puede
infectan otros órganos causando enfermedades diseminadas. (Ver "Epidemiología
y manifestaciones clínicas de
infección por adenovirus", en la sección 'La presentación clínica' .)
●
Coronavirus: los coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado
común, que también puede causar
inferior infección del tracto respiratorio, incluyendo bronquiolitis [ 24,25 ] El
síndrome respiratorio agudo severo (SARS)
fue causada por un coronavirus que probablemente se originó en el murciélago de
herradura chino [ 26 ]. (Ver
"Los coronavirus" ).
●
Bocavirus humano: el bocavirus humano 1 causa infecciones respiratorias
superiores e inferiores durante el otoño y el invierno
meses [ 14,27-29 ]. La bronquiolitis y la enfermedad parecida a la tos ferina
pueden ocurrir. Los bocavirus humanos 2 a 4 son
principalmente virus entéricos [ 30 ]
●
Prematuridad (edad gestacional <37 semanas)
●
Edad menor a 12 semanas.
●
La enfermedad pulmonar crónica, en particular la displasia broncopulmonar
(también conocida como enfermedad pulmonar crónica)
●
Defectos congénitos y anatómicos de las vías respiratorias.
●
Cardiopatía congénita
●
Inmunodeficiencia
●
Enfermedad neurológica
●

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los hermanos de nacimiento concurrentes, los hermanos mayores y la gran altitud
(> 2500 metros) también pueden contribuir a una mayor gravedad
enfermedad [ 40,42-45 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Presentación clínica: la bronquiolitis es un síndrome clínico que ocurre
principalmente en niños menores de dos años
años de edad y generalmente presenta fiebre (generalmente ≤38.3ºC), tos y
dificultad respiratoria (p. ej., aumento
frecuencia respiratoria, retracciones, sibilancias, crujidos). A menudo es
precedida por una historia de uno a tres días de superior
síntomas de las vías respiratorias (por ejemplo, congestión nasal y / o descarga)
[ 46 ].
Curso clínico: la duración de la enfermedad por bronquiolitis depende de la edad,
la gravedad de la enfermedad, la enfermedad asociada
condiciones de alto riesgo (p. ej., prematuridad, enfermedad pulmonar crónica) y
el agente causal [ 10 ] Bronquiolitis
generalmente es una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no
requieren hospitalización se recuperan en 28 días [ 47-49 ]
La enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto
respiratorio superior, seguido de tracto respiratorio inferior
signos y síntomas en los días dos a tres, que alcanzan su máximo en los días
cinco a siete y luego se resuelven gradualmente. En un
revisión sistemática de cuatro estudios, incluidos 590 niños con bronquiolitis, que
fueron vistos en entornos ambulatorios y
no tratado con broncodilatadores [ 5,48-50 ], el tiempo medio de la resolución de
la tos varió de 8 a 15 días [ 51 ].
La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por
ciento en 21 días. En una cohorte de 181 niños
(no se incluyó en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas
comunicados por el cuidador fue de 12 días;
aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos
tres semanas y el 10 por ciento tenía síntomas de
al menos cuatro semanas [ 47 ].
En lactantes previamente sanos mayores de seis meses que requieren
hospitalización, la duración promedio de la hospitalización
es de tres a cuatro días, aunque puede ser más largo en niños con bronquiolitis
debido a la coinfección por RSV y rinovirus
[ 10,33,52 ] El estado respiratorio mejora general más de dos a cinco días
[ 36,53-56 ]. Sin embargo, el sibilancias persiste en
algunos bebés por una semana o más.
El curso puede prolongarse en bebés menores de seis meses (particularmente en
los menores de 12 semanas) y
aquellos con condiciones comórbidas (p. ej., displasia broncopulmonar); estos
niños a menudo se ven severamente afectados y
puede requerir ventilación asistida [ 35,57 ]. (Ver 'Factores de riesgo de
enfermedad grave' arriba y 'La insuficiencia respiratoria' a continuación).
