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Capítulo Pro paratérmicas,

15: Lesiones poder editar
químicas este documento.
y eléctricas 131
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AB

FIGURA 15.5. La ubicación de las incisiones de escarotomía en la (A)

extremidad superior; (B) mano; y (C) extremidad inferior.
e
pequeño parche de prueba de sulfadiazina de plata. Típicamente, si hay una
Se ha demostrado que los antibióticos aumentan el riesgo de alergia, la sulfadiazina de plata será irritante en lugar de calmante. Además,
infección de tics oportunistas. 1 Como la escara de las un sarpullido podría significar una alergia a la sulfadiazina de plata.
quemaduras no tiene microcirculación, no existe un mecanismo La mafenida (Sulfamylon) es otro agente antimicrobiano de uso común.
para la administración de antibióticos de forma sistémica. Por lo La mafenida está disponible como crema y, más recientemente, como una
tanto, los agentes tópicos deben proporcionar una cobertura solución al 5%. La mafenida, al igual que la sulfadiazina de plata, tiene un
antimicrobiana de amplio espectro en el lugar de colonización amplio espectro antimicrobiano, incluyendo organismos gram-positivos y
de la escara. gram-negativos. Además, la mafenida leída ilíaca penetra en la escara de las
Al principio del período de poscombustión, los quemaduras, lo que la convierte en un excelente agente para
organismos colonizadores dominantes son los estafilococos y
los estreptococos - flora cutánea típica. Con el tiempo, sin
embargo, la herida de la quemadura se coloniza con
organismos gram-negativos. Así pues, los agentes
antimicrobianos tópicos utilizados en la atención temprana de
las quemaduras deben tener una cobertura de amplio espectro
para reducir al mínimo la colonización de la herida, pero no
es necesario que penetren profundamente en la escara de la
quemadura.
La sulfadiazina de plata es el agente antimicrobiano tópico
más utilizado. La sulfadiazina de plata tiene una cobertura
antimicrobiana de amplio espectro, con una excelente cobertura
de estafilococos y estreptococos. Sin embargo, la sulfadiazina
de plata es un agente inca de penetración de escaras, por lo que
es menos útil en el tratamiento de la herida de quemadura
infectada. Las heridas tratadas con sulfadiazina de plata
desarrollarán una pseudoescarcha gris amarillenta que requiere
ser eliminada mediante la limpieza durante el cuidado diario de
la herida. Tradicionalmente, se creía que el principal
inconveniente de la sulfadiazina de plata era la leucopenia. Sin
embargo, no está claro si la leucopenia que se produce es el
resultado de la toxicidad de la sulfadia zina de plata o de la
marginación de los leucocitos como parte de la respuesta
inflamatoria sistémica del cuerpo a la lesión por quemadura.
Independientemente de ello, la leucopenia es típicamente
autolimitada, y por lo tanto, la sulfadiazina de plata no debe ser
interrumpida. Los pacientes con una alergia documentada a las
sulfas pueden o no tener una reacción a la sulfadiazina de plata.
Si existe preocupación por una alergia, se puede aplicar un
132 Parte I: Piel y tejidos
blandos
tratando las infecciones de las heridas de
quemaduras. La mafenida se utiliza comúnmente
en los oídos y la nariz debido a su capacidad de
proteger contra la condritis supurativa; sin
embargo, la sulfadiazina de plata parece ser
igualmente eficaz en este contexto. Dado que la
mafenida penetra bien en la escara, suele ser
necesario administrarla dos veces al día. La gasa
empapada de mafenida también puede utilizarse
como apósito para los injertos de piel que se han
colocado sobre un lecho de heridas infectado o
fuertemente colonizado. Hay dos inconvenientes
bien reconocidos de la mafenida. La mafenida es
un potente inhibidor de la anhidra carbónica y, por
lo tanto, puede causar una acidosis metabólica.
Este problema puede confundir el manejo del
ventilador. Además, la aplicación de la mafenida
puede ser dolorosa y, por lo tanto, su uso puede
limitarse en las heridas de quemaduras de espesor
parcial.
El nitrato de plata es otro agente antimi crobial
tópico de uso común. El nitrato de plata
proporciona una cobertura de amplio espectro
contra organismos gram-positivos y gram-
negativos. Es relativamente indoloro al ser
administrado y debe ser aplicado cada 4 horas para
mantener los apósitos húmedos. El nitrato de plata
tiene dos inconvenientes principales. Primero,
mancha todo lo que toca de negro, incluyendo ropa
blanca, pisos, paredes y ropa del personal.
Segundo, como el nitrato de plata se prepara en
agua en una solución relativamente hipotónica
(0,5% ), puede producirse una dilución osmolar
que resulte en hiponatremia e hipocloremia. Por lo
tanto, se necesita un control frecuente de los
electrolitos. En raras ocasiones, el nitrato de plata
puede causar metahemoglobinemia. Si esto ocurre,
el nitrato de plata debe ser descontinuado.
Los ungüentos de bacitracina, neomicina y
polimixina B se utilizan comúnmente para cubrir
heridas superficiales, ya sea solos o con gasa de
petrolato para acelerar la epitelización. Estos
ungüentos también se utilizan habitualmente en el
cuidado de quemaduras superficiales en la cara. La
mupirocina (Bactroban) es otro agente tópico que
es efectivo en el tratamiento del Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA). La
mupirocina debe usarse sólo cuando hay una
infección de SARM comprobada por cultivo para
evitar el desarrollo de infecciones resistentes.

Resucitación de fluidos
Una lesión significativa de una quemadura no sólo
resulta en una lesión del tejido local, sino que
también inicia una respuesta sistémica que impacta
casi
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas 133
7 L en las próximas 16 horas (437 cc/h)
cada sistema de órganos. La liberación de mediadores
inflamatorios (incluyendo histamina, prostaglandinas y • La fórmula es sólo una guía. La administración de
citoquinas) puede conducir a la disminución del gasto líquidos debe ajustarse a una producción de orina de
cardíaco, el aumento de la permeabilidad vascular y la 30 cc/h para adultos y 1 cc/kg/h para niños.
alteración del potencial de la membrana cefalorraquídea. El Los pacientes pediátricos de menos de 15 kg también
propósito de la reanimación con fluidos es proporcionar un deben recibir líquido de mantenimiento en función de su
reemplazo adecuado del líquido perdido a través de la piel y peso.
del líquido perdido en el intersticio por la fuga capilar
sistémica que se produce como parte de la respuesta
inflamatoria del cuerpo. Por lo tanto, es posible que se
necesiten volúmenes considerables de líquido intravenoso
para mantener una perfusión adecuada del órgano.
La comprensión de la fisiología del shock de la
quemadura es esencial para entender la razón de ser de las
diversas fórmulas que se han descrito para la resucitación de
fluidos. La lesión por quemadura destruye la barrera del
cuerpo a la pérdida de fluidos por evaporación y conduce a
un aumento de la permeabilidad celular en el área de la
quemadura. Además, en los casos de quemaduras más
grandes (>20% ), hay una respuesta s i s t é m i c a a l a
l e s i ó n que lleva a la edad d e fuga c a p i l a r e n todo el
cuerpo. Arturson 2 en 1979 demostró que el aumento de la
permeabilidad capilar se produce tanto a nivel local como
sistémico en las quemaduras de más del 25%, y Demling3
dem onstró que la mitad del líquido administrado después de
quemaduras de TBSA al 50% termina en el tejido no
cicatrizado. Por lo tanto, la reanimación de las quemaduras
debe tener en cuenta no sólo la pérdida de líquido en el lugar
de la lesión, sino también la pérdida de líquido en todo el
cuerpo. Estas pérdidas son aún mayores si hay una lesión por
inhalación, ya que habrá un aumento de la fuga de líquido en
los pulmones, así como una mayor liberación de mediadores
inflamatorios sistémicos. La fuga capilar suele persistir
durante las primeras 8 a 12 horas después de la lesión.
El uso de la resucitación formal con fluidos se reserva para
los pacientes con quemaduras que impliquen más del 15% al
20%. A los pacientes despiertos y alerta con quemaduras
menores al 20% se les debe permitir resucitarse a sí mismos por
vía oral de la mejor manera posible. Se han propuesto varios
enfoques que utilizan diferentes soluciones para la reanimación
con fluidos intravenosos.

