DECLARACION JURADA

Yo,………………………………………………………………………………...,
identificado con DNI./CE. N°……………………………….., de profesión
……………………………….., con registro ………. N°…….….…..…………
con domicilio en ………………………………………………………..………,
declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista y/o
responsable de obra para la elaboración de los planos correspondientes a
mi especialidad del inmueble ubicado en …………………….………………
Mza..….. Lote/Sublote…..…… Urbanización ………….………………..…...
………………..., distrito de La Molina, provincia y departamento de Lima.

Asimismo, declaro que todos los datos consignados anteriormente son

verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de
falsedad de la presente declaración.

Lima, ……. de …………………………..de 20……

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Firma y Sello del Profesional
Teléfonos:…………………….