Complicaciones: en la mayoría de los lactantes previamente sanos, la
bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo,
los pacientes gravemente afectados, en particular los nacidos prematuramente,
<12 semanas de edad o que tienen subyacentes
enfermedad cardiopulmonar o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de
complicaciones, la más grave de las cuales
son la apnea y la insuficiencia respiratoria [ 58 ]. Los bebés que requieren
ventilación mecánica para la apnea o la insuficiencia respiratoria pueden
desarrollar fuga de aire, como neumotórax o neumomediastino.
Deshidratación - Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para
mantener una hidratación adecuada debido a
aumento de las necesidades de líquidos (relacionado con fiebre y taquipnea),
disminución de la ingesta oral (relacionada con la taquipnea y la respiración
angustia) y / o vómitos [ 59 ]. Deberían controlarse la deshidratación (p. Ej.,
Aumento de la frecuencia cardíaca, mucosa seca,
fontanela hundida, disminución de la producción de orina ( tabla 1 )). La
administración de líquido parenteral o nasogástrico puede ser
necesario. (Ver "La evaluación clínica y el diagnóstico de la hipovolemia
(deshidratación) en los niños", en la sección 'Clínica
evaluación ' y 'La bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento; resultado; y la
prevención', en la sección' Fluid
gestión' .)
Apnea: la bronquiolitis puede verse complicada por la apnea, especialmente en
bebés nacidos prematuramente y aquellos
menores de dos meses (es decir, aquellos con la edad postmenstrual <48
semanas) [ 58,60-66 ] Presentar con apnea es un riesgo
factor para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación
mecánica. (Ver 'insuficiencia respiratoria' a continuación).
En un estudio prospectivo multicéntrico de tres años (2007 a 2010), la apnea se
documentó en el registro médico de 5
porcentaje (IC del 95%: 4 a 6 por ciento) de 2156 niños <2 años hospitalizados
con bronquiolitis [ 64 ] El estudio se centró en
pacientes más enfermos con el objetivo de inscribir al 20 por ciento de los
pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Factores de riesgo independientes
para
apnea incluida [ 64 ]:

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Se identificaron factores de riesgo similares para la apnea en grandes cohortes
prospectivas y retrospectivas [ 63,66 ]. El riesgo de apnea
no fue mayor con RSV en comparación con otros patógenos virales [ 64 ].
Estos hallazgos sugieren que la frecuencia respiratoria baja (es decir, <30
respiraciones / min) en niños con bronquiolitis no es necesariamente
tranquilizantes y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para
determinar el riesgo de apnea entre los hospitalizados
infantes
Insuficiencia respiratoria: la insuficiencia respiratoria es otra complicación grave
de la bronquiolitis. En un multicentro
estudio, la falla respiratoria ocurrió en el 14 por ciento de 684 bebés menores de
12 meses que fueron hospitalizados por
tratamiento de la bronquiolitis [ 58 ] En otro estudio multicéntrico, el 16 por
ciento de los bebés y los niños menores de dos años
años hospitalizados con RSV requiere el apoyo de cuidados intensivos (con o sin
ventilación mecánica) [ 36 ] Sin embargo,
la necesidad de cuidados intensivos variaba según la presencia y el tipo de
factores de riesgo de enfermedad grave:
La hipoxemia, asociada con taponamiento de moco y atelectasia, es común en
niños con bronquiolitis. Puede
responden solo al oxígeno suplementario, aunque a veces requiere apoyo
respiratorio adicional. Hipercapnic
La insuficiencia respiratoria, asociada a la fatiga, generalmente requiere apoyo
respiratorio adicional (por ejemplo, intubación y
Ventilacion mecanica).
Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos
años hospitalizados con bronquiolitis
en la base de datos de pacientes hospitalizados para niños se requiere ventilación
mecánica [ 32 ]. El requisito de ventilación mecánica fue
aumento en infantes menores de 12 meses y condiciones médicas de alto riesgo.
Infección bacteriana secundaria: con la excepción de la otitis media, la infección
bacteriana secundaria es
Poco frecuentes entre bebés y niños pequeños con bronquiolitis o infección por
RSV. En un estudio prospectivo de nueve años de duración
565 niños (<3 años) hospitalizados con infección documentada por el VRS,
infección posterior bacteriana desarrollada solamente
1.2 por ciento y posterior neumonía bacteriana en 0.9 por ciento [ 67 ] El riesgo
de neumonía bacteriana secundaria es
aumentó entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados
intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación
[ 68,69 ].
