Rev.

0, Jun/20
FORMATO DE SEGUIMIENTO SINTOMATOLOGIA PAG 1 DE 1
COVID-19
ACE-RE-SIG-086

NOMBRE: IDENTIFICACIÓN:

CARGO: GENERO:

EDAD: Tipo de contrato:

SEMANA DEL: _______ AL ________ DE _______________________ DE _2020___

SE HA PRESENTADO ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS (S =SI Ó N= NO)

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Temperatura sup, a 37,5 °C

Temperatura sup. a 37,5 °C

Temperatura sup. a 37,5 °C

Temperatura sup. a 37,5 °C

Temperatura sup. a 37,5 °C

Temperatura sup. a 37,5 °C

Temperatura sup. a 37,5 °C

Dificultad para respirar

Dificultad para respirar

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Dificultad para respirar

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Dificultad para respirar

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Dolor de garganta

Dolor de garganta

Dolor de garganta

Dolor de garganta

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Malestar general

Malestar general

Malestar general

Malestar general

Malestar general

Malestar general

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Tos

Tos

Tos

Tos

Tos

Tos

Tos
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

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DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA