Módulo III: Dificultades en la

Lactancia.
Manejo clínico de dificultades en el bebé

Valeria Or)z Vega

Médica Familiar Infan)l, Consejera de Lactancia.
Introducción
• Por generaciones, la lactancia materna ha sido una
ac)vidad traspasada de madre a hija a través de la
cultura y el ejemplo.
• Actualmente, las madres muchas veces no cuentan
con el apoyo o el ejemplo.
• Se suma a estas dificultades el que las prác)cas
médicas, suelen interferir con la fisiología de la
lactancia.
 Problemas
Reflejo eyectolácteo Disfunción motora
Niño dormilón anatómicos de la
excesivo oral
boca del niño

Condiciones del niño

Mal incremento “Rechazo” de asociadas con
Cólicos del lactante dificultades en la
ponderal amamantamiento
succión-deglución

Reflujo Ictericia por

gastroesofágico lactancia materna
Reflejo eyectolácteo excesivo
• Se produce luego de establecida la lactancia.
• La madre consulta por llanto excesivo del niño.

Sobreabundancia de leche

Expulsión con fuerza à niño no es capaz de deglu8r, se

atora.

Distensión gástrica, cólicos del lactante y potencialmente

abandono precoz de la lactancia por parte del niño.
Reflejo eyectolácteo excesivo
Cómo solucionarlo?
• Re)rar al niño del pezón si comienza a
atorarse.
• Amamantar en posición ver)cal y vaciar
parcialmente las mamas de forma manual
para facilitar un mejor acople.
• Amamantar de una mama por vez, de esa
manera disminuye un poco la producción y
el niño es capaz de llegar a la leche con
mayor concentración de grasa.
Niño “dormilón”
• Los lactantes pequeños presentan un patrón de sueño que contempla
un gran porcentaje de su vida durmiendo.
• El dormir con el niño facilita que la madre pueda estar atenta a
pequeñas señales de hambre.
• Los recién nacidos bien alimentados maman, duermen entre 1 y 3
horas y despiertan con hambre para volver a mamar.
Niño dormilón
• Se le )ene que despertar para amamantarlo, succiona unas pocas
veces y se duerme al pecho.
• En las primeras semanas de vida: hipoalimentación.
• Es frecuente, que se interprete este “estado de conservación para
gastar menos energía” con el que el niño esté sa)sfecho.
• Mayor riesgo: bajo peso de nacimiento, hijos de madres que
recibieron benzodiazepinas u otros medicamentos como meperidina
o morfina durante el trabajo de parto o el postparto.
Niño “dormilón”
¿Qué hacer?
• Previo a la mamada desves)rlo, sentarlo, darle masajes suaves,
cambiar pañal, etc.
• Durante las primeras semanas de vida, despertarlo si duerme más de
3 horas en el día o 4 en la noche.
• OJO: frecuencia de pañales sucios y mojados, incremento de peso. Si
además, el niño no incrementa bien de peso, hay que suplementar la
mamada idealmente con leche extraída.
Disfunción Motora oral
• Por inmadurez, problemas neurológicos, dolor facial o mala succión
por el uso de chupete entre otros.
• La evaluación consiste en determinar el tono y la capacidad de
succión del lactante.
• Evaluación del tono: verificando extremidades pasivas en flexión, tono
adecuado de cabeza y columna en decúbito ventral.
• Se busca el reflejo de succión: La succión normal debe ser rítmica y segura,
con la lengua del niño envolviendo el dedo del examinador y sobrepasando la
encía inferior. Los labios relajados y no Denden a irse hacia adentro.
• El niño con disfunción motora oral generalmente presenta alguna de
las siguientes condiciones:

Secundaria a
Hipertonía Hipotonía
chupete
Problemas anatómicos de la boca del niño
• Fisura labial y/o palaDna. Alimentados exclusivamente
con leche materna.

