Orden https://200.116.209.196/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_...

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT FOSCAL - SEDE FLORIDABLANCA
Paciente: OLIVA SOCHA SARMIENTO ID: 37837547 EDAD: 62 Años
No : 6044803245
U.T FOSCAL-ESCANOGRAFI S.A-
Contrato:
Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 304 Rango: 1
FLORIDABLANCA
UT FOSCAL - SEDE
Sede Afiliado:
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO
FLORIDABLANCA
Solicitada por: ZARAID KARINA PEREZ OVIEDO
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: E119
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
ALUMINIO HIDROXIDO+
MAGNESIO HIDROXIDO CON O TOMAR 1 CUCHARADA CADA 12
21602 SUSPENSION ORAL 2 DOS PACTADA _______
SIN SIMETICONA (SUSPENSION HORAS SI HAY AGRIERAS
ORAL)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: ZARAID KARINA PEREZ OVIEDO Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-08-30 Hora:11:37:37

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-09-29 Post Fechado

Estos servicios se deben facturar a: U.T FOSCAL-
ESCANOGRAFI S.A-FLORIDABLANCA

1 de 1 30/07/2020, 11:37 a. m.