Cristalino. La fórmula de Parkland, como descri bido de

Baxter, sigue siendo el método más utilizado para la
estimación de las necesidades de fluidos (Cuadro 15.4]). La
fórmula (4 ce x peso en kilogramos x % TBSA) proporciona
una estimación de los fluidos necesarios durante 24 horas. El
fluido administrado debe ser el de Lactated Ringer (LR ). LR
es relativamente hipotónico y contiene sodio, potasio, calcio,
chlo ride y lactato. El cloruro de sodio no se utiliza debido al
riesgo de inducir una acidosis hiperclorémica. La mitad de la
reanimación líquida calculada debe administrars e durante

T A BLE 1 5 .4
LA FÓRMULA DE PARKLAND PARA LA RESUCITACIÓN DE
FLUIDOS

Fórmula: 4 cc/kg/%TBSA = total de líquido a ser

administrado en las primeras 24 h
1h de fluido debe ser dado en las primeras 8
h 1h de fluido debe ser dado en las
siguientes 16 h El fluido debe ser el lactato
de Ringer
Cálculo de la muestra: 70 kg de persona con un 50% de
TBSA 4 X 70 X 50 = 14 L de líquido.
7 L en las primeras 8 horas (875 cc/h)
 134 Parte I: Piel y tejidos
blandos
las primeras 8 horas y la segunda mitad administrada durante las
siguientes 16 horas. Los niños que pesan menos de 15 kg también
deben recibir una dosis de mantenimiento por vía intravenosa con
solución que contenga dextrosa, ya que los niños pequeños no
tienen reservas adecuadas de glucógeno.
Es importante recordar que la fórmula proporciona simplemente
una estimación de las necesidades de fluidos. El líquido debe ser
titulado para lograr una producción de orina de 30 cc/h en adultos y
1 cc/kg/h en niños. Por lo tanto, se debe utilizar un catéter de Foley
para hacer un seguimiento preciso de la producción de orina. Si la
producción de orina no es equivalente, la tasa de líquidos debe
aumentarse; por el contrario, si la producción de orina es superior a
30 cc/h, la tasa de líquidos debe disminuir. Los bolos de líquido
sólo deben utilizarse para tratar la hipotensión arterial y no deben
usarse para mejorar la producción de orina. Los pacientes con
vómitos más profundos y de espesor completo y los pacientes con
lesiones por inhalación tienden a requerir mayores volúmenes de
reanimación.
Coloide. Las soluciones proteínicas se han utilizado durante mucho
tiempo en la reanimación de quemaduras y han sido objeto de debate
durante décadas. El uso de coloide tiene la ventaja de aumentar la
presión oncótica de la larva intravascular, lo que teóricamente podría
reducir al mínimo la fuga de la larva capilar y potencialmente extraer el
fluido intravascularmente del espacio intersticial. Las fórmulas de
Brooke y Evans desarrolladas durante los años 50 y 60 incluían el uso
de coloide en las primeras horas de reanimación. Sin embargo, el uso
de coloide en el período postbum temprano puede conducir a la fuga de
coloide en el espacio intersticial, lo que puede agravar el edema de los
tejidos. Por lo tanto, el coloide no se usa típicamente hasta 12 a 24
horas después de la lesión en el trasero, cuando la fuga capilar ha
comenzado a hacerse a la mar!.
Severa! se han utilizado diferentes formulaciones de coloides. La
albúmina es la solución más oncótica y no conlleva riesgo de
transmisión de enfermedades. También se ha utilizado plasma fresco
congelado, pero como se trata de un producto sanguíneo, existe un
riesgo, aunque pequeño, de transmisión de enfermedades. El dextrano
es un coloide no proteico que también se ha utilizado en la resucitación
de vagabundos. El dextrano está disponible tanto en una forma de bajo
como de alto peso molecular. El dextrano de bajo peso molecular
importante
(dextrano 40) se utiliza más comúnmente. El dextrano aumenta
la producción de orina por su efecto osmótico y, por lo tanto, es
posible que la producción de orina no sea un indicador preciso
del estado del volumen. Además, el dextrano tiene la desventaja
de que provoca reacciones alérgicas relativamente y
potencialmente catastróficas.
Solución salina hipertónica. Las soluciones salinas
hipertónicas se han utilizado durante muchos años para la
reanimación de vagabundos. Los defensores de la solución
salina hipertónica argumentan que las soluciones
hipertónicas aumentan la osmolaridad del suero y minimizan
el desplazamiento del agua hacia el espacio intersticial. Esto
debería teóricamente mantener el volumen intravascular y
minimizar el edema. Sin embargo, esta teoría no ha sido bien
fundamentada en la literatura. 4
Independientemente del tipo de líquido de reanimación
utilizado, la producción de orina es el mejor indicador de
reanimación. La taquicardia suele presentarse como resultado de
la respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo, el dolor o la
agitación y, por lo tanto, no es un barómetro tan preciso del
estado del volumen. Se ha comprobado que el uso de
parámetros de catéteres de la arteria pulmonar para guiar la
reanimación con fluidos conduce a la reanimación excesiva. Las
mediciones seriadas de lactato y hematocritros sirven como
indicadores secundarios de resucitación. La producción
deficiente de orina es probablemente el resultado de la
hipovolemia y, por lo tanto, se trata adecuadamente con una
mayor administración de líquidos, no con diuréticos o presores.
Los riesgos de la subresucitación son bien conocidos:
hipovolemia y empeoramiento de la disfunción de los órganos.
Más recientemente, los riesgos de sobre reanimación también se
están aclarando. La necesidad de una intubación lejana, una
ventilación prolongada y un aumento del edema en las
extremidades que puede extender la zona de la lesión en el
trasero y el potencial de síndrome del - compartimiento
•
abdominal y de las extremidades pueden ser el resultado de una
resucitación excesiva de fluidos. 5 6
Mientras que hay severa! fórmulas para guiar la resucitación
de fluidos
en las primeras 24 horas después de una lesión en el trasero, es
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas
para recordar que los pacientes pueden seguir teniendo grandes
necesidades de fluidos durante los severos días siguientes a la
lesión. Al final de las primeras 24 horas, los fluidos no deben
ser interrumpidos, sino que deben ser ajustados para una
producción de orina de 30 cc/h. Los pacientes con grandes
quemaduras tendrán grandes volúmenes de pérdidas insensibles
que requerirán ser reemplazados con fluidos intravenosos.
Decisión de no resucitar
A pesar de los importantes avances en el cuidado de las
quemaduras, las lesiones por dolor no son sobrevivibles. En
los casos de lesiones por quemaduras extensas, se toma una
decisión con respecto a la posible inutilidad de la
resucitación y el posterior tratamiento quirúrgico. Esta es
claramente una decisión difícil que debe basarse en varios
factores: una evaluación precisa de la lesión del paciente, la
ubicación de las quemaduras, la profundidad de las mismas,
la presencia de una lesión por inhalación, la edad del paciente
y sus comorbilidades, y el típico nivel de mortalidad basado
en estos factores .
Ha habido varias fórmulas descritas para estimar la
mortalidad, pero ninguna es perfecta. Baux sugirió que sumando
la edad y el TBSA se obtiene una estimación de la mortalidad.
La descripción de Zawacki de la puntuación Z es otra fórmula
que se ha descrito para estimar la mortalidad. El puntaje se basa
en varios factores, incluyendo la extensión de la lesión por
quemadura, la extensión de la lesión por quemadura de espesor
completo, la presencia de inhalación y la edad. 7
Parte de la dificultad para determinar la capacidad de
supervivencia es que
cada quemadura es bastante diferente. Además, cada paciente es
bastante
...diferente. Esto es particularmente cierto en los pacientes
mayores, ya que hay
es una gran heterogeneidad en pacientes de la misma edad.
Antes de hacer
En caso de que se tome una decisión sobre la reanimación, se
debe hablar francamente con la familia del paciente, si es
posible. Los miembros del equipo de quemados, en particular
las enfermeras que cuidan al paciente, deben ser incluidos en
la discusión y sentirse cómodos con la muy difícil decisión
de no resucitar.
Los pacientes despiertos y alerta que no son candidatos a la
resucitación lejana también deben participar en el proceso. Estos
pacientes deben ser informados de la decisión de no resucitar y
se les debe dar la oportunidad de hablar con sus familiares. A
menudo los pacientes con quemaduras extensas de espesor
completo pueden ser extubados y estar lo suficientemente
despiertos y alerta para tener la oportunidad de despedirse de los
miembros de la familia.
LESIÓN POR INHALACIÓN
La inhalación de los productos de la combustión puede provocar
una lesión pulmonar desviada. Las lesiones térmicas directas se
producen raramente y, por lo general, sólo en el caso de las
quemaduras de vapor. La lesión por inhalación aumenta
significativamente la mortalidad por quemaduras en un
determinado porcentaje de la piel. La inhalación de monóxido
de carbono es potencialmente devastadora ya que el monóxido
de carbono se une a la hemoglobina e interfiere con el
suministro de oxígeno.
La mejor manera de diagnosticar una lesión por
inhalación es teniendo en cuenta las circunstancias que
rodean a la lesión por quemadura y los resultados del examen
físico. Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico es
la broncoscopia. La evaluación de la lesión por inhalación
debe incluir una gasometría arterial y un nivel de
carboxihemoglobina. Un nivel elevado de
carboxihemoglobina es consistente con la lesión por
inhalación; sin embargo, los pacientes que fuman tendrán una
línea de base elevada de carboxihemoglobina, a veces tan alta
135
resucitación. Además, si un paciente con una presunta lesión
por inhalación tiene un estado respiratorio que empeora, se
debe realizar la intuición con prontitud. El baño pulmo nario
agresivo, los broncodilatadores y la eliminación de
secreciones son todos componentes esenciales del
tratamiento del paciente. No se ha demostrado que los
esteroides sean beneficios os en el tratamiento de
les ion es por inhalación, y el uso de antibióticos profilácticos
debe ser evitado. Las radiografías pueden ser útiles
después del ingreso para evaluar una posible neumonía. La
repetición de la broncoscopia puede ser útil para obtener
