HISTORIA CLINICA GENERAL

VI SEMESTRE

HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente (actual y
pasada), los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que intervienen en su atención.

ENCABEZADO:
1. Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.
2. Lugar de realización.
3. Fecha y hora de ingreso.
4. Número de historia clínica.
5. Nombre del registrador.

I. ANAMNESIS:
A. DATOS DE FILIACION
1. Nombres y apellidos completos: importante para la identificación del
paciente e incrementar el vínculo de la relación médico – paciente.
2. Documento de identidad
3. Edad: Es importante para :
a. Determinar dosis del medicamento (suspensión o jarabe en niños,
capsulas o tabletas en adultos). A través del peso conociendo la edad
del niño se puede determinar la dosis del medicamento.
b. Prevalencia de las enfermedades: por ejemplo en la infancia y
adolescencia predominan las enfermedades agudas e inflamatorias
(hepatitis, amigdalitis, parotiditis), en la edad adulta es común las
enfermedades metabólicas (diabetes, litiasis renal o biliar), y las
enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o frecuentes
los tumores malignos, enfermedades vasculares atróficas,
artropatías.
c. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente.

4. Grupo étnico o raza: es importante por la susceptibilidad o resistencia

a cierta patología. Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la
anemia falciforme, pero es resistente a la malaria y a las cardiopatías
congénitas. En la raza blanca es más frecuente la anemia hemolítica y
el cáncer de piel.
5. Sexo: es importante para determinar la prevalencia de enfermedades
por ejemplo en el hombre es más frecuente litiasis renal, cirrosis
hepática, orquitis, epidimitis y en la mujer lupus eritematoso
diseminado, litiasis biliar, crisis emocional, bocio.

B. DATOS PERSONALES
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1. Escolaridad:
- primaria completa: si curso hasta 5to de primaria
- primaria incompleta : no logró terminar su primaria
- secundaria completa: si curso hasta once grado ( 6to bachillerato)
- secundaria incompleta: no logró terminar la secundaria
- estudios intermedios ( técnico o tecnólogo)
- estudios superiores: ingreso a la universidad y logró terminar sus
estudios universitarios (profesional).
2. Profesión: se colocará la profesión del paciente que le acredita por
haber terminado sus estudios superiores o universitarios (medico,
odontólogo, contador, etc.) independientemente que este ejerciendo o
no.
3. Ocupación: está relacionado con el oficio que diariamente desempeña el
paciente. Se puede dar el caso que el paciente tenga su profesión y su
ocupación sea diferente ejemplo: medico-comerciante, economista-
taxista.
Sirve para averiguar la relación existente con las enfermedades
profesionales por ejemplo minero: neumoconiosis, radiólogo: leucemia,
mecánico: hernia discal, tenderos y conductores: enfermedad vascular
4. Lugar de nacimiento y procedencia: es importante por la existencia de
enfermedades en ciertas regiones del país, por ejemplo malaria en el
magdalena medio, hepatitis en la sierra nevada de santa marta,
leishmaniasis en el Huila.
5. Lugar de residencia: útil para localizar el paciente y determinar el nivel
socioeconómico del paciente.
6. Estado civil: soltero (a), casado (a), viudo (a), unión libre. El separado y
divorciado es considerado para algunos autores como soltero, para
otros no.
Es importante desde el punto de vista médico el estado civil para
correlacionar enfermedades tales como: mentales (viudos), alcoholismo
(solteros), cáncer de mama (soltera).
7. Religión: para tener en cuenta costumbres religiosas y modo de pensar
del paciente (evangélico, testigo de Jehová, otras). Con el propósito de
generalizar el interrogatorio para averiguar la religión del paciente y no
entrar en discusiones bizantinas se recomienda la siguiente pregunta
¿usted cree en DIOS?
8. Fuente de información :
a. Directa : cuando es el paciente quien suministro la información
b. Indirecta: cuando es el familiar o amigo quien suministro la
información
9. Credibilidad: se puede reportar cualitativamente como: buena – regular-
mala.
Se puede reportar cuánticamente: 80%, 100%
10. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece.
11.
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12. Institución-s
ervicio-cama: debe colocarse lugar donde está hospitalizado, servicio y
numero de cama que le fue asignada al paciente

