Cáncer de Pulmón

Prof. Adj. Oncología Médica.

Unidad de Oncología Torácica. SOC.
Hospital de Clínicas UDELAR
 Cancer de pulmón.
USA
190,000 casos nuevos por año.
165,000 muertes
165,300 casos de NSCLC
115,000 casos de adenocarcinoma
28,500 casos en no fumadores

Global
1.4 millones de muertes por cáncer de
pulmón

NCI SEER Cancer StaUsUcs, WHO Fact Sheet.

Cancer de pulmón.

• 93000 casos en LATAM/año

• 1400 casos nuevos en Uruguay por año

• 1250 muertes
Factores de riesgo
•  Tabaquismo: presente en más del 85% de las muertes relacionadas a
esta patología.
•  El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con el número de
cigarrillos fumados/día y por el Uempo del hábito.
•  Los fumadores pasivos Uenen aumento del riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón.
•  Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis, cicatriz pulmonar 2° a
TBC, historia familiar, cromo, níquel y componentes arsénicos
orgánicos.
 Clínica

•  Hombre de 60 años

•  Cada vez más frecuente en mujeres

•  Tos, disnea, pérdida de peso y dolor torácico.

HemopUsis.

•  Es frecuente que los pacientes sintomáUcos tengan
antecedente de EPOC.

•  MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado

Síndromes paraneoplásicos.
1. Endocrinológicos
•  Sme de Cushing
CPCP
•  Hiponatremia
•  Hipercalcemia Carcinoma epidermoide
•  Hipocalcemia
•  Sme carcinoide Tumores carcinoides
2. Smes neuromusculares
Miastenia. MiosisUs
Neuropabas.
Abordaje de género

• Aumento de la incidencia en la mujer.

• La mortalidad proyectada para Uruguay indica que alcanzará
el cáncer de mama en 10-15 años.
• Mayor refractariedad a las estrategias que buscan el
abándono del hábito tabáquico.
• Son más sensibles al efecto carcinogenéUco del tabaco.
• VicUmas del tabaquismo pasivo.

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Abordaje de género

• Mejor pronósUco y sobrevida que en el hombre.

• Otros factores de riesgo. TRH, ACO, HPV.

• Diferente perfil molecular.

• Necesidad de estudios clínicos específicos para el grupo de

mujeres.

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Diagnós?co

•  Correcta historia clínica

•  Interrogatorio de factores de riesgo y cuanUficación del hábito

tabáquico. IPY

•  PS. ECOG

•  DiagnósUco-Estadificación TNM
PronósUco-Diseño del tratamiento
METODOS NO INVASIVOS –Factor T

• Rx de Tórax

• TAC tórax-abdomen y pelvis.

• RNM

METODOS NO INVASIVOS –Factor N

• Rx de tórax
Muy baja sensibilidad
METODOS NO INVASIVOS –Factor N

•  TAC
Sencibilidad : 77%, 78%
y 86% depende del
equipo.
METODOS NO INVASIVOS –Factor N

•  RNM.
Similar al TAC
Ganglios hiliares y de la
ventana aorto-pulmonar
Alergia a medios de
contraste
La difusión esta en
desarrollo para mejorar la
sensibilidad de la RMN
METODOS NO INVASIVOS –Factor N
•  PET
La sensibilidad del PET es de 80% y la especificidad de 90% aproximadamente.
El PET puede idenUficar estaciones ganglionares pero no ganglios
linfáUcos individuales. El TAC proporciona de lejos mayor detalle pero
no da información funcional. Por estas razones las dos técnicas son
complementarias y recientemente se ha desarrollado el PET-CT, que
combina las dos técnicas, para aproximarse a la localización
anatómica de los “puntos calientes” mostrados en el PET,
especialmente en los ganglios intrapulmonares de localización central
que pueden ser confundidos en el PET con ganglios mediasUnales.
METODOS INVASIVOS –Factor N
•  Aspiración transbronquial con aguja (ATBA): Solo se puede obtener muestra de estaciones
ganglionares adyacentes a la traquea y la carina como son paratraqueales y subcarinales
(estaciones 4 y 7).
•  Aspiración transtorácica con aguja (ATTA): Como en todas las biopsias por patología oncológica
existe el riesgo de siembras de células tumorales en el trayecto de la aguja.
•  Eco endoscopia: Las estaciones que son generalmente valoradas son 4 izquierda 5, 7,8 y 9, así
como la glándula suprarrenal izquierda
EBUS
EBUS
 METODOS INVASIVOS –Factor N
•  MediasAnoscopia:
La sensibilidad es del 68-73%

Mediastinoscopia
METODOS INVASIVOS –Factor N
•  MediasAnostomía anterior:
Se valoran los ganglios de las
estaciones 2 y 4 derechas y
3, cuando se realiza en el
lado derecho, y las estaciones
5 y 6 cuando se realiza en el
lado izquierdo.
Tiene un sensibilidad del 63 al
86%
METODOS NO INVASIVOS –FACTOR M

•  TAC

•  PET-TAC 25% upstaging con respecto a TAC

•  RNM cerebral pacientes sintomáUcos o que serán

someUdos a tratamientos de alto riesgo.
Estadificacion TNM UICC 7th
•  T0:no hay pruebas de tumor primario
•  Tis: Carcinoma in situ.
•  T1: tumor < 3 cm.
•  T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso de bronquio ppal a 2cm
o > de carina , atelectasia parcial .
•  T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o diafragma o pleura
mediasUnal. Tu a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en = lobulo ,
atelectasia total.
•  T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos, mediasUno, traquea, nodulos
separados disUntos lobulos ipsilaterales.
Estadificacion TNM

N1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales.
N2 : adenomegalias mediasUnales ipsilaterales o subcarinales.
N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o
supraclaviculares.