• Los niños con fisura pueden mamar.

hIps://www.youtube.com/watch?v=SsqD6BI8RsE

• Si el niño es someDdo a cirugía para corregir la fisura

debiera ser puesto a mamar apenas despierta de la
anestesia.
Condiciones del niño asociadas con
dificultades en la succión-deglución
• Succión ausente o disminuida
- Uso de anestésicos o analgésicos en el parto.
- Anoxia o hipoxia perinatal.
- Prematuridad
- Trisomía 21.
- Trisomía 13 - 15.
- HipoDroidismo
• Anormalidad neuromuscular
-Kernicterus
- Enfermedad de Werdnig-Hoffmann.
-Miastenia gravis neonatal.
-Distrofia muscular congénita.
• Infecciones del SNC
-Toxoplasmosis
-Infección por Citomegalovirus
-MeningiDs bacteriana
• Factores mecánicos que interfieren con la succión
-Macroglosia
-Labio y/o fisura palaDna.
-Tumores de la boca o encías.
-Hipoplasia o anquilosis de la ATM.
• Disfunción del mecanismo de deglución
- Atresia coanal.
- Fisura palaDna.
- Fisura del velo.
- Disfagia iatrogénica post-intubación.
- Parálisis velo-palaDna
- Tumores faríngeos
- Diverdculo faringe
“Rechazo” de amamantamiento
• Muchas madres relatan que no pudieron amamantar a sus hijos por que el niño le
“rechazó el pecho”.
• Uso de chupetes y fórmulas lácteas en la maternidad.
• Ese niño aprendió el movimiento de su boca que favorecía la alimentación con
chupete, lo que al ser aplicado al mamar, hace que el pezón se salga de la boca.
• La madre interpreta esto como un rechazo personal, asumiendo que su “leche no
es buena”… fórmula.
¿Qué hacer?
• An)cipar y corregir la succión.
• Otras causas de rechazo a mamar pueden ser: enfermedad del niño,
obstrucción nasal, dolor o situación extrema de stress materno, RELE.
• Si la causa es iden)ficada, la probabilidad de restaurar la lactancia es
alta.

• Momento tranquilo, aumentar los cariños, fomentar el contacto piel

con piel etc.
Mal incremento ponderal.
• Baja más del 7 % del peso de nacimiento.
• No recupera el peso de nacimiento a los 10 días.
• Sube menos de 18 grs/día dentro de las primeras semanas.
• Cae de carril de crecimiento en los primeros meses.
Mal incremento ponderal.

• Esta es una de las principales razones de destete precoz.

• Principales razones de mal incremento: mala técnica de

amamantamiento con mal acoplamiento y mamadas infrecuentes e
inefec)vas.
Mal incremento ponderal.
• ¿Qué hacer?
• Evaluar •Problemas ,roideos

Madre •cirugías en mama o tórax

•Medicamentos
•examen clínico de las mamas.

•Número de mamadas, número de pañales sucios y mojados.

Binomio •Agua o suplementos.

•Técnica de amamantamiento, succión y deglución del niño, vaciamiento de la
mama y como queda el pezón después de la mamada.

•Si se cansa o duerme al mamar, descartar cardiopaGas.

Niño •Si se ve que succiona y deglute abundante leche y ,ene una adecuada frecuencia
de mamadas, descartar ITU u otra patología que esté aumentando sus
requerimientos de nutrientes.

• Corregir la técnica y aumentar la frecuencia de las mamadas.

Mal incremento ponderal.
• Si descartadas y tratados los problemas anteriores el niño no
incrementa adecuadamente de peso, considerar suplementar por
medio de sonda al pecho, lo que aumentará la producción de la
madre.

• Todo niño con mal incremento de peso debe ser controlado

frecuentemente hasta superar el problema, especialmente si esto
ocurre en las primeras semanas de vida.
Cólicos del lactante
¿Qué entendemos como cólico del lactante?
• Metaanálisis de 24 estudios, la media de llanto fue de 110 a 118
minutos/día en las primeras seis semanas con una disminución a 72
minutos a las 10-12 semanas.