13. INICIATIVA DE CONSULTA

a. Voluntaria espontánea: el paciente acude a la consulta a su voluntad.

b. Voluntaria orientada por facultativo: el paciente acude a consulta por
solicitud del médico.
c. Obligada consciente: el paciente acude a la consulta obligado pero está
consciente.
d. Obligada inconsciente: el paciente acude a la consulta obligada, pero de
forma inconsciente.

14. Nombre y teléfono del acompañante

15. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Es la causa por la cual el paciente busca ayuda médica, generalmente se

usa un síntoma o signo, máximo 3. Cuando se utilicen palabras
expresadas por el paciente, se encierra entre comillas, por ejemplo: “dolor
de cabeza”. Si utilizamos términos médicos en el motivo de consulta no es
necesario el uso de las comillas, ejemplo: cefalea.

Debe evitarse:
1. Usar expresiones vagas tales como: “problema estomacal”- “enfermedad
de los riñones”. Hay que buscar más exactamente qué es lo que el
paciente quiere decir.
2. No anotar términos diagnostico (bronquitis, asma) sino, las quejas del
paciente (tos, disnea).
3. No anotar más de 3 quejas o síntomas, se puede aplazar su decisión y a
medida que se va elaborando la evolución de la enfermedad actual se
escogerán los que tienen mayor relevancia.
4. Respuesta inexacta o inespecífica: buscar que el paciente aclare el
síntoma por el que se le pregunta.
5. Nunca colocar como motivo de consulta, cuando el paciente es remitido
de otra institución; ejemplo: MC= paciente remitido de Sabanalarga.

III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Narración de los eventos relacionados con la patología actual de forma
cronológica y detallada, debe ser expuesta exhaustivamente ciñéndose a
un esquema mental que permita extraer de cada síntoma todo lo que él
pueda proporcionar con fines diagnóstico.
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Es la parte más importante y clave para la elaboración de la historia

clínica y a la que más se debe dar importancia. Se debe incluir toda la
información con respecto al cuadro clínico por el cual consulta el paciente.

PREGUNTAS IMPORTANTES A REALIZAR:

¿Qué le pasa?
¿Cuándo comenzó?
¿Cómo comenzó?
¿Qué hizo?
¿Tomo algo?
¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún centro
asistencial, clínica u hospital?
¿Se auto medicó?
¿Mejoro con lo que usted se auto medicó?
¿Por qué acudió donde el médico?
¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron?
¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

Con el propósito de facilitar al estudiante la redacción de la evolución de

la enfermedad actual cuando el paciente es remitido a otra institución se
recomienda tener en cuenta: TIEMPO, SINTOMAS Y SIGNOS, QUE HIZO
EL PACIENTE Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE.
1. TIEMPO: ejemplo. refiere el paciente que hace más o menos 4 horas, 5
días, 1 semana……….
Se acepta Hasta 40 días para considerar que se trata de una
enfermedad actual. Existen paciente con enfermedades crónicas como
la diabetes de varios años de evolución que no permiten colocar el
tiempo de inicio de su enfermedad (años) sino tener en cuenta el tiempo
en que se iniciaron los síntomas y signos de dicha enfermedad o crisis
que desencadenaron procesos de descompensación.
2. SINTOMAS Y SIGNOS: Cuando el síntoma es DOLOR preguntar por :
ALICIA
A: Aparición
L: Localización
I: Intensidad
C: Carácter o calidad
I: Irradiación
A: Alivio

TIPOS DE DOLOR
Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego
disminuye) Quemante (Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e
incómodo). Opresivo (constrictivo). Pulsátil (asociado al pulso).
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Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada).

Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante:
(intenso, como un taladro).
Ejemplo : refiere el paciente que hace más o menos 4 horas empezó a
presentar dolor cólico de Aparición súbita ,Localizado en hipocondrio
derecho, Irradiado a escapula, Concomitantemente vómito y diarrea,
Intensidad en la escala análoga de dolor de 8/10, que Alivia con el
uso de antiespasmódico.
Cuando el síntoma es DIARREA se debe preguntar número de
deposiciones en las 24 horas, sin son fétidas, si tiene moco o sangre.
Cuando el síntoma es VOMITO preguntar si es postprandial,
prepandial o si no guardan relación con la ingesta de alimentos,
números de vómitos en la 24 horas y contenido (alimentario, bilioso,
hemático y fecaloide).
3. ¿QUÉ HIZO EL PACIENTE?
Preguntar si el paciente se dirigió a médico particular, centro de salud,
clínica u hospital o se auto medicó.
Si el paciente se dirigió a una clínica preguntar que le hicieron
(medicamentos aplicados, laboratorios realizados).
Si el paciente se auto medicó preguntarle por el nombre del
medicamento, y si no lo recuerda o no lo sabe, colocar: le ordenaron
medicamento cuyo nombre no recuerda.
4. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Corresponde a la parte final de la evolución de la enfermedad actual
donde se reseña el estado actual del paciente.
IV. ANTECEDENTES:
1. PERSONALES
2. FAMILIARES

1. ANTECEDENTES PERSONALES: se dividen a su vez en 2 :

a. Patológico
b. No patológico

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1. PRENATALES: averiguar por enfermedades congénitas (síndrome de

Down) o adquiridas (sífilis)que aparecen en el niño antes del
nacimiento.
2. PERINATALES: es importante indagar por trauma durante el parto
(fracturas óseas, conjuntivitis gonocócica.
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3. ANTECEDENTES POSTNATALES: indagar o preguntar por

enfermedades que pudieron aparecer después del nacimiento tales
como: hipoglucemia, convulsiones, encefalopatía metabólica.
Es importante aclarar que los antecedentes prenatales, perinatales y
postnatales son utilizados únicamente en semiología pediátrica.
4. ANTECEDENTES DE LA INFANCIA: es importante averiguar
enfermedades padecidas en esta edad: paperas, sarampión, varicela
paperas, hepatitis, faringoamigdalitis.
5. ANTECEDENTES DEL ADULTO: indagar por hipertensión arterial,
diabetes infarto agudo de miocardio, enfermedades cardiovasculares,
artritis reumatoide, enfermedades cerebro vasculares, tuberculosis,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alergias respiratoria o
dermatológicas, neoplasia, enfermedades psiquiátricas , anemia de
células falciforme, entre otras.
6. ANTECEDENTE QUIRURGICOS: se debe preguntar si el paciente ha
sido intervenido quirúrgicamente. Colocar el tipo de cirugía y el año
que fue realizada. Por ejemplo: apendicetomía (1980), colecistectomía
(1995), histerectomía (2003).
Cuando el paciente no logra precisar con exactitud lo que le hicieron
se debe colocar: CIRUGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO. Ejemplo:
paciente que no precisa o no sabe la cirugía que le realizaron en el ojo
derecho en el 2013; se colocara como antecedente quirúrgico:
CIRUGÍA EN OJO DERECHO (2013).
No se debe colocar en antecedentes quirúrgicos las heridas que a
pesar de haber dejado cicatriz no necesitaron ingreso al quirófano,
como por ejemplo heridas inducidas por objetos cortantes (cuchillo,
vidrio, cuchilla).
7. ANTECEDENTE HOSPITALARIO: preguntar por hospitalizaciones que
se han realizado en el paciente sin incluir la actual colocando entre
paréntesis el año ejemplo: insuficiencia cardiaca (2000), neumonía
(2001).
8. ANTECEDENTE TRAUMATICO: indagar por:
a. Trauma craneoencefálico con pérdida del conocimiento
b. Fracturas óseas
c. Quemaduras
9. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: preguntar si el paciente ha
recibido sangre. Anotar números de transfusiones y cantidad (pintas
de sangre).
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10. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: es importante especificar si el

paciente toma algún medicamento con regularidad para manejo de
una enfermedad crónica