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS: las radiografías de tórax no son
necesarias en la evaluación de rutina de la bronquiolitis
[ 2,3 ]. Ellos deben obtenerse sólo si hay hallazgos clínicos sugestivos de otros
diagnósticos posibles [ 1,70 ] (Ver
'Diagnóstico diferencial' a continuación).
Las características radiográficas de la bronquiolitis, que son variables e
inespecíficas, incluyen hiperinflación y peribronquial
engrosamiento ( imagen 1 ) [ 71,72 ]. Las atelectasias parcheadas con pérdida de
volumen pueden ser el resultado de estrechamiento de las vías respiratorias y
moco
enchufar La consolidación segmentaria y los infiltrados alveolares son más
característicos de la neumonía bacteriana que
bronquiolitis, pero los hallazgos radiográficos son indicadores pobres del
diagnóstico etiológico y deben usarse en
Conjunción con otras características clínicas para tomar decisiones sobre el
diagnóstico y el tratamiento. (Ver 'diferencial
Edad corregida (para bebés nacidos a <37 semanas de gestación) <2 semanas
(odds ratio [OR] 9.7 en comparación con la edad ≥6
meses); La edad corregida se calculó según la fórmula: edad corregida (en
semanas) = edad cronológica
(en semanas) - (37 - edad gestacional)
●
Se corrigió la edad de dos a ocho semanas (OR 4.7 en comparación con la edad
≥6 meses)
●
Informe del cuidador de la apnea previa durante este episodio (OR 3.6)
●
Tasa respiratoria <30 respiraciones / min en la presentación (OR 4.0)
●
Tasa respiratoria> 70 respiraciones / min en la presentación (OR 2.3)
●
La saturación de oxígeno en el aire del salón <90 por ciento en la presentación
(OR 1.6)
●
No se conocen factores de riesgo: 7 por ciento
●
Enfermedad cardíaca congénita, displasia broncopulmonar o inmunosupresión -
19 a 37 por ciento
●
Edad <6 semanas - 29 por ciento
●

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diagnóstico de abajo y 'neumonía en los niños adquirida en la comunidad:
características clínicas y diagnóstico', en la sección
'Pistas etiológicos' ).
En lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, es improbable que las
radiografías alteren el tratamiento y pueden conducir a
uso inapropiado de antibióticos [ 2,71,73 ]. Sin embargo, en lactantes y niños
pequeños con problemas respiratorios moderados o severos
angustia (p. ej., inflamación nasal, retracciones, gruñido, frecuencia respiratoria>
70 respiraciones por minuto, disnea o cianosis),
Las radiografías pueden estar justificadas, particularmente si hay hallazgos
focales en el examen, el infante tiene un defecto cardíaco
murmullo, o es necesario para excluir diagnósticos alternativos [ 2 ]. Las
radiografías también pueden indicarse para excluir
diagnósticos alternativos en los niños que no mejoran al ritmo esperado
[ 3 ] (Ver 'evaluación de la gravedad' de abajo y
'Diagnóstico diferencial' a continuación y 'Curso clínico' anteriormente).
EVALUACIÓN: la evaluación de bebés y niños pequeños con sospecha de
bronquiolitis generalmente solo requiere
historia y examen físico, incluida la pulsioximetría. Los estudios de laboratorio y
las radiografías generalmente no son
necesario para el diagnóstico, pero puede justificarse para evaluar
complicaciones, infecciones comórbidas u otras condiciones
en el diagnóstico diferencial. La evaluación que se describe a continuación es en
gran parte consistente con la sugerida en el caso de Estados Unidos.
Guía de práctica clínica de la Academia de Pediatría 2014 para el diagnóstico,
manejo y prevención de
bronquiolitis [ 3 ]
Historia - Los bebés con bronquiolitis moderada a severa generalmente se
presentan para recibir atención médica tres a seis días después
comienzo de la enfermedad La bronquiolitis a menudo es precedida por una
historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior,
tales como congestión y / o secreción nasal y tos leve [ 46 ]. Por lo general, se
presenta con fiebre (generalmente ≤38.3ºC),
tos y dificultad respiratoria (p. ej., aumento de la frecuencia respiratoria,
retracciones).