• Wessel, clásicamente, lo definió como la "regla del tres":

• llanto que dura más de tres horas al día.
• más de tres días a la semana.
• persiste más de tres semanas.
Cólicos del lactante
¿Qué datos hay de su epidemiología?
• Prevalencia variable, entre un 8 y un 40%.
• Falta de criterios diagnós0cos u0lizados, diferencias de diseño en estudios,
poblaciones estudiadas y subje0vidad de las familias en la observación del llanto
prolongado.

• Se han descrito asociaciones con insaCsfacción de relación de padres,

percepción de padres sobre estrés, falta de confianza durante embarazo,
insaCsfacción familiar.
• Más problemas de estructura familiar, funcionamiento y estado afecCvo
que las que no lo Cenen.
Cólicos del lactante
¿Qué sabemos de su e4ología?
• Desconocida.

FACTORES GASTROINTESTINALES FACTORES PSICOSOCIALES:

FACTORES BIOLÓGICOS:

Proteínas de leche de vaca (PLV). Niños más tranquilos en un entorno saludable, efecto
Técnicas de alimentación. protector para el cólico.
Intolerancia a la lactosa.
Aumento de serotonina. Hipersensibilidad al dolor y a esVmulos externos, estrés
Intolerancia a azúcares. familiar, depresión postparto y alteraciones en dinámica
Tabaquismo materno.
Inmadurez intesEnal. familiar potenciarían el CL.
Otros. Presencia de H. Pylori.
MoElidad intesEnal. Modificación del comportamiento a respuestas más
eficaces disminuye en una hora de media el llanto de sus
Microflora fecal. hijos.
Cólico del lactante
¿Cómo se diagnos4ca el cólico del lactante?
• RetrospecDvo y por exclusión de otras causas.

• Datos fundamentales para la anamnesis:

• ¿Cuándo y cómo se produce el llanto, y cuánto 5empo dura?
• ¿Qué hacen los padres cuando el lactante llora?
• ¿Qué toma, cómo es el ritmo intes5nal y cuáles son los patrones de sueño del lactante? En el
CL, el niño puede tomar tanto leche materna como ar5ficial, los patrones de sueño no
difieren con el lactante normal y el ritmo intes5nal es normal.
Tratamientos con modificación de la dieta:
• Hidrolizados proteicos.
• Fórmulas de soja.
• Se han ensayado las fórmulas parcialmente hidrolizadas junto con
galactooligosacáridos, fructooligosacáridos y ácido palmí)co en
posición beta en ECA.
• Enriquecimiento de fibra en la dieta.
• Dieta hipoalergénica a las madres lactantes.
Cólico del lactante
• Otros tratamientos. El intento de modificación del contenido de lactosa de la leche, no han sido
eficaces. La adición de sacarosa se ha visto que podría disminuir por 5empo muy limitado el llanto
del cólico.
• Técnica de alimentación. Menor porcentaje, estadís5camente significa5vo, entre las madres que
vaciaban totalmente un pecho en cada toma respecto a las que vaciaban los dos pechos.
• Llevar a los lactantes erguidos en arneses no es eficaz, pero puede disminuir la ansiedad de los
padres.
• Modificación de la es5mulación del lactante. Estudios no avalan que el cambio o la alternancia de
la es5mulación del lactante mediante uso del chupete, paseos en coche, paseos en carrito,
natación, sean eficaces.
Cólico del lactante
• HomeopaKa. No existe evidencia de que su uso sea eficaz en estudios controlados
• Probió5cos: En el momento actual no hay base para recomendar este tratamiento.
• Fármacos. se observó una reducción del cólico del lactante en los niños tratados comparados con
placebo (NNT=3), pero con una tasa de efectos adversos como apneas y convulsiones del 8%.
• Otros tratamientos. Se han ensayado el masaje abdominal, la manipulación espinal y la osteopaKa
craneal sin encontrar claros beneficios.
Reflujo gastroesofágico
• Ascenso de contenido gástrico al esófago.