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. ISOINMUNISACION O VACUNACION: se refiere al esquema de
vacunación. Si es completo o incompleto.
2. PSICOSOCIALES :importante averiguar por:
 Estilo de vida
 Ambiente familiar
 Condiciones de vivienda
 Índice de hacinamiento
 Hábitos alimenticios
 Tóxicos: alcohol, tabaco, sustancias alucinógenas. Si es alérgico a
medicamento o alimento.
3. GINECO-OBSTETRICO
 Menarquía – pubarquia – telarquia.
 Fecha de la última de menstruación.
 Dismenorrea – sinusurragia – dispareunia.
 Ciclos: regulares – irregulares. Duración.
 Gestación –parto – cesárea – aborto – mortinato – óbito.
 Inicio de vida marital – inicio vida gineco-obstetrica.
 Planificación.
 Menopausia.
4. ANTECEDENTE HEMATOLOGICO.
a. Grupo sanguíneo
b. Si ha donado sangre.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: averiguar si existen enfermedades o

patologías en los familiares de primer y segundo grado de
consanguinidad (tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes, etc.).Si
alguno de los familiares esta fallecido indagar por la causa de muerte.

V. REVISION POR SISTEMA: consiste en la recolección de datos e

información acerca de las enfermedades que el paciente ha
sufrido (pasado).
Los datos positivos pueden ser desarrollados a fondo por que pueden
significar una ayuda de gran valor para el reconocimiento y
pronóstico de la enfermedad.Por cada sistema se consignara
síntomas o signos atribuibles a cada uno de ellos. Se recomienda
utilizar frases tales como:
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 Sin antecedente de……..

 Con antecedente de……
 Sin historia de……..
 Con historia de…….
 Negativo para……..
 Positivo para……
 Afirma no haber sufrido………..
 Niega haber sufrido………..

No se debe aceptar términos tales como: CLINICAMENTE NORMAL

-SIN DATOS DE IMPORTANCIA NI DIAGNOSTICO.
La revisión por sistema en el paciente se inicia averiguando los
síntomas constitucionales o generales:
Anorexia
Astenia (adinamia)
Escalofrío
Cambios de peso
Fiebre
Diaforesis

1. SISTEMA NEUROSENSORIAL
a. OJO
Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia,
prurito, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de
cuerpo extraño, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía,
lagrimeo, secreciones anormales (pus, sangre), escotomas, cambio
coloración de las escleras, uso de lentes.
b. OIDO
Alteración agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia),
otalgia, secreciones anormales (otorrea, otorraquia, otoliquia), tinnitus,
prurito, vértigo, alteraciones del pabellón auricular.
c. NARIZ
Alteración del olfato (Anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción
nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes.
d. BOCA
Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis,
ulceras bucales, inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o
mover la boca, utilización de prótesis.
2. SISTEMA CARDIACO: Disnea (paroxística nocturna, ortopnea),
Palpitaciones, Edema, Dolor precordial, Cianosis, Peso epigástrico.
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3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Dolor muscular, y calambres