Comparado con otros virus que causan bronquiolitis, la fiebre tiende a ser más
baja con el virus respiratorio sincitial (RSV)
y más alto con adenovirus [ 74 ] (Ver "infección por el virus sincitial respiratorio:
Las características clínicas y el diagnóstico", sección
en 'Las manifestaciones clínicas' y "Epidemiología y manifestaciones clínicas de
la infección por adenovirus", punto en
'La presentación clínica' .)
Aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la
gravedad de la enfermedad y / o la necesidad de
hospitalización incluyen (ver 'evaluación de la gravedad' de abajo y "La
bronquiolitis en bebés y niños: El tratamiento;
resultado; y la prevención", en la sección 'Las indicaciones para la
hospitalización' ) [ 3,75 ]:
Los aspectos de la historia médica pasada asociados con la enfermedad severa
incluyen la prematuridad, la pulmonía crónica
enfermedad, anomalías anatómicas de las vías respiratorias, cardiopatía
congénita, inmunodeficiencia y neurología
enfermedad. (Ver 'Factores de riesgo de enfermedad grave' más arriba).
Examen: los hallazgos característicos de la exploración de la bronquiolitis
incluyen taquipnea, intercostal y subcostal
retracciones y sibilancias espiratorias. Los hallazgos auscultatorios adicionales
pueden incluir la fase espiratoria prolongada y
Grietas gruesas o finas (estertores). El tórax puede aparecer hiperexpandido con
aumento del diámetro anteroposterior y
Puede ser hiperresonante a la percusión. La hipoxemia (saturación de oxígeno
<95 por ciento) comúnmente se detecta por el pulso
oximetría Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media
aguda [ 76-78 ].
Los pacientes gravemente afectados tienen un mayor trabajo respiratorio
(retracciones subcostal, intercostal y supraclavicular;
aleteo nasal; y gruñido espiratorio). Pueden aparecer cianóticas y tienen mala
perfusión periférica. Sibilancias
puede no ser audible si las vías respiratorias se estrechan profundamente o
cuando aumenta el trabajo de respiración resulta en
agotamiento.
Laboratorios e imágenes para pacientes seleccionados - Las pruebas de
laboratorio no se indican rutinariamente en la evaluación de bebés
Evaluación del estado de hidratación (por ejemplo, ingesta de líquidos,
producción de orina)
●
Síntomas de distrés respiratorio (taquipnea, inflamación nasal, retracciones,
gruñidos)
●
Cianosis
●
Episodios de inquietud o letargo (puede indicar hipoxemia y / o insuficiencia
respiratoria inminente)
●
Un historial de apnea con o sin cianosis o bradicardia.
●
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y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, la evaluación de laboratorio y /
o radiográfica puede ser necesaria para
Evaluar la posibilidad de:
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico: la bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Las
características características incluyen una respiración respiratoria viral
pródromo seguido de un mayor esfuerzo respiratorio (p. ej., taquipnea,
inflamación nasal, retracciones en el pecho) y respiración con silbido
y / o estertores en niños menores de dos años [ 1-3 ]. (Ver 'Historia' arriba
y 'examen' más arriba).
Las radiografías de tórax y los estudios de laboratorio no son necesarios para
realizar el diagnóstico de bronquiolitis y no deberían
ser realizado rutinariamente [ 3 ]. Sin embargo, pueden ser necesarias para
evaluar la posibilidad de que sea secundario o comórbido
infección bacteriana, complicaciones u otras condiciones en el diagnóstico
diferencial, particularmente en niños que tienen
enfermedad cardiopulmonar preexistente
[ 1,3,80 ] (Ver 'complicaciones' anteriores y 'diagnóstico diferencial' a
continuación y
'Labs y de imagen para seleccionar los pacientes' arriba).
