PTH-SST-FO-36 Versión 01 Vigente desde 01-04-2020

FORMATO PREVENCIÓN DE CONTAGIO COVID-19

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PROCESO DE TALENTO HUMANO

En la Fundación Solidaria Creer queremos ayudar al sistema sanitario a estimar la distribución espacio-temporal de los casos
probables con objeto de frenar su extensión. Por ello pedimos su colaboración, rellenando este pequeño cuestionario con objeto de
poder mejorar las medidas de control. Es un cuestionario que se puede rellenar más de una vez en el caso de que aparezcan
síntomas posteriormente.

Esperamos que su participación contribuya a reducir la expansión del virus. Esto es un llamado a la contribución ciudadana para
frenar la epidemia.

Por favor responda con honestidad las siguientes preguntas.

1. ¿En qué Barrio vive? ¿Cuándo? _____________________________

___________________________________________ ¿Dónde?
Municipio __________________________________ ______________________________________

2. Dirección y Número de contacto 8. ¿Ha presentado alguno (s) de los siguientes

___________________________________________
___________________________________________
3. Nombre y apellido
___________________________________________
4. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo?
Mayor de 60 años ____
Antecedente de enfermedad crónica (Hipertensión,
Diabetes, Insuficiencia renal, Cáncer) ____
Antecedente de enfermedad respiratoria (Asma,
Neumonía ____
Estado de embarazo o lactancia ____
síntomas?
Tos ___ Fiebre ____ Dificultad respiratoria ____
Dolor de garganta ____
9. ¿Cuándo iniciaron los síntomas? Día ______ Mes
______________________ Año ____________
10. ¿Ha estado en consulta prioritaria, urgencias o en
hospitalización a partir de febrero de 2020?
Sí_____ No ______ ¿Dónde?
_____________________________________

5. Edad: __________________ 11. ¿Ha estado en incapacidad por gripa, bronquitis,

asma o neumonía?
Si ____ No ____ ¿Cuándo?
6. ¿Entre febrero y marzo de 2020 viajó o visitó alguna ____________________________________
zona afectada por COVID-19?
12. ¿Ha solicitado información sobre el COVID-19 por
Sí_____ No ______ ¿Dónde? algún medio? Si ____ No ____
___________________ ¿Cuál?
______________________________________
7. ¿Ha estado en contacto con algún caso sospechoso o
confirmado de COVID-19? Sí ____ No _____ 13. ¿Ha recibido capacitación sobre medidas preventivas
y correcto lavado de manos? Si ____ No ____
¿Dónde?
____________________________________
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¡Gracias por su colaboración!