en los gemelos a la marcha, claudicación intermitente, cambios
tróficos (varices y ulceras) en las piernas.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor torácico, cianosis, disnea, tos,
hemoptisis, expectoración y vómica.
5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis,
nauseas, vomito, dolor abdominal, regurgitación, distensión
abdominal, dispepsia, hematemesis, melena, hematoquezia,
rectorragia, ascitis, sensación de plenitud.
6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, Calambres, Dolor
óseo, Masas musculares, Atrofia o hipertrofia muscular, Masas
óseas, Limitación funcional articular, Debilidad muscular, Artralgia.
7. SISTEMA URINARIO: Edema, Oliguria, Anuria, Dolor
lumbar,Disuria,Polaquiuria
Hematuria, Piuria, Retención Urinaria, Incontinencia, Dificultad
mecánica de la micción, Modificaciones del chorro urinario,
Enuresis, Tenesmo vesical.
8. GENITALES: MASCULINO: Impotencia, priapismo, eyaculación,
dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular,
secreción.
FEMENINO: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea,
polimenorrea, oligomenorrea, Trastorno de la cantidad:
Hipomenorrea, hipermenorrea, Dismenorrea, Leucorrea.
9. SISTEMA ENDOCRINO:
a. HIPÓFISIS, SUPRARRENALES: Obesidad progresiva, trastornos del
crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización,
feminización, pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad,
ausencia de vello pubiano, cambios en la voz.
b. TIROIDES: Intolerancia a calor o frío, sudoración, temblor,
nerviosismo, crisis diarreica, bocio, macroglosia, bradipsiquia,
exoftalmos, cambios de textura del cabello, insomnio cambios de
peso.
c. PARATIROIDES: dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias,
nauseas, ansiedad, hormigueo en cara o pies.
d. PÁNCREAS: Polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso.
10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Astenia, debilidad,
Mareo,Palidez mucocutánea,Hemorragias y/o equimosis
espontáneas.
11. PIEL Y ANEXOS
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a. CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL : Textura,

Humedad, Elasticidad
Untuosidad.
b. LESIONES EN LA PIEL: Primarias ,Secundarias
c. OTROS :Prurito
d. CABELLO/PELO: alopecia
e. UÑAS
12. SISTEMA LINFORETICULAR: Adenomegalias( pre y retro
auriculares, occipitales, cervicales, maxilares, submentonianas,
axilares, inguinales y poplíteas)
13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cefalea, Alteración del estado
de conciencia, Alteración del lenguaje hablado y escrito (afasia,
disfasia), alteración estado emocional, memoria, juicio y
abstracción, dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipostesia,
hiperestesia,Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores,
convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics, lipotimia , sincope.

VI. EXAMEN FÍSICO

Es la exploración física, sistemática, que se hace a un paciente

después de haber finalizado el interrogatorio.
Se inicia determinando:
1. SIGNOS VITALES: determinar presión arterial – frecuencia
cardiaca – frecuencia respiratoria – pulso y temperatura. Para
determinar la frecuencia cardiaca, respiratoria y el pulso se
recomienda cuantificarla en un minuto. Es un error determinarla
en 15 segundos para posteriormente multiplicar por cuatro, ya que
se pueden detectar alteraciones o evidenciar signos que
demuestren patologías cardiovasculares o pulmonares después de
los 15 segundos y antes del minuto.
2. INSPECCIÓN GENERAL:
- Estado General:(Bueno , Regular , Malo)
- Estado de nutrición: Si es bueno, Regular o Malo. O se puede
colocar: obeso , desnutrido , cuando el estado nutricional está
seriamente comprometido.
- Hábito corporal (biotipo): Leptosómico, Pícnico, Atlético
- Actitud, postura o decúbito
- La actitud en decúbito puede ser:
a. Dorsal o supino ( boca arriba)
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b. Ventral o prono (boca abajo)