muestras de esputo para el cultivo y para ayudar a
succionar la mucosa desprendida que el paciente no puede
expulsar. Los pacientes que sufren lesiones por inhalación
corren un mayor riesgo de sufrir una insuficiencia
respiratoria uretral y la consiguiente infección.
Los pacientes que desarrollen signos de dificultad
respiratoria en adultos syn drome deben ser colocados en
volúmenes tidales bajos (protectores) en el ventilador a fin de
proteger el parénquima pulmonar de daños adicionales. Por lo
general, estos volúmenes corrientes más bajos provocarán
hipercapnia, lo que debería permitirse a fin de proteger los
pulmones.
La utilidad del oxígeno hiperbárico para los pacientes
con niveles de carboxihemoglobina vated ha sido debatida
durante mucho tiempo. El beneficio potencial del oxígeno
hiperbárico es la rápida reducción de los niveles de
monóxido de carbono, con el potencial de minimizar las
posibles secuelas neurológicas de la intoxicación por
monóxido de carbono. El oxígeno hiperbárico 2 puede
reducir a la mitad
la vida del óxido de carbono de 40 minutos en 100% a riesgo. 20
minutos de Fi0. Sin embargo, el oxígeno hiperbárico
no es
sin
El oxígeno hiperbárico puede causar neumotórax y perfo
de las membranas timpánicas. Si el paciente debe ser
transportado a otro centro médico de oxicodina hiperbárica
gen, puede ser posible tratar eficazmente un coche elevado
la carbohidratos con 100% de oxígeno en el tiempo que toma
para transportar al paciente a la cámara hiperbárica. Uno
también debe sopesar cuidados amente los riesgos de colocar una
paciente enfermo en una cámara donde el acceso puede ser limitado.
Cualquier
El paciente que es hemodinámicamente inestable, requiere de agresiones
Si se trata de una resucitación, y es hipotérmico probablem ente no
debería
ser transportado para el oxígeno hiperbárico.
Nutrición
El apoyo nutricional es una piedra angular del hombre con quemaduras
...de un acuerdo. El hipermetabolis mo y el hipercatabolis mo ocurren ambos
como 1O. Además, el nivel de carboxihemoglobina debe ser interpretado
a la luz del tiempo transcurrido desde la lesión y el nivel de apoyo de
oxígeno que el paciente ha recibido desde la lesión. La vida media del
recipiente de carboxihemoglobina con 100% de oxígeno es de 40
minutos, así que un paciente con un nivel de carboxihemoglobina en el
coche de 10 a 40 minutos después de la lesión puede haber tenido un nivel
inicial de 20.
El tratamiento de las lesiones por inhalación suele ser de apoyo. Los
pacientes con signos y síntomas de lesión por inhalación pueden requerir
intubación. En general, es mejor asegurar las vías respiratorias de un
paciente al principio del período de pos-apagón, particularmente si el
paciente va a requerir grandes volúmenes de líquido
136 Parte I: Piel y tejidos
blandos
después de una lesión por quemadura. Este
aumento de la tasa metabólica comienza
inmediatamente después de la lesión y persiste
hasta que se alcanza la cobertura completa de la
herida. Además, los requisitos nutricionales para
curar las heridas de quemaduras, los injertos de
piel y los sitios donantes aumentan las
necesidades nutricionales del paciente con
quemaduras.
La alimentación, ya sea oral o entera!, debe
iniciarse tan pronto como sea posible después de
la admisión. La mayoría de los pacientes con
quemaduras de menos del 20% de TBSA
pueden obtener suficientes calosias por sí
mismos. Sin embargo, los pacientes con
quemaduras más grandes o los pacientes que
serán intubados por varios días deben tener un
tubo de alimentación entera en la admisión. El
íleo que sigue a la lesión por quemadura ocurre
comúnmente, y puede tomar días para el retorno
de la función gastrointestinal. Sin embargo, el
íleo puede ser prevenido comenzando la
alimentación en el período inmediato posterior a
la admisión. Se debe consultar al dietista del
equipo de quemados para que ayude a determinar
las necesidades nutricionales, proporcione un
seguimiento de la ingesta calórica y haga los
ajustes necesarios en el plan de nutrición del
paciente. Debido a los altos niveles de narcóticos
que reciben los pacientes, el uso rutinario de
ablandadores de heces también debe comenzar
en el momento de la admisión para prevenir el
estreñimiento y la intolerancia a la alimentación.
La nutrición parenteral se asocia con tasas de
infección más elevadas, atribuibles, en parte, a la
necesidad prolongada de acceso venoso central.
La nutrición parenteral sólo debe utilizarse en los
casos en que el paciente tenga un íleo paralizante
prolongado, pancreatitis, obstrucción intestinal u
otra contraindicación para la alimentación entera!
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas
Hay varias ecuaciones para la estimación de las calorías...
requisitos. Las dos fórmulas más utilizadas para la cal
Los requisitos calóricos culminantes son la fórmula de Curreri y
la fórmula de Harris-Benedict. La fórmula de Curreri difiere
para niños y adultos:
Adultos: 25 kcal x peso (kg) + 40 kcal x % TBSA Niños:
60 kcal x peso (kg) + 35 kcal x % TBSA
La fórmula de Harris-Benedict proporciona una estimación
del gasto energético basal (BEE):
Hombres: 66.5 + 13.8 X peso (kg) + 5 X altura
(cm) - 6.76 x edad (años)
Mujeres: 655 + 9,6 X peso (kg) + 1,85 X altura (cm)
- 4,68 edad (años) 8
El BEE calculado se multiplica por un factor de lesión
(típicamente 2,1 pacientes lejanos con grandes quemaduras) para
obtener una estimación de las necesidades calóricas. La fórmula
de Curreri suele sobrestimar los requisitos calóricos, en
particular en los ancianos, y la fórmula de Harris-Benedict
puede subestimar los requisitos calóricos, por lo que se suele
utilizar un promedio de las dos. La calorimetría indirecta
mediante un carrito metabólico puede utilizarse para pacientes
en
un ventilador. Sin embargo, la fórmula es menos fiable en 2 lev
Fi0
els por encima del 50%. El carro metabólico proporcionará una
estimación
del gasto energético midiendo el consumo de oxígeno y la
producción de dióxido de carbono. Además, a partir de estos
datos se puede calcular un cociente respiratorio, que
proporcionará información sobre si el paciente está siendo
sobrealimentado o subalimentado.
También se deben calcular las necesidades de proteínas. Los
pacientes quemados catabolizan cantidades significativas de
músculo esquelético y requieren un reemplazo de proteínas no
sólo para mantener la masa y la función muscular sino también
para proporcionar los elementos básicos para la curación de las
heridas. Los pacientes con una función renal normal deben
recibir 2 g de proteína por kilogramo al día. También se deben
suministrar vitaminas y minerales suplementarios para optimizar
la cicatrización de las heridas. Las vitaminas A y C, así como el
zinc, tienen beneficios conocidos en la cicatrización de heridas y
también se ha descrito el uso de suplementos de vitamina E,
selenio y hierro.
Se debe realizar una supervisión periódica de la nutrición, en
particular en el caso de los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos. Nuestra práctica es obtener semanalmente los niveles
de proteína e-reactiva, albúmina, prealbúmina y vitamina C, así
como un total de 24 horas de nitrógeno ureico. El conteo de
calorías debe ser usado para monitorear la ingesta oral del
paciente y ayudar a determinar cuando la alimentación entera!
puede ser destetada con seguridad y finalmente descontinuada.
Los niveles de glucosa en la sangre deben ser vigilados de
cerca en los pacientes, en particular los que están en la unidad
de cuidados intensivos. La alimentación de Entera!, junto con la
respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo, puede aumentar los
niveles de glucosa en la sangre. Los beneficios de un control
estricto de la glucosa en pacientes críticamente enfermos han
sido bien documentados. La cobertura de insulina en escala
móvil debe iniciarse en los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos y debe haber un umbral bajo para iniciar un goteo de
insulina, ya que esto permitirá un control más estricto del azúcar
en la sangre.
137
Trombosis venosa profunda
Los pacientes que sufren lesiones por quemaduras suelen tener
múltiples fac tores de riesgo de trombosis venosa profunda. Las
lesiones en las extremidades, así como la necesidad ocasional de
un reposo prolongado en cama (sobre todo en el paciente
intubado) y los catéteres permanentes aumentan el riesgo de
trombosis venosa. Por consiguiente, se requiere una profilaxis
de la trombosis venosa profunda en los pacientes con
quemaduras que están hospitalizados y no pueden deambular
con regularidad.
Infección
La infección sigue siendo un riesgo significativo después de una
lesión por quemadura. La estancia prolongada en la unidad de
cuidados intensivos, los períodos prolongados de intuición y
ventilación mecánica y la posible colonización de la escara de la
quemadura contribuyen al riesgo de infección. Además, los
catéteres vasculares y de vejiga permanentes constituyen otra
fuente de infección invasiva. De hecho, casi todos los pacientes
con quemaduras importantes tienen brotes de infección.
Los pacientes con quemaduras también están
funcionalmente inmunocomprometidos por varias razones.
Primero, la piel que sirve como la principal barrera entre un
individuo y el medio ambiente se pierde. Del mismo modo,
la barrera de las mucosas del tracto respiratorio también
puede ser dañada. Además, la barrera celular y humoral
partes de la respuesta inmune están comprometidas después de
quemaduras. El desarrollo de agentes profilácticos,
incluidos los bloqueadores de los receptores de
histamina, el sucralfato y los inhibidores de la bomba de
proteínas, casi ha eliminado la aparición de las úlceras
por estrés. Tal vez la mejor protección contra las úlceras
por estrés es alimentar al paciente. Alimentar el dolor de
estómago al principio del curso del hospital minimizará
la atonía gástrica postraumática, proporcionará un
revestimiento continuo del estómago y es más fácil de
colocar al lado de la cama que un tubo duodenal. La
profilaxis de la úlcera por estrés es por lo tanto sólo
necesaria en aquellos pacientes que no están tomando
alimentos orales o enteros o aquellos con una historia
previa de enfermedad de úlcera péptica.

