LT-CV19-FT 001 /PAG 1

REPORTE INDIVIDUAL DE SALUD FRENTE A COVID-19

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Obra Parque logístico calle 80 – LatAm Logistic
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INTRODUCCION Y MANEJO DE DATOS

REGISTRO #

CENTRO DE TRABAJO FECHA DE APERTURA

Estimado trabajador el presente documento forma parte de las acciones de para prevenir, mitigar y controlar del contagio del nuevo Coronavirus, dentro del marco del trabajo
en las obras en que se participa.

La información aquí contenida será manejada bajo la política de manejo y control de datos , al firmar este documento acepta que el área de SST de la obra la maneje según los
alcances legales.

INFORMACION GENERAL

NOMBRES APELLIDOS COMPLETOS

CUAL? NUMERO:

TIPO DE IDENTIFICACION CEDULA DE CIUDADANIA CEDULA DE OTRO

PASAPORTE
EXTRANGERIA

TELEFONO FIJO Y CELULAR DIRECCION LOCALIDAD BARRIO

EPS FECHA DE NACIMIENTO EDAD CUMPLIDA PENSIONADO

D D M M AAA SI NO

ANTECEDENTES MEDICOS DIAGNOSTICADOS.

DIABETES HIPERTENSIÓN ENFERMEDAD DEL CORAZÓN FALLA RENAL/DIALISIS EPOC (Enfermedad Pulmonar HIPOTEROIDISMO
obstructiva Crónica)

ENFERMEDADES CANCER DE CUALQUIER SOBREPESO U

AUTOINMUNES INMUNODEFICIENCIA DESNUTRICION FUMADOR NINGUNO
TIPO OBESIDAD

TOMA MEDICAMNETOS REGULARMENTE

NO SI CUAL: DOSIS:

ANTECEDENTES FAMILIARES Y DE VIVIENDA.

Las condiciones de su vivienda permite:
COMUNICACION POR S MANTENER LAS AREAS SUMINISTRO DE S TRAFICO UNICO DE PERSONAS DE LA S S
INTERNET
I
NO
VENTILADAS
SI NO
AGUA POTABLE I
NO
FAMILIA I
NO CONFINAMIENTO EN CASO
DE SER COVID-19 POSITIVO
NO
I
En su vivienda convive con alguien (Humanos):
CON MAS DE S S CON ENFERMEDAD DEL
S S CON ENFERMEDADES
S CON S NO
NO CON DIABETES NO NO CON FALLA RENAL/DIALISIS NO NO
70 AÑOS I I CORAZÓN I I RESPIRATORIAS I HIPERTENSIÓN
I
QUE ESTA DIAGNOSTICADA QUE ESTA S N CON ENFERMEDADES S INMUNODEFICIENCIA
S CON PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD EN S N
CON COVID-19 SI NO
EMBARAZADA
I O AUTOINMUNES I
NO
I
NO
EJERCICIO EN CLINICAS Y/O HOSPITALES
I O

Responda las siguientes preguntas:

¿ Usted o alguna de las personas con quien vive ¿Algún integrante de las personas con las que
han tenido contacto estrecho con una persona S N usted vive actualmente esta siguiendo un periodo
S S N
NO ¿Ha viajado por fuera de la ciudad
probable o diagnosticada para COVID-19? I O
de cuarentena (14 días) por sospecha de I en los últimos 14 días? I O
COVID19?

¿Usted ha visitado o ha sido acompañante de

una persona que haya tenido que acudir a un
servicio de urgencias o cita prioritaria en la
última semana por algún motivo?
S N
¿ Usted o alguna de las personas con quien vive han S ¿Ha tenido contacto estrecho con una S N
O tenido contacto estrecho con una persona probable o NO
I diagnosticada para COVID-19?: I persona que haya tenido síntomas gripales
I O
(Tos, fiebre) en la última semana?

TIPO DE TRANSPORTE QUE USA PARA LLEGAR A LA OBRA

CAMINANDO BICICLETA MOTOCICLETA TAXI/UBER ETC. TRANSMILENIO O BUS AUTOMOVIL PARTICULAR

FIRMAS DE APROBACIÓN Y ACEPTACIÓN

El titular del nombre firma este documento como declaración que la informacion aqui relacionada es veraz , que lo ha leído y
entendido a cabalidad.
Igualmente, el titular del nombre quien firma este documento, reconoce y acepta que las responsabilidades de FIRMA TITULAR DEL DOCUMENTO.
autocuidado,explicaciones dadas en obra, y se compromete a tenerlas de obligatorio cumplimiento y entiende que su
incumplimiento constituyen una falta grave y sera sancionado.
 FIRMAS DE APROBACIÓN Y ACEPTACIÓN
El titular del nombre firma este documento como declaración que la informacion aqui relacionada es veraz , que lo ha leído y
entendido a cabalidad.
Igualmente, el titular del nombre quien firma este documento, reconoce y acepta que las responsabilidades de
autocuidado,explicaciones dadas en obra, y se compromete a tenerlas de obligatorio cumplimiento y entiende que su
incumplimiento constituyen una falta grave y sera sancionado.

NOMBRE Y CARGO PAGINA 001

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REGISTRO DIARIO DE SINTOMAS. REGISTRO #

TOMA ALEATORIA DE TEMPERATURA
LAS ULTIMAS 24 HORAS USTED A TENIDO:

Malestar general o fatiga

Dolor para tragar o dolor

deposiciones en un día)
Nauseas y/o vómito y/o

Cambio o pérdida del

sentido del gusto y/o
moderado o intenso
Congestión nasal o

diarrea (Más de 3
Dolor de cabeza
Tos persistente

Ninguna de las
de garganta
goteo nasal

anteriores
# FECHA
Fiebre

olfato
SI NO HORA RESULTADO OBSERVACION

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