M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o
derrame pleural/pericardico +.
b)mts a distancia.



Estadificacion
•  Derrame pleural o pericardico : debe ser confirmado por citología .

•  Mts cerebral unica o mts adrenal : deben ser evaluada por equipo
mulU disciplinario con intento curaUvo .
Diagnós?co molecular
•  EGFR

•  ALK-EML
 EGFR Mutation Analysis in FFPE Tumor Tissue

Tumor block H&E Microdissection DNA extraction

Specific PCRs amplification:

Exon 19 Exon 21
T/C

Mutated allele Mutated

Wild type allele
Wild type
Tratamiento E I- II
• CIRUGIA :
•  lobectomia con reseccion ganglionar .
Resecciones sub lobares : reseccion
amplia o segmentectomia.

VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad , menor
internacion, mas rapida la adyuvancia.
RADIOTERAPIA E I- II

RT ablaUva estereotacUca :
como alternaUva a pac inoperables.
pacientes añosos .

RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET
N posiUvos (concurrente QT).
Margenes posiUvos.


Quimioterapia E I- II

•  Qt adyuvante basada en PlaUno

• 
•  PT1-2 N0 M0 : control .
•  alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion vascular, margenes<1cm,
tu > a 4 cm, pleura visceral compromeUda y Nx .

•  PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante
Tratamiento Estadio I-II
Tratamiento E III
•  Decision mulU disciplinaria !!!

•  Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/- RT

•  Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definiUvo

•  Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT

Estadio III A
Estadio IIIB
 Seguimiento
•  Pac tratados con intencion curaUva deben ser evaluados cada 6
meses por 2 años y luego anualmente.

•  Tac Torax/abd superior cada 6 meses .

•  InsisUr en cesacion tabaquica. !

Aplicación prácUca del modelo de selección en terapias dirigidas

Pao et al. CCR 2009

 Evolución del Empirismo a Terapia Personalizada en NSCLC

Factores Agente Afectado

Asia.cos, no-fumadores, sexo femenino Erlo.nib, gefi.nib
Clinica No metástasis SNC, no hemop.sis, no HTA
Bevacizumab
descontrolada
Adenocarcinoma Erlo.nib, gefi.nib
Histologico No escamosos Bevacizumab, pemetrexed
Timidilato sintasa Pemetrexed
Mutación EGFR Erlo.nib, gefi.nib
ERCC1/RRM1 Pla.num
RRM1 Gemcitabine
Molecular Mutación KRAS NO Erlo.nib, gefi.nib
↑ EGFR por FISH Erlo.nib? Gefi.nib?
↑ EGFR por IHC Cetuximab?
Translocación EML4-ALK Crizo.nib

Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer. 2009;10:148-150.

Tratamiento Estadio IV

Enfermedad Edad

Histologia Estrategia Comorbilidad

Pat. molecular terapeutica

Perf. status Preferencia

del paciente
Tratamiento
Medico
oncologo

Cirujano
radioterapeuta
toracico

imaginologo neumonologo
 Tratamiento
•  InsisUr !!!! En Cesacion tabaquica . . .
aumenta eficacia terapeuUca
disminuye complicaciones

•  Solicitar mutacion del EGFR para determinar 1ra linea terapeuUca.

•  Detección de PDL1.
Primera Linea E IV
•  PS 0-2
•  Qt basada en plaUno con adecuada funcion organica . Doblete .
(Carbo-Pacli o Cis-VNR)
•  PS 2 : evaluar monodroga .
•  No standars dobletes ….
no escamosos : cddp/pemetrexed
escamosos : cddp/gemcitabina
no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.
 Pacientes añosos
•  Pac mayores 70 a , con buena reserva funcional , opUmo PS : doblete
con plaUno

•  Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva funcional : monodroga con

drogas de 3ra generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o
pemetrexed ).
Primera linea E IV
•  4 – 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad.

•  MANTENIMIENTO
•  conUnuidad :uno de los 2 agentes uUlizados en la 1ra linea .
PFS :no >2 meses
•  switch : erloUnib o pemetrexed hasta toxicidad o progresion .
•  Maintenance treatement is under cosideraUon .
•  ESMO 2011
 Segunda linea – tercer linea
•  Pac con mutacion EGFR , no recibido en 1ra linea : EGFR TKI (erloUnib
– gefiUnib)
•  No escamosos : pemetrexed – docetaxel –erloUnib.
•  Escamosos : docetaxel – erloUnib
•  Pac con translocacion EML4 – ALK :crizoUnib (profile-1007).
Resistentes a EFGR-TKI

Pronós?co
La supervivencia a los 5 años en Estados Unidos para cada estadio es:
Estadio IA – 75%
Estadio IB – 55%
Estadio IIA – 50%
Estadio IIB – 40%
Estadio IIIA – 10%-35% (las lesiones en estadio IIIA tienen un pronóstico pésimo
aunque son técnicamente extirpables)
Estadio IIIB – 5% (las lesiones en estadio IIIB son inextirpables)
Estadio IV – menos del 5%

La supervivencia a los 5 años en Europa para cada estadio es:

Estadio IA – 60%
Estadio IB – 38%
Estadio IIA – 34%
Estadio IIB – 24%
Estadio IIIA – 13% (las lesiones en estadio IIIA tienen un pronóstico pésimo
aunque son técnicamente extirpables)
Estadio IIIB – 5% (las lesiones en estadio IIIB son inextirpables)
Estadio IV – menos del 1%