Profilaxis gastrointestinal
Las úlceras por estrés (úlceras de Curling) fueron una vez una
complicación común después de una lesión grave por
 138 Parte I: Piel y tejidos
blandos
...de una lesión por quemadura. La disminución de la producción de
anticuerpos y el deterioro de la quimiotaxis y la fagocitosis aumentan
el riesgo de infección y disminuyen la capacidad del cuerpo para luchar
contra la infección.
El diagnóstico y el tratamiento de la infección en el paciente
quemado puede ser difícil. Las fiebres y la leucocitosis pueden ser el
resultado de la respuesta inflamatoria sistémica a la lesión por
quemadura y no necesariamente de la infección. La trombocitosis
también se observa con frecuencia en pacientes estables con
quemaduras. Casi todos los pacientes con quemaduras de más del 15%
de TBSA serán febriles en las primeras 72 horas después de la lesión
por quemadura. Por lo tanto, el cultivo rutinario de estos pacientes en
este período de tiempo temprano es probablemente innecesario. Sin
embargo, después de las 72 a 96 horas iniciales, los cultivos periódicos
son importantes para hacer un diagnóstico de la infección. Los picos de
temperatura justifican el cultivo de orina, esputo, sangre y líneas
centrales. Además, cualquier cambio en el estado del paciente,
incluyendo hipotensión, estado mental alterado, intolerancia a los
alimentos por sonda, hiperglucemia e hipoglucemia, debe levantar la
sospecha de infección.
El tratamiento de las infecciones en pacientes con quemaduras debe
basarse en el cultivo. La presunta cobertura antimicrobiana de amplio
espectro está plagada de posibles complicaciones, como la
reproducción de organismos resistentes y el aumento del riesgo de
infecciones fúngicas. La selección de los antibióticos debe basarse en
los resultados de los cultivos. En caso de sospecha de neumonía, las
muestras broncoscópicas pueden ser útiles para diferenciar la neumonía
de la colonización de las vías respiratorias.

