F03-IT-HSE-026

AUTO-REPORTE DE ESTADO DE SALUD

Versión 1
Mar./20

Nombre Completo ANDRES FELIPE DELGADO Identificación 1052406656

CELY
3209450990 Servicio de MEDIMAS
Celular
Salud/EPS:
Nombre y Celular 3107581769
Alergias Si No Cuál? __ de un contacto en
_X_ caso de
Emergencia
Empresa: TECNICONTROL Proyecto CORROCION CENIT

La Gerencia TQR – HSE NLA, preocupada por su salud y la de todo el personal con el que usted
interactúa en sedes de BV y/o sitios del Cliente, coloca a su disposición la siguiente encuesta para
que evalúe su estado de salud previo al inicio de actividades laborales.

Es importante que usted cumpla con los lineamientos establecidos en el IT-HSE-026 Plan
Temporal de Prevención y Manejo del COVID-19, específicamente lo relacionado con autocuidado
y cuidado colectivo indicado en el Item. 8.1. Medidas generales de prevención.

Responda las siguientes preguntas de forma sincera y objetiva, esto le permitirá tomar las medidas
preventivas necesarias para favorecer su proceso de recuperación en el caso de presentar
síntomas de infección respiratoria.

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas?

Síntomas S N Síntomas S N
I O I O
1 Malestar general X 5 Tos X
2 Dolor de cabeza X 6 Dificultad para respirar X
3 Congestión o moco X Temperatura mayor a X
nasal 7 37.5°C
4 Dolor de garganta X ¿Cuánto?

Si alguna de las respuestas es afirmativa por favor:

 Póngase en contacto con su jefe directo y/o HSE, quien a la vez se comunicará
con la Gerencia de TQR – HSE y enviará este formato a
info.covid19@bureauveritasnla.com.

14/04/2020

ANDRES FELIPE DELGADO CELY FECHA