Virología: no sugerimos rutinariamente pruebas para agentes virales específicos
en niños con bronquiolitis a menos que la
resultados de tales pruebas alterarán la gestión del paciente o de los contactos del
paciente (por ejemplo, la interrupción del palivizumab
profilaxis, iniciación o continuación / interrupción del tratamiento con
antibióticos, terapia contra la influenza o cohorte de
pacientes hospitalizados o cuidadores) [ 1,85 ]. (Ver "La gripe estacional en
niños: La prevención y el tratamiento con
medicamentos antivirales", sección en 'terapia antiviral' ).
Infección bacteriana comórbida o secundaria en:
●
Neonatos ≤28 días de edad con fiebre - Infantes ≤28 días de edad con fiebre (T
≥38ºC [100.4ºF]) y
Los síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección
bacteriana grave que la fiebre joven.
lactantes sin bronquiolitis y deben evaluarse en consecuencia
[ 79 ]. (Ver "Evaluación y
gestión del lactante pequeño febril (7 a 90 días de edad)" .)
•
Bebés de 28 a 90 días de edad con fiebre: hemograma, análisis de orina, cultivo
de orina y radiografía de tórax.
se justifica excluir la infección bacteriana comórbida o secundaria en niños
febriles (T ≥38ºC [100.4ºF]) con
síntomas y signos de bronquiolitis que tienen entre 28 y 90 días de edad. Sin
embargo, el rendimiento de este
es probable que la evaluación sea baja. Aunque el CBC se usa a menudo para
detectar infecciones bacterianas graves en
lactantes sin bronquiolitis, en revisiones sistemáticas y un gran estudio
retrospectivo, sangre blanca anormal
el recuento de células no fue predictivo de infección bacteriana grave en lactantes
y niños pequeños que fueron
hospitalizados por VRS [ 1,80,81 ]. (Ver "Evaluación y gestión del lactante
pequeño febril (7 a 90
días de edad)", la sección responsable de la evaluación y gestión ' ).
•
La infección comórbida grave es rara en niños con bronquiolitis. En estudios
prospectivos, el riesgo de
La bacteriemia o la meningitis entre los niños febriles y los niños pequeños con
bronquiolitis típicamente es menor que
1 a 2 por ciento [ 79,82-84 ]. El riesgo de infección del tracto urinario (UTI), que
varía de 1 a 5 por ciento, es
menos que para los bebés febriles sin bronquiolitis (aproximadamente 10 a 20
por ciento, según la edad,
sexo, estado de circuncisión, etc.), aunque no es insignificante. (Ver "lactantes
febriles (7 a 90 días de edad):
Definición y etiología de la fiebre", en la sección 'Tipos de infección' .)
Complicaciones u otras consideraciones de diagnóstico en:
●
Niños de cualquier edad con un curso inusual o grave: se puede garantizar una
radiografía de CBC y de tórax.
para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras afecciones en el
diagnóstico diferencial en lactantes y
niños pequeños con un curso inusual o prolongado o grave (por ejemplo, no
mejorar después de dos a cinco
días, sibilancias que persiste durante más de una semana) [ 1 ]. (Ver 'La
evolución clínica' arriba y 'diferencial
diagnóstico a continuación).
•
Niños de cualquier edad con enfermedad grave - En bebés y niños pequeños con
enfermedad grave, arterial
o las mediciones de los gases capilares en sangre pueden ser necesarias para
evaluar la insuficiencia respiratoria. (Ver respiratoria'
fracaso' anteriormente).
•

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Existe un debate sobre si las pruebas para agentes virales específicos alteran el
tratamiento o los resultados clínicos, especialmente en
el ambulatorio [ 1,80,85-89 ]. Sin embargo, la identificación de un agente
etiológico viral durante la emergencia
evaluación del departamento o en pacientes hospitalizados se ha asociado con
una disminución en la utilización de antibióticos
tratamiento en algunos estudios [ 87,90-93 ]
La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar
a evitar la transmisión nosocomial por
permitiendo la cohorte de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, la evidencia
directa de que esta estrategia impide el nosocomio
Se carece de virus de transmisión o respiratorios en niños, y puede ser más lógico
aislar a todos los bebés con
bronquiolitis [ 1,94 ]. La cohorte tiene el potencial de aumentar el riesgo de
infección con otros virus respiratorios.
a la hospitalización prolongada [ 10 ] (Ver "Infección por el virus sincitial:
Prevención", en la sección 'nosocomial
infección' .)