Control del dolor

El control del dolor es un factor importante en el cuidado del paciente
quemado. Los pacientes con quemaduras suelen tener dos tipos de
dolor: de espalda y de procedimiento. El dolor de fondo está presente a
diario con poca variación. El dolor procedimental ocurre durante el
cuidado y la terapia diaria de la herida. El mejor enfoque para el
manejo del dolor es mantenerlo simple. La polifarmacia puede ocurrir
fácilmente en un paciente que está hospitalizado durante mucho tiempo
y hará que el destete del paciente de los medicamentos sea muy difícil.
El dolor de fondo se trata mejor con agentes de acción
prolongada. La metadona puede ser usada para pacientes que van a
tener un largo curso de hospitalización. La metadona tiene una vida
media de 6 horas y puede reducir la necesidad de altas dosis de
otros agentes. Sin embargo, los pacientes que toman metadona
requieren una reducción antes de descontinuar la medicación. La
oxicodona o la morfina pueden utilizarse entonces para el dolor
irruptivo. Deben evitarse los agentes no esteroides en los pacientes
susceptibles de someterse a una escisión quirúrgica e injertos. Para
el dolor durante el procedimiento, los agentes de acción corta son
probablemente los mejores, ya que el cuidado de las heridas suele
ser una actividad de corta duración. Muchos pacientes, en particular
los niños, también pueden beneficiars e de
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas 139
benzodiacepinas en dosis bajas, ya que el cuidado de las heridas evaluar la viabilidad del lecho de la herida extirpada. Esto
puede provocar ansiedad en muchos pacientes. Una vez más, el puede ser particularmente un problema cuando la escisión se
uso de benzodiacepinas de corta acción es favorable. lleva a cabo en la grasa.
La escisión fascial implica la escisión del tejido quemado y
MANEJO QUIRÚRGICO del tejido subcutáneo del payaso hasta el ! ayer del músculo fas
cia. La escisión fascial puede realizarse mediante
electrocauterización,
lo que hace que la excisión hemostática sea más frecuente (figura 15.7).
La escisión temprana de las quemaduras y los injertos de piel se
han convertido en la norma de cuidado de las heridas de
quemaduras de espesor total. El concepto de escisión temprana
fue popularizado a principios de los años 70 por Janezovic. 9
Tradicionalmente, la escara de la quemadura se dejaba en la
herida y las enzimas pro teolíticas producidas por los neutrófilos
y las bacterias llevaban a la separación y desprendimiento de la
escara. La herida granulada que quedaba debajo se injertaba
entonces en la piel. Sin embargo, se ha hecho evidente que en
los casos de quemaduras extensas, este retraso en el tratamiento
da lugar a una colonización bacteriana más extensa y a una
mayor probabilidad de sepsis de la herida de quemadura, fallo
de múltiples órganos y, en última instancia, la muerte.
Los beneficios de la escisión precoz de quemaduras son
claros y han sido bien documentados. 9 12 La escisión e injerto
tempranos dan como resultado un aumento de la supervivencia,
una disminución de las tasas de infección y una reducción de la
duración de la estancia en el hospital. Además, la remoción
temprana de la escara de la quemadura también parece
FIGURA 15.6. La escisión tangencial se realiza con un cuchillo Watson
disminuir el riesgo de cicatrización hipertrófica. (mostrado arriba) o Goulian. El tejido se extirpa en serie hasta que se alcanza un
Si es f actible, la escisión en etapas tempranas debe tejido viable y sangrante que pueda aceptar un injerto.
comenzar el tercer día posterior a la quema, en quemaduras de
gran envergadura que sean claramente de grosor completo. Las
operaciones pueden espaciarse de 2 a 3 días hasta que la escara
de alícuota sea removida y la herida de la quemadura cubierta.
Los días de intervalo son para permitir la estabilización y la
reanimación del paciente. Las heridas extirpadas pueden
cubrirse temporalmente con apósitos biológicos o con
aloinjertos cadavéricos hasta que se disponga de sitios de
donantes autógenos.

Técnicas de Escisión
Hay dos técnicas de escisión de heridas por quemaduras:
escisión tangencial y escisión fascial. La escisión tangencial es
la remoción secuencial de capas de escara y tejido necrótico
hasta alcanzar un tejido viable y sangrante que pueda soportar
un injerto de piel. La escisión tangencial se realiza con cuchillas
de Watson o Goulian (Weck) (figura 15.6). La hoja de Watson
tiene un dial para ajustar la profundidad de la escisión y las
hojas de Goulian vienen con protectores de apertura variable
para permitir el ajuste de la profundidad de la escisión. Estos
ajustes y protecciones son sólo guías, y la profundidad final de
la escisión está influenciada por el operador. Hay dos
desventajas principales de la escisión tangencial. En primer
lugar, al realizar una escisión en una gran superficie, puede
haber una pérdida de sangre sustancial y, en segundo lugar,
puede ser difícil
140 Parte I: Piel y tejidos
blandos
Además, al realizar la escisión a través de un plano combinada con presión tópica y cauterización cuando es
anatómico bien definido, es más fácil controlar la necesario. Más recientemente, el uso de pegamento de fibrina
hemorragia identificando y ligando los vasos más ha ganado popularidad en la asistencia a la hemostasia así
grandes. Sin embargo, al realizar la escisión como en la fijación de injertos.
fascial, es posible que se esté extirpando tejido
subcutáneo viable. La escisión fascial también Injertos de piel
puede dar lugar a una deformación del contorno
cosméticamente inaceptable y a un linfedema de El proceso de injerto es esencialmente el de revascularización
las extremidades extirpadas. del injerto. Inicialmente, el injerto no tiene conexión vascular
Un nuevo dispositivo para la escisión de con el lecho receptor y sobrevive a través del proceso de
quemaduras es el Versa]et (Sistema de difusión de nutrientes desde el lecho de la herida, un proceso
Hidrocirugía; HydroCision, Andover, MA) conocido como imbibición de plasma. Típicamente, el proceso
alimentado por chorro de agua. Este dispositivo de revascularización comenzará 48 horas después de la
proporciona un método relativamente fácil y colocación del injerto. El proceso de
preciso para la escisión de la escara y es
particularmente útil para la escisión de superficies
cóncavas de la mano y los pies, así como para la
escisión de los párpados, la oreja y la nariz (figura
15.8). 13
Independientemente de la técnica que se
utilice, las excisiones de las extremidades deben
realizarse bajo control de torniquete para
minimizar la pérdida de sangre. Además, la
suspensión de la extremidad superior e inferior
de los ganchos superiores puede facilitar la
excisión y la colocación del injerto, en particular
en la parte posterior de las extremidades
inferiores. Los riesgos de pérdida de sangre y la
probable necesidad de transfusión deben
comunicarse claramente al equipo de anestesia
antes de iniciar la excisión. Además, el quirófano
debe calentarse y se deben utilizar abrazadores
de osos cuando sea posible para reducir al
mínimo la hipotermia.
La hemostasis adecuada es crítica para FIGURA 15.7. Este paciente de edad avanzada tenía quemaduras de
minimizar la formación de hematomas y, en espesor de lámina en el pecho que se extirparon mediante una
última instancia, la pérdida de injertos. Las escisión fascial. Los bordes de la herida se suturaron a la fascia
almohadillas de telfa (Kendall, Mansfield, MA) pectoral para reducir al mínimo el saliente en el perímetro de la
escisión.
empapadas en una solución de epinefrina
(1:10.000) son un pilar de la hemostasia,
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas 141
Hay numerosas opciones de apósitos para injertos
de piel. Típicamente, la decisión se guía de nuevo por
el tipo de injerto en malla o sin malla y por la
ubicación del injerto.

FIGURA 15.8. El disector de agua VersaJet es una nueva tecnología

que puede ser muy útil para la escisión de los párpados (mostrados
arriba), las orejas y los espacios de la telaraña.