• Los criterios Roma III lo definen como reflujo

en un lactante sano de 3 semanas a 12 meses
con:
• Dos o más regurgitaciones al día durante al menos
3 semanas.
• Ausencia de signos de alarma y de alteraciones
metabólicas, gastrointes5nales o neurológicas
que expliquen los síntomas.
Reflujo gastroesofágico
• A los 4 meses, un 50% de los lactantes )enen al menos 1 episodio de
reflujo diario y luego disminuye, a un 5-10% a los 12 meses.

• Por su lado, la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico corresponde

al reflujo con síntomas molestos o complicaciones. Prevalencia 8,5 a
20%.
¿Qué sugieren las guías de prácPca y la
evidencia sobre tratamiento del reflujo?
• Educación:
La Guía Clínica de las Sociedades Norteamericana y Europea de
gastroenterología: NASPGHAN y ESPGHAN 20094 plantea que “la
educación y apoyo parental son siempre requeridos y usualmente
suficientes para manejar lactantes con síntomas de RGE fisiológico
sanos y eutróficos”.
Lactancia materna (LM):
• En niños sanos de término el uso de LM se asoció a una menor duración de
episodios de reflujo.

Técnica de alimentación:
• Mayoría de las recomendaciones dietéDcas se basan en experiencia empírica
y no en datos ciendficos para poder preparar recomendaciones universales
para un cambio dietéDco en pacientes con reflujo.
• Recomendación de expertos: Indagar sobrealimentación, menores volúmenes
y/o disminuir frecuencia, prono supervisada, evitar mover.
Espesantes:
• Uso en lactantes sanos < 2 años con reflujo vs fórmula estándar aumenta %
de lactantes sin regurgitación, reduce levemente el nº episodios de
regurgitación/vómitos al día sin efectos en el índice de reflujo.
• Uso con regurgitaciones muy frecuentes y abundantes en que han fallado
las medidas iniciales.

Tratamiento enfermedad por reflujo:

• IBP: disminuyen exposición a reflujo ácido, sin disminución consistente de
síntomas. Se pueden considerar si han fallado las otras medidas y existe
sospecha esofagi5s.
Prokiné5cos: sin evidencia suficiente para recomendar su uso.
Ictericia por lactancia materna
• Coloración amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de bilirrubina y
acumulación en tejidos corporales.
• Se aprecia clínicamente cuando la B sérica es >2 mg/dl en niños o mayor de 5
mg/dl en neonatos.
• Este incremento es en base al aumento de la fracción indirecta no conjugada o a
la fracción directa conjugada de la bilirrubina.
• ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (HBNC)
• Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada en el periodo neonatal.
• Ictericia asintomá5ca de inicio tardío entre el 4º al 7º día.
• Cifras de B hasta 20 mg/dl en la 2ª-3ª semana que puede prolongarse hasta la 4ª-12ª
semana de vida.
• El diagnós5co es clínico tras la exclusión de otras causas.
• El tratamiento es aumentar el número de tomas, buena hidratación y si es preciso por la
cifra de B, fototerapia.
BibliograRa
• REFLUJO GASTROESOFÁGICO- ENFERMEDAD POR REFLUJO EN LACTANTES:
¿QUÉ MEDIDAS SON EFICACES?
Autor: Dra. María José Garib H. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
• Problemas en la Lactancia
Autoras: Dra. Javiera MarDnez, Dra. Verónica Valdés
• Flashes pediátricos AEpap Cólico del lactante. E. Ortega Páeza, D. Barroso
Espadero
 Muchas Gracias
valeriaor9zvega@hotmail.com