Cuando es necesario un diagnóstico etiológico (p. Ej., Para cohorte de pacientes
hospitalizados o cuidadores, si los resultados
afectan otras decisiones de gestión, como iniciar o continuar la terapia con
antibióticos), la recomendada
El enfoque es el cribado mediante detección de antígenos o inmunofluorescencia
de secreciones respiratorias obtenidas por vía nasal.
lavado o aspirado nasal (en lugar de hisopados nasofaríngeos) [ 95,96 ]. Las
pruebas de antígeno rápido están disponibles para las vías respiratorias.
virus sincitial (RSV), parainfluenza, adenovirus y virus de la influenza. Pruebas
de inmunofluorescencia directa o indirecta
están disponibles para estos y otros virus que causan bronquiolitis. El cultivo y la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son
Métodos adicionales que se pueden usar para la identificación viral. El
diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y
Manejo apropiado de la muestra. La sensibilidad de las pruebas de antígeno más
rápidas oscila entre 80 y 90 por ciento [ 97 ].
Las muestras de lavado nasal se obtienen manteniendo al bebé o al niño en
posición vertical a un ángulo de 45º. Una jeringa de bulbo o una suave
un catéter de plástico unido a la succión se usa para aspirar secreciones nasales
después de una pequeña cantidad de solución salina normal (1 a
3 ml) se infiltra en cada fosa nasal.
Evaluación de la gravedad: la bronquiolitis severa está indicada por un esfuerzo
respiratorio persistentemente aumentado (taquipnea;
aleteo nasal; extracciones intercostales, subcostales o suprasternas; uso muscular
accesorio; gruñendo), hipoxemia,
apnea o insuficiencia respiratoria aguda [ 98 ] Se necesitan observaciones
repetidas para evaluar adecuadamente la enfermedad.
la gravedad porque los hallazgos del examen puede variar sustancialmente con el
tiempo [ 3 ]. Bebés y niños pequeños con graves
la enfermedad generalmente requiere hospitalización para la observación
frecuente, así como para el soporte respiratorio y / o líquido. (Ver
"Bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento, resultado y prevención", sección
sobre "Indicaciones para
hospitalización' ).
Otros factores que se han asociado con el aumento de la severidad de la
enfermedad incluyen apariencia tóxica o enferma, oxígeno
saturación <90 por ciento por pulsioximetría mientras respira aire ambiente,
frecuencia respiratoria ≥70 respiraciones por minuto y
atelectasia en la radiografía de tórax [ 35,36,99 ] Sin embargo, hay evidencia
limitada y / o conflictiva relacionada con estos
hallazgos clínicos a los resultados clínicos [ 3,35,36,53,72,100,101 ].
Se han desarrollado varios instrumentos de puntuación para evaluar la gravedad
clínica de la bronquiolitis en entornos de investigación
[ 102-106 ]. El uso de estas medidas en la práctica clínica está limitado por la
falta de validación suficiente [ 107 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: la bronquiolitis debe distinguirse de una
variedad de condiciones agudas y crónicas
que afectan el tracto respiratorio, incluyendo sibilancias o asma recurrentes
provocadas por virus, neumonía, crónica
enfermedad pulmonar, aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración,
cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca y
anillo vascular [ 9,78 ] La bronquiolitis severa también puede desenmascarar la
obstrucción subyacente de la vía aérea que existía antes de la
Infección (p. ej., anillo vascular). Características clínicas (p. Ej., Falta de
síntomas anteriores del tracto respiratorio superior, presenciado
episodio de atragantamiento, aireación diferencial, mal crecimiento) puede
ayudar a distinguir algunas de estas condiciones de
bronquiolitis; Para otros, pueden ser necesarios estudios radiográficos o de
laboratorio.
Recurrente sibilancias activadas por virus: sibilancias activadas por virus /
sibilancias recurrentes es una consideración importante
en el diagnóstico diferencial de bronquiolitis en bebés mayores y niños
pequeños. Una historia de sibilancias recurrentes.