c. Lateral que a su vez puede ser derecho o izquierdo
d. Forzada posición voluntaria por el paciente para contrarrestar el
dolor o algún síntoma molesto, ejemplo:
 Actitud en gatillo de fusil, se observa en meningitis.
 Actitud en cuclillas se observa en cardiopatía congénita
cianosante.
 Actitud mahometana o en almohadón en pericarditis exudativa.
 Actitud en opistotonos : tétanos
e. Decúbito pasiva o actitud flácida: los enfermos yacen en la cama
en actitud flácida siguiendo las leyes de la gravedad, ejemplo:
paciente en coma.
- Marcha: los trastornos de la marcha orientan hacia determinado
padecimiento del sistema nervioso central periférico o locomotor
por lo que es conveniente durante el examen físico explorar la
marcha poniendo a caminar el paciente.
- Facies: a través de la cara se puede reflejar en el paciente
reacciones provocadas por el mundo exterior (miedo, repugnancia)
trastornos funcionales o daños orgánicos de cualquier índole.
Existirá paciente que a pesar de estar paciente presentaran facies
normal o compuesta.
 Pálida: síndrome anémico, choque hipovolémico.
 Cianótica: cardiopatía congénita cianosante, bronquitis crónica.
 Ictérica: hepatitis, colédoco litiasis, cáncer de páncreas.
 Disneica: neumonía, asma, insuficiencia cardiaca.
 Leonina: lepra.
 Lúpica: lupus eritematoso diseminado
 Caquéctica: desnutrición
 Hipocrática: enfermedad en fase terminal.
 Hipertiroidea: hipertiroidismo.
 Hipotiroidea: hipotiroidismo
 Acromegalica: acromegalia
 Álgida: enfermedades que producen dolor
- Edad real si concuerda con la cronológica: existen paciente con
patologías crónicas o enfermedades metastasicas cuya edad real
no concuerdan con la cronológica. Ejemplo: tuberculosis
pulmonar, desnutrición severa, neoplasia malignas metastasicas.
- Orientación en lugar, tiempo y persona.
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- Muchos autores agregan en este punto: INSPECCIÓN GENERAL el

aspecto y el estado de su vestimenta si el paciente tiene o no
malos olores.
3. INSPECCION DINAMICA
a. INSPECCION: es el examen que se le hace al enfermo o paciente
por medio de la vista, uno de los métodos de exploración
fundamental del examen físico. En lo posible debe contarse con luz
natural y en ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a
la luz artificial, sobre todo cuando vamos a revisar o a explorar las
cavidades. Es importante tener en cuenta las siguientes
características para describir las lesiones:
 Forma
 Tamaño
 Movimiento
 Color
 Localización
 Aspecto
b. PALPACION: se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva
de las manos del examinador. La palpación puede ser unimanual o
mono manual cuando se utiliza una sola mano. La palpación mono
manual pude ser a su vez :
 Un digital: se utiliza un dedo por ejemplo para palpar puntos
dolorosos del abdomen (punto cístico, punto epigástrico, punto
ureteral, punto apendicular), tacto rectal.
 BIDIGITAL: utilización de dos dedos, se usa para la exploración de
cavidad natural (vagina). Por lo que se hace necesario la utilización
de guantes ejemplo tacto vaginal.
 PLURIDIGITAL: utilización de tres o más dedos. Este tipo de
palpación es importante utilizarla en la maniobra de tempano la
cual se usa para palpar el hígado aumentado de tamaño en
pacientes con ascitis.
La palpación bimanual se puede realizar de dos formas: MANOS
SEPARADAS O MANOS YUXTAPUESTAS.
Por medio de la palpación se investiga cuando es una masa:
 Forma
 Tamaño
 Calor
 Localización
 Movilidad
 Sensibilidad
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 Fluctuante
 Consistencia
c. PERCUSION: Es un método que al producir una vibración en los
tejidos genera sonidos perceptibles al oído humano, es decir
golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener
sonido cuyas cualidades permitan reconocer el estado físico del
órgano. A esta percusión se le denomina comparativa por que por
medio de ella comparamos el sonido que se obtiene con el que
normalmente se encuentra en esta región. Por ejemplo: hígado,
baso: sonido mate; pulmón: sonido claro; estomago: sonido
timpánico.
La percusión universalmente utilizada es la digito digital. Debe
efectuarse apoyando el dedo plesímetro que puede ser el índice o el
dedo medio o ambos de la mano inmóvil de plano sobre la
superficie por explorar y logrando una buena adaptación. Solo se
debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falange,
apartando los otros dedos de la superficie.
El dedo percutor (índice, medio o los dos), en posición de
semiflexion con un movimiento rápido de martillo retirando tan
pronto se golpea para evitar la amortiguación del sonido
d. AUSCULTACION: Consiste en aplicar el sentido del oído para
recoger a través del fonendoscopio todos los sonidos o ruidos que
se producen en los órganos (corazón, pulmón, intestinos).
La auscultación exige un ambiente silencioso, el examinador
evitara mantener la cabeza agachada a fin de no disminuir la
audición por congestión cefálica.
Los sonidos que se deben escuchar a la auscultación:
Corazón: sonidos normales (primer ruido cardiaco, segundo ruido
cardiaco)
Sonidos anormales (soplos, clics, chasquidos, roce o frote
pericardio).
Pulmón sonidos normales (murmullo vesicular).
Sonidos anormales: estertores (tipo crepito, sibilancia, roncus, sub
crepitante, roce pleural).
Intestinos: ruidos intestinales o peristálticos (normales) en
ocasiones estos ruidos pueden aparecer más de 5 o 7 en un
minuto diremos que existe aumento de la perístasis (diarrea,
consumo de tabletas efervescentes, verduras flatulentas) .Cuando
la perístasis esta disminuida se escuchan menos de 3 ruidos
intestinales en 1 minuto (íleo paralitico, obstrucción intestinal)
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VI SEMESTRE