La revascularización se produce mediante una combinación de

neovascularización (crecimiento interno de los vasos receptores
en el injerto) y la inosculación, la anastomosis biológica directa
de los extremos cortados de los vasos receptores en el lecho del
injerto con los del propio injerto. Junto con la revascularización
del injerto está la fase de organización, que describe el proceso
por el cual el injerto se integra en el lecho de la herida.
Los injertos de piel se clasifican típicamente de acuerdo a
su grosor, ya sea como grosor parcial o completo,
dependiendo de si incluyen el grosor total de la dermis o sólo
un portico de ella. Los injertos de espesor dividido se
clasifican además en delgados, intermedios o gruesos
dependiendo de la cantidad de dermis. Cuanto más delgado
es un injerto de piel, más contracción se produce en la zona
del receptor después del trasplante. Los injertos más gruesos
se contraen menos en la zona del receptor, pero dejan un
mayor déficit de dermatitis en la zona del donante, que por lo
tanto tardará más en cicatrizar y tendrá un mayor riesgo de
hipertrofia.
Los injertos de piel también pueden ser en malla o sin malla
(injertos de hojas). Desde el punto de vista estético, los injertos
de hojas siempre serán superiores a los de malla. Es mejor
realizar los injertos de láminas en la cara, las manos y los
antebrazos, ya que son zonas expuestas. En quemaduras más
grandes, no hay piel adecuada disponible para realizar el injerto
de láminas sobre áreas quemadas y los injertos de piel deben ser
mallados. Los injertos de piel pueden ser engranados 1:1, 2:1,
3:1, 4:1, e incluso 6:1. Sin embargo, para fines prácticos y
cosméticos, la malla de 2:1 es la más comúnmente usada. El
mallado de los injertos de piel permite la salida de fluidos del
lecho de la herida, lo que minimiza la formación de seromas y
hematomas y por lo tanto disminuye el riesgo de pérdida del
injerto. Además, la malla de un injerto permite la expansión, lo
que proporciona una mayor cobertura de la herida.
Los injertos de piel pueden ser colocados en el lecho de la
herida usando una variedad de técnicas. Las grapas son las
más utilizadas y son probablemente la forma más expeditiva
de asegurar los injertos cuando se cubre una gran área del
cuerpo. La sutura de los injertos es particularmente útil en los
niños porque no es necesario retirar las suturas absorbibles.
Hemos tenido mucho éxito utilizando Hypafix (Smith and
Nephew, Londres, Inglaterra), en particular para la fijación
de los injertos de hojas. Hypafix es un apósito adhesivo
elástico que puede aplicarse fácilmente usando mastisol
como adhesivo. El Hypafix permanece en su lugar y sólo
puede ser retirado utilizando Medisol. El pegamento de
fibrina y otros selladores tis sue también se han utilizado para
fijar los injertos de piel en el lecho de la herida.
 142 Parte I: Piel y tejidos
blandos
Se pueden utilizar varios apósitos para los injertos de piel en malla.
Los apósitos húmedos, que consisten en una solución antimicrobiana
(Sulfamylon), proporcionan un ambiente húmedo para acelerar la epi
thelialización de los intersticios. También se han utilizado como
apósitos sobre los injertos de malla gasa grasosa y Acticoat (Smith and
Nephew). El Acticoat es un apósito antimicrobiano relativamente nuevo
que consiste en una malla de polietileno impregnada de plata elemental.
La plata proporciona actividad antimicrobiana al disolver las bacterias!
la respiración celular. Tanto la gasa grasa como el Acticoat son capaces
de proporcionar un ambiente húmedo que acelerará el cierre de los
intersticios del injerto. Se necesitan refuerzos de algodón o gasa grasa
cuando los injertos se colocan sobre áreas convexas o cóncavas.
Los injertos de hojas pueden dejarse abiertos al aire para permitir el
moni toring o pueden ser vendados con una gasa no adherente.
Normalmente, los apósitos sobre las hojas de injerto se retiran al día
siguiente del injerto de piel para permitir la evacuación del seroma o el
hematoma que pueda producirse. Los injertos de piel facial deben
cubrirse de forma similar con una gasa no adherente o grasienta y
comúnmente usaremos una prenda de mascarilla facial sin
características de la piel de Jobst (Beiersdorf-Jobst, Inc., Rutherford
College, NC) para minimizar el recubrimiento del injerto.
El dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC; Kinetic Concepts
Inc., San Antonio, TX) es otra opción para la cobertura de injertos de
piel. El VAC es un dispositivo de presión negativa que puede evitar el
esquileo del injerto y es particularmente útil en áreas de convexidad o
concavidad. El VAC puede dejarse en su lugar sobre un injerto de piel
durante 5 días y luego puede ser fácilmente removido al lado de la
cama. Alternativamente, una bota Unna puede aplicarse sobre los
injertos del brazo y la pierna. La bota Unna proveerá soporte vascular y
evitará que el injerto se deslice mientras permite la movilización
temprana.

Selección y cuidado del sitio del donante

La selección de los lugares de donación suele depender de la
disponibilidad de piel no quemada. En el caso de los niños, las nalgas y
el cuero cabelludo son los sitios donantes más discretos. El plasmalito
se puede infundir por vía subcutánea para facilitar la obtención de
injertos en esas zonas. Cuando se necesitan mayores cantidades de piel,
se pueden utilizar los muslos y la espalda.
El apósito ideal para el sitio del donante minimizaría el dolor y la
infección, aceleraría la epitelización y sería rentable. Hay varios
apósitos para el sitio del donante disponibles, lo que puede sugerir
que no existe un apósito perfecto.