Los episodios y una historia familiar o personal de asma, eccema y atopia ayudan
a respaldar el diagnóstico de
asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir
la bronquiolitis del asma
[ 108 ]. (Ver "Sibilancias Virus inducida y el asma: Una visión
general" y "fenotipos de sibilancias y predicción de
●

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2/3/2016
Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico
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INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de
materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y
"Más allá de lo básico". Los elementos básicos de educación para el paciente
están escritos en un lenguaje sencillo, en el grado 5 a 6
nivel de lectura y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
puede tener sobre una condición dada. Estas
asma en niños pequeños" y 'Enfoque de sibilancias en los niños' .)
Neumonía bacteriana: puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la
bronquiolitis en jóvenes.
niños porque los síntomas y signos de ambas condiciones son
inespecíficos; niños con bacterias
la neumonía puede ser más aparente (p. ej., fiebre alta), pero las características
clínicas no pueden diferenciar de manera fiable
bacteriana de la infección viral del tracto respiratorio inferior ( Tabla
2 ) (Ver "neumonía adquirida en la comunidad en niños:
Características clínicas y diagnóstico", en la sección de 'diagnóstico' ).
●
Enfermedad pulmonar crónica: se deben sospechar condiciones pulmonares
subyacentes crónicas en niños
con síntomas prolongados o recurrentes, como sibilancias recurrentes, falta de
desarrollo, aspiración recurrente,
estridor o infección respiratoria recurrente. (Ver "Evaluación de estridor en
niños" y "Aproximación al niño
con infecciones recurrentes " y " falta de crecimiento (desnutrición) en niños
menores de dos años: Etiología
y evaluación", en la sección 'Etiología'  ).
Los niños con enfermedad pulmonar subyacente pueden tener un episodio agudo
superpuesta de la bronquiolitis, y en
algunos casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes de que el episodio
agudo. El curso clínico de
bronquiolitis en niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser graves
y pueden requerir prolongada
hospitalización.
●
aspiración de cuerpos extraños - Características clínicas de aspiración de cuerpo
extraño puede incluir un historial de asfixia (no
siempre presente), focal sibilancias monofónico, disminución de la entrada de
aire, o la variación regional en la aireación. Un alto
índice de sospecha debe mantenerse durante la aspiración de cuerpo extraño por
lo que el tratamiento puede ser definitiva
previsto. (Ver "cuerpos extraños vías respiratorias en niños" .)
●
Neumonía por aspiración - neumonía por aspiración puede ser secundaria a la
enfermedad de reflujo gastroesofágico
y / o disfunción en la deglución. También puede ocurrir como una complicación
de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración
aumenta durante la bronquiolitis activo y resuelve semanas más tarde como
taquipnea y el trabajo de respiración
disminuir. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir
tos con alimentos, succión débil reflejo,
cianosis durante la alimentación y recurrente o crónica estridor. (Ver "Reflujo
gastroesofágico en lactantes" y
"La aspiración debido a la disfunción en la deglución en los lactantes y los
niños" .)
●
La enfermedad cardíaca congénita - Associated hallazgos clínicos de la
enfermedad cardíaca congénita pueden incluir falta de
prosperar, mala perfusión periférica, y anormalidades en el examen cardíaco (por
ejemplo, soplo cardiaco patológica,
segundo ruido cardíaco anormal, galope, frotar, precordio activo).  (Ver "sospecha
de enfermedad cardíaca en lactantes y
hijos: Los criterios de derivación" ).
Los niños con condiciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo
superpuesto de la bronquiolitis, y en
algunos casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes de que el episodio
agudo. El curso clínico de
bronquiolitis en niños con trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser graves y
pueden requerir prolongada
hospitalización.
●
La insuficiencia cardíaca - Associated hallazgos clínicos pueden incluir
intolerancia al ejercicio, fatiga fácil, hepatomegalia,
falta de aliento, edema periférico.  (Ver "Etiología y diagnóstico de la
insuficiencia cardíaca en los lactantes y los niños",
sección sobre 'Las manifestaciones clínicas'  ).