Las diferentes técnicas de auscultación serán expuestas en los

capítulos correspondientes.
Después de haber realizado un meticuloso interrogatorio y
completo examen físico se procede a realizar el diagnostico.
VII. DIAGNOSTICO
La función de un medico es combinar los datos obtenidos acerca
de un paciente de todas las fuentes importantes para elaborar el
diagnostico.
El diagnostico debe ser lo suficiente sencillo para ser
comprensible, y lo suficientemente completo y exacto para
formar una base lógica para decisiones acerca de tratamiento,
asistencia y pronóstico. Es importante señalar que cuando el
médico llega al diagnóstico descubre el estado verdadero del
enfermo. El propósito de la medicina clínica es asegurar que el
diagnostico hecho por el facultativo corresponde con la mayor
frecuencia posible a la enfermedad verdadera que origina los
trastornos del sujeto.
El error posible inherente en todo diagnostico depende del hecho
de que todos los conocimientos de origen humano son inciertos.
Por tal motivo ante la falta de información, datos insuficientes o
incompletos, reporte de laboratorio o técnicas especializadas
para realizar un completo y verdadero diagnóstico, se debe
recurrir al uso de términos tales como: Síndrome febril en
estudio, Síndrome ictérico en estudio, etc.
Puede existir diagnostico sindromático (ej.: Síndrome febril),
diagnostico topográfico (Neumonía Basal Derecha) y
diagnostico etiológico(Neumonía Bacteriana).
VIII. PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO
Esbozar las distintas clases de tratamientos que se darán:
medicamentosos, dietético, mental, profiláctico, de
rehabilitación.

IX. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En este punto se anotan los resultados e interpretación de los
exámenes complementarios que el paciente traiga en el
momento de elaborar la historia clínica.
X. EVOLUCIONES
Al elaborarse una evolución esta debe acompañarse de fecha y
hora en que se realiza. También del nombre del médico que la
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elabora y los demás profesionales que participan en la revisión

del paciente.
Un esquema o patrón para elaborar la evolución es el siguiente:
1. P (PROBLEMA):se encabeza la evolución con el motivo que tiene
el paciente para estar hospitalizado. En caso de permanecer el
paciente sin diagnóstico definitivo, se anotan las impresiones
diagnosticas en estudio. Se agrega en que día de hospitalización
se encuentra el paciente.

TRABAJO ELABORADO POR:

Dr. MANUEL ANTONIO TORREGROSA PALACIO

DOCENTE CATEDRÁTICO

UNIVERSIDAD LIBRE