Gestión de áreas específicas

Cara. Los cirujanos plásticos que no atienden rutinariamente a los
pacientes con quemaduras pueden ser llamados para manejar las
quemaduras faciales, tanto las agudas como las reconstructivas. Pocas
áreas del cuidado de las quemaduras pueden ser más desafiantes que el
manejo de las quemaduras faciales. Los resultados funcionales son
críticos para la vida diaria del paciente e íntimamente relacionados con
los sentimientos de autoestima.
El tratamiento de las quemaduras faciales comienza en el momento
de la admisión. Muchos pacientes con quemaduras faciales sufren
lesiones por inhalación y son intubados. El tubo endotraqueal debe ser
asegurado de tal manera que se minimice la necrosis por presión del
labio. Los pacientes que van a ser intubados por un largo período de
tiempo pueden beneficiarse del cableado del tubo endotraqueal a los
dientes o a un segmento de una barra de arco que puede ser conectado a
los dientes superiores. Esto proporciona un método fiable y robusto
para la fijación del tubo y minimizará la presión sobre el labio. También
permitirá un posicionamiento fácil y seguro del tubo en el quirófano
(Figura 15.9). Además, debe considerarse la posibilidad de realizar una
traqueotomía si se requiere un período de intubación prolongado. Si
bien los beneficios de una traqueotomía temprana no están bien
establecidos en los pacientes con quemaduras, la traqueotomía permitirá
mejorar el aseo pulmonar para reducir el riesgo de neumonía. Si se
queman tanto el cuello como la cara, se puede extirpar el cuello y
realizar la traqueotomía en el mismo escenario. Si se coloca una sonda
de alimentación, se debe tener cuidado de mini mizar la necrosis por
presión alar o columelar.
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas
FIGURA 15.9. El tubo endotraqueal puede fijarse a un segmento de
una barra de arco y luego suspenderse del techo con una cuerda.
Esto proporciona tanto una fijación estable del tubo como un acceso
completo a la cara para la escisión.
de curación y
Los pacientes con quemaduras periorbitales deben- someterse
•
a un examen intraocular con una lámpara de Wood. Si este
examen es positivo, entonces se requiere una consulta
oftalmológica. Además, si el paciente tiene lagoftalmos, es
importante mantener los ojos bien humedecidos con una
pomada oftálmica para prevenir la queratitis por exposición. A
pesar de la quemadura periorbital y el tratamiento ocular, los
pacientes pueden desarrollar conjuntivitis y/o queratitis por
exposición. En estos casos, se debe considerar la tarsorrafía
marginal lateral reversible. 14 18
La práctica de extirpar las quemaduras faciales se ha
debatido durante mucho tiempo en la literatura. 15 18 El método
tradicional de tratamiento de las quemaduras faciales consistía
en realizar un cuidado diario de la herida hasta que la cara se
curara o se levantara la escara subyacente, dejando un lecho de
herida granulante que pudiera aceptar un injerto de piel. Ahora
está claro que se obtienen mejores resultados si se extirpan las
zonas no cicatrizadas y luego se injerta la piel. Al igual que en
otras partes del cuerpo, en general es fácil determinar la
capacidad de curación de las quemaduras superficiales y las
profundas. Las quemaduras de poca profundidad plantean un
desafío mayor.
En los últimos 30 años, nuestra práctica en la Universidad de
Washington ha sido extirpar las quemaduras faciales. Nuestro
protocolo
143
La escisión facial se realiza típicamente utilizando cuchillas
de Goulia. Con frecuencia se utilizan suturas de tracción en los
párpados superiores e inferiores para ayudar en la escisión. Más
recientemente, la disponibilidad del disector de agua VersaJet ha
ayudado en la escisión de zonas de difícil contorno como los
párpados y las orejas. Se deben extirpar pequeñas áreas de
cartílago expuestas de la oreja y cerrar la piel principalmente
sobre el defecto.
La hoja de autoinjerto siempre se usa para cubrir la cara.
La apariencia de los injertos de malla en la cara es
cosméticamente inaceptable. El cuero cabelludo es una
excelente fuente de autoinjerto, dado que el color coincide
con el de la cara. Sin embargo, en el caso de quemaduras
faciales completas, la piel del cuero cabelludo suele ser
inadecuada y se necesita un sitio donante diferente para que
haya uniformidad en la coloración de los injertos de piel. Se
debe colocar una mascarilla facial (como la mascarilla facial
sin características de Jobst) en el quirófano para ayudar a
inmovilizar los injertos de piel. Los injertos de piel deben ser
inspeccionados el primer día postoperatorio para que se
pueda drenar cualquier pústula o acumulación de líquido que
pueda perjudicar la toma del injerto.
Cuello. La escisión y el injerto del cuello también pueden ser
de larga duración. La clave para el manejo del cuello es hacer
todos los esfuerzos para minimizar la contracción de la herida y
el injerto. Siempre que sea posible, es mejor cubrir el cuello con
injertos de hojas. Los injertos deben colocarse con el cuello en
máxima tensión de hiperextensión. Durante los primeros siete
días después de la colocación del injerto, el cuello debe ser
inmovilizado en una férula. Una vez que los injertos han sido
tomados, el paciente debe comenzar a hacer ejercicios agresivos
de rango de movimiento. Los ejercicios de movimiento
agresivos son críticos tanto para los pacientes que se curan sin
injertos como para los que se someten a ellos. Estos ejercicios
deben continuar durante varios meses para que los injertos
maduren.
Las manos. Las quemaduras en las manos se producen por una
variedad de mecanismos. En la población pediátrica, las
quemaduras en las manos se producen frecuentemente como
resultado del contacto con una chimenea o estufa de leña o por
agarrar
...y que se le da a un objeto caliente. La palma tiene una excelente capacidad
estas quemaduras pediátricas en la palma de la mano rara vez
requieren de un injerto. Sin embargo, es crítico enfatizar a los
padres del paciente la importancia
y los resultados se pueden encontrar en publicaciones recientes. 19 2 º Los
pacientes
que son admitidos con quemaduras faciales se someten a un desbridamiento
de
ampollas sueltas y escombros y luego el cuidado diario de las heridas. Se ha
convertido en nuestra práctica evaluar a los pacientes con quemaduras
faciales en el día 10, momento en el que suele estar claro qué quemaduras se
curarán en 3 semanas y cuáles no. Los pacientes con quemaduras que se cree
que no pueden curarse en 3 semanas se programan para la escisión y el
injerto. Es importante señalar que los pacientes con quemaduras de espesor
total que claramente no tienen posibilidades de cicatrización deben ser
operados en la primera semana a 10 días si el paciente está estable y no hay
otras áreas de escisión más urgentes.
144 Parte I: Piel y tejidos
blandos
de ejercicios de rango de movimiento. El
estiramiento debe realizarse de manera rutinaria -
ya sea durante el cambio de pañales o durante los
momentos de alimentación- para reducir al
mínimo las contracturas de la palma y los dedos.
En los casos de quemaduras más profundas en la
palma de la mano, pueden ser necesarias las
férulas de extensión nocturnas. También es
importante recalcar a los padres que
El niño debe usar sus manos tan pronto como sea
posible después de la lesión y se deben reducir al
mínimo los vendajes voluminosos que inhiben la
movilidad.
Del mismo modo, las quemaduras de las
manos de los adultos a menudo se curan sin
necesidad de injertos de piel lejanos. Se anima a
los pacientes a que empiecen a hacer ejercicios
de amplitud de movimiento tan pronto como sea
posible después de una lesión en el trasero. Los
ejercicios de rango de movimiento reducirán el
edema de las extremidades y también
optimizarán el retorno de la función una vez que
las heridas de la piel se hayan curado. No se
recomienda el entablillado estático, a menos que
el paciente esté intuitivo y no pueda participar en
la terapia. Si es necesario entablillar, la muñeca
debe colocarse en extensión leve, las
articulaciones metacarpofalángicas en 70º a 90º
de flexión y las articulaciones interfalángicas en
extensión. Sin embargo, incluso en esos casos,
los terapeutas deben extender regularmente las
extremidades .
Si está claro que una herida en el trasero no se curará dentro
de
3 semanas, se trata mejor con una escisión e
injerto. Con pocas excepciones, las quemaduras de
la mano deben ser injertadas con hojas de injerto.
La escisión de la mano, particularmente de los
espacios de la red y los dígitos, puede ser un
desafío. Se debe tener mucho cuidado de no
exponer los tendones. Además, la escisión debe
realizarse bajo control de torniquete. Si un vago es
tan profundo que una escisión adecuada
seguramente expondría los tendones, entonces se
debe considerar la cobertura con colgajos.
Tras la escisión e injerto de la mano, la
inmovilización de la férula debe producirse
durante al menos 5 días después de la operación.
La muñeca debe colocarse en ligera extensión,
las articulaciones metacarpofalángicas deben
colocars e en flexión, la
 Capítulo 15: Lesiones térmicas, químicas y eléctricas 145
abordar las cuestiones relacionadas con el trabajo,
las articulaciones interfalángicas en extensión, y el pulgar en incluida la determinación del momento apropiado para el
abducción. La toma de injertos debe ser evaluada en el día 5 regreso al trabajo y las posibles necesidades de
postoperatorio y se debe tomar la decisión de iniciar los adaptación del trabajo.
ejercicios de rango de movimiento. Una vez que la curación del Hay otras cuestiones particularmente relevantes para
injerto se haya completado, se deben usar guantes de el cuidado de los pacientes externos. Las heridas de
compresión que minimicen el edema de la mano y posiblemente quemaduras recién curadas y los sitios de donación son
la hipertrofia de la cicatriz. altamente susceptibles a las ampollas y a la ruptura. El
nuevo epitelio carece de las conexiones con el lecho de
Perineo. Las quemaduras por escaldadura siguen siendo las la herida subyacente, lo que evitará el cizallamiento. A
quemaduras más comunes del perineo y suelen ser el menudo toma de 6 meses a un año para que estas
resultado del derrame de bebidas calientes que se sostienen
estructuras de la membrana basal críticas...
entre las piernas mientras se conduce. Estas quemaduras por
escaldadura tienden a curarse en una o dos semanas, y el
cuidado de las heridas y el control del dolor son los pilares
del tratamiento. Las quemaduras de espesor completo pueden
ocurrir como parte de una quemadura de llama más grande y
el potencial de curación de estas lesiones puede ser más
variado. No es necesario insertar un Foley en los pacientes
que sufren quemaduras perineales. De hecho, a los pacientes
de Ali se les debe dar la opción de vaciar espontáneamente y
sólo se debe colocar un catéter si tienen dificultad para
vaciar. Una quemadura genital externa no es probable que
lleve a una estenosis uretral (interna). Las quemaduras
profundas en el pene y el escroto deben tener tiempo
suficiente para sanar. De hecho, el escroto es raramente
injertado ya que normalmente puede sanar por contracción y
no dejar una cicatriz notable. Los pacientes que tienen
quemaduras gruesas y carbonizadas en los genitales y no se
les puede colocar un Foley deben ser evaluados por los
urólogos para la colocación de un tubo suprapúbico.