●
Anillos vasculares - Aunque estridor es más común, los niños con anillos
vasculares pueden también tienen sibilancias
(Típicamente con eslingas arteria pulmonar). inclinación anterior de la tráquea en
la radiografía de tórax lateral puede ser
una pista, pero otras modalidades ( bario contraste esofagograma, broncoscopia,
resonancia magnética
angiografía) por lo general son necesarios para el diagnóstico
definitivo. (Ver "anillos vasculares", en la sección 'Clínica
manifestaciones ).
●
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La bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico
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prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más allá de
Conceptos básicos de piezas de educación del paciente son más largos, más
sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con
la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico éstos
temas para sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para
pacientes en una variedad de temas al buscar en
"Información del paciente" y la palabra clave (s) de interés).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
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Fundamentos tema (ver "Información del paciente: La bronquiolitis (y RSV)
(Conceptos básicos)" )
●
Más allá del tema Conceptos básicos (ver  "Información del paciente: La
bronquiolitis (y RSV) en lactantes y niños (más allá
los conceptos básicos)" )
●
La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta
en niños <2 años de edad y es
caracterizado por síntomas respiratorios superiores (por ejemplo, rinorrea),
seguido de infección respiratoria inferior con
la inflamación, lo que resulta en sibilancias y o crepitantes
(estertores). (Ver 'Definición' por encima y '' Características clínicas
encima.)
●
La bronquiolitis por lo general es causada por una infección viral. El virus
sincitial respiratorio es la causa más frecuente
seguido por rinovirus; menos causas comunes incluyen el virus de la
parainfluenza, metapneumovirus humano, influenza
virus, adenovirus, coronavirus, y bocavirus humano.  (Ver 'Microbiología' arriba
y "sincitial respiratorio
infección por el virus: características clínicas y diagnóstico"  ).
●
La bronquiolitis por lo general afecta a los bebés y niños menores de dos años,
principalmente durante el otoño y el invierno.
Los factores de riesgo para la enfermedad grave y / o complicaciones incluyen la
edad gestacional <37 semanas, la edad <12 semanas,
defectos crónicas enfermedad pulmonar, congénitas y anatómicas de las vías
respiratorias, enfermedad cardíaca congénita,
inmunodeficiencia y enfermedades neurológicas. (Ver 'Epidemiología' anteriores
y los 'factores de riesgo para enfermedad grave'
encima.)
●
La evaluación de los lactantes y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis
por lo general requiere sólo la historia y
examen físico. Las radiografías de tórax y pruebas de laboratorio no son
necesarios para el diagnóstico, pero pueden ser
garantizado para evaluar complicaciones, infecciones concomitantes, u otras
condiciones en el diagnóstico diferencial. (Ver
'Evaluación' más arriba).
●
La bronquiolitis es diagnosticada clínicamente. Los rasgos característicos
incluyen un pródromo respiratorio superior viral seguido
por el aumento de esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, aleteo nasal,
retracciones en el pecho) y sibilancias y / o estertores en
niños menores de dos años. (Ver 'El diagnóstico clínico' arriba y 'Historia' arriba
y 'Examen' anteriormente).
●
bronquiolitis grave se indica por un aumento persistente del esfuerzo respiratorio
(taquipnea; aleteo nasal;
intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales; el uso de los músculos
accesorios; gruñidos), hipoxemia, apnea, o
insuficiencia respiratoria aguda. Los niños con enfermedad severa por lo general
requieren hospitalización para las vías respiratorias y el líquido
apoyo. (Ver 'evaluación de la gravedad' arriba y "La bronquiolitis en bebés y
niños: tratamiento; resultado; y
prevención", en la sección 'bronquiolitis grave'  .)
●
El diagnóstico diferencial de la bronquiolitis incluye sibilancias-viral provocada
recurrente o sibilancias recurrentes,
neumonía, aspiración de cuerpo extraño, enfermedad pulmonar crónica,
neumonía por aspiración, cardíaca congénita
enfermedad, insuficiencia cardíaca, y el anillo vascular. Las características
clínicas (por ejemplo, la falta de tracto respiratorio superior precedente
síntomas, episodio testigo de asfixia, de aireación diferencial, escaso
crecimiento) pueden ayudar a distinguir algunos de
estas condiciones de bronquiolitis; para otros, los estudios radiológicos o de
laboratorio pueden ser necesarios. (Ver
'Diagnóstico diferencial' arriba)