Extremidades inferiores. De todas las quemaduras

tratadas en el entorno de un paciente externo, los pacientes
con quemaduras en los pies y las piernas son los que tienen
más dificultades. El edema puede retrasar la curación de las
heridas y aumentar la incomodidad del paciente. La clave
para el tratamiento de las quemaduras de las extremidades
inferiores es animar al paciente a ambu tardíamente, con el
apoyo apropiado de una venda de ace o Tubigrip (ConvaTec,
Princeton, NJ). La ambuidad minimiza la acumulación de
sangre en el aspecto distal de la extremidad y por lo tanto
disminuye el edema. Además, cuanto antes pueda el paciente
deambular, antes podrá reanudar el nivel normal de
actividades una vez que sus heridas se curen. Aunque no se
puede caminar, la elevación de la pierna también puede ser
útil para minimizar el edema.
Si las quemaduras de pierna o pie requieren de una escisión
e injerto, considere
La operación debe hacerse con el plan de terapia física
postoperatoria. Las pequeñas quemaduras de la pierna y el pie
pueden ser injertadas y vendadas con gasa grasienta y luego
cubiertas con una bota de Unna. La bota Unna proporciona
apoyo e inmovilización del injerto y permite una movilización
temprana. Es un excelente vendaje prestado tanto para adultos
como para niños. Los pacientes con pies de insomnio son malos
candidatos para los apósitos de la bota Unna. Los pacientes que
requieren el injerto tanto por encima como por debajo de la
rodilla deben ser equipados con inmovilizadores de rodilla
postoperatorios para mantener la extensión de la rodilla.

Manejo de quemaduras en pacientes

ambulatorios
La mayoría de los pacientes con quemaduras tendrán un aspecto
doloroso en la clínica de quemados. Una vez más, un enfoque
multidisciplinario en este entorno es crucial para el éxito del
tratamiento ambulatorio de las quemaduras. Enfermeras
experimentadas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, y
psicólogos juegan un papel importante en el manejo de los
pacientes, incluso en el ámbito ambulatorio. Las cuestiones de
la amplitud de movimiento, la optimización de la función y los
aspectos psicosociales de la reintegración en la sociedad deben
tratarse en la clínica ambulatoria. Además, también es necesario
 146 Parte I: Piel y tejidos
blandos
reconstituir. Las ampollas deben ser descomprimidas con un alfiler
estéril, el epitelio ! ayer puede dejarse en su lugar, y el área debe ser
cubierta con una curita. Se debe instruir a los pacientes para que
empapen la curita antes de retirarla para protegerse contra más lesiones
por el adhesivo.

LESIONES QUÍMICAS
Tradicionalmente, las lesiones químicas se han clasificado como
quemaduras de ácido o de álcali (base). La gravedad de las lesiones
químicas depende de la composición del agente, la concentración
del agente y la duración del contacto con el mismo. En general, las
quemaduras alcalinas causan lesiones más graves que las
quemaduras ácidas, ya que los agentes alcalinos provocan una
necrosis por licuefacción, que permite al álcali penetrar más
profundamente, extendiendo el área de la lesión. Las lesiones
químicas también se han clasificado según su mecanismo de
destrucción tisular: reducción, oxidación, agentes corrosivos,
venenos protoplás micos , vesicantes y desecantes.
El primer paso en el manejo de una lesión química es la
eliminación del agente incitante. Se quita la ropa, incluyendo los
zapatos, que han sido contaminados. Las áreas de la piel afectada se
irrigan copiosamente con agua. La irrigación adecuada puede ser
verificada revisando el pH de la piel. Las quemaduras por polvos
químicos son la única excepción a la regla de la irrigación con agua,
ya que el agua puede activar el químico. El polvo debe ser
desempolvado primero, y luego la irrigación puede tener lugar.
Nunca se debe intentar la neutralización del agente incitante ya que
esto producirá una reacción exotérmica que superpondrá una lesión
térmica a la lesión química. Ocasionalmente, el quemado puede no
saber específicamente con qué agente estaba trabajando y, por lo
tanto, puede ser necesario ponerse en contacto con un hombre de
planta o con el fabricante del supuesto agente incitador. Si se ha
producido una lesión ocular, los ojos también deben ser irrigados.
Las estaciones de lavado de ojos deben estar ubicadas en la mayoría
de los lugares de trabajo donde se utilizan productos químicos. Es
importante que se abra el ojo a la fuerza para permitir una irrigación
adecuada. Debe consultarse a un oftalmólogo para que ayude en el
tratamiento de estos pacientes.
Ciertos agentes químicos tienen tratamientos específicos. El
ácido fluorhídrico (HF) requiere una mención específica. El HF se
usa comúnmente en las industrias del vidrio y los chips de silicio,
así como en varias soluciones de limpieza industrial. El HF leído
penetra en la piel y continúa dañando el tejido hasta que entra en
contacto con una fuente de calcio, probablemente el hueso. Dada la
capacidad del ión fluoruro para quelar el calcio, los pacientes,
incluso con pequeñas quemaduras de HF, corren el riesgo de
desarrollar hipocalcemia, que puede ser lo suficientemente grave
como para tener efectos cardíacos. De hecho, las quemaduras de HF
superiores al 10% pueden ser fatales. El uso del calcio es el agente
de tratamiento más eficaz. El gel de gluconato de calcio puede
aplicarse tópicamente si el paciente es tratado con suficiente
rapidez, es decir, sin que el HF haya penetrado en la piel. Desde
hace mucho tiempo se aboga por la inyección directa de gluconato
de calcio en la zona quemada; sin embargo, es posible que esto no
neutralice eficazmente el HF y pueda causar necrosis de la piel. Por
lo tanto, si después de la irrigación copiada y el tratamiento tópico
con calcio no ha sido eficaz, el paciente debe ser tratado con una
infusión intraarterial de gluconato de calcio. La disminución del
dolor es la marca de la eficacia del tratamiento. Los pacientes con
quemaduras extensas de HF y ciertamente los pacientes con
infusiones intra arteriales requieren un monitoreo cercano y deben
tener chequeos frecuentes de calcio sérico.
La ingestión de agentes químicamente tóxicos puede ocurrir en
niños o adultos como parte de un gesto o intento de suicidio. Una
vez más, se practica el principio del lavado para diluir el agente
incitante. Estas lesiones son típicamente manejadas por, o en
conjunto con, gastroenterólogos, especialistas pulmonares o
cirujanos generales. La laringoscopia y la endoscopia deben
realizarse para ayudar a definir el alcance de la lesión. A menudo es
necesario alimentar más allá de la zona de la lesión.