REHABILITACION DEL

LESIONADO MEDULAR

.
LESION MEDULAR

INSULTO A LA MÉDULA ESPINAL QUE

RESULTA EN ALTERACION DE LAS
FUNCIONES MOTORAS, SENSITIVAS
Y AUTONÓMICAS NORMALES.
 Representa 30 a 40 ingresos
hospitalarios / millón de habitantes en
E.U

 La
prevalencia es de 183.000 a
230.000

 Lamayor parte en las edades de 16 a

30 años

 80% en el sexo masculino

ETIOLOGÍA
 Accidentes automovilísticos 44.5%

 Caídas 18.1%

 Actos de violencia 16.6%

 Lesiones deportivas 12.7%

MECANISMOS DE LESIÓN
TRAUMATISMO CERRADO

• COMBINACIÓN DE FUERZAS.
• SITIOS MAS FRECUENTES.
CERVICAL ALTO

• FRACTURA Y
SUBLUXACIÓN DEL
ODONTOIDES.
CERVICAL ALTO

• FRACTURA DE
JEFFERSON.
CERVICAL ALTO

• FRACTURA DEL
COLGADO.
CERVICAL BAJO
• FLEXIÓN COMPRESIÓN
• FLEXIÓN DISTRACCIÓN
• EXTENSIÓN COMPRESIÓN
• EXTENSIÓN DISTRACCIÓN
• COMPRESIÓN VERTICAL
• FLEXIÓN LATERAL
COLUMNA TORÁCICA

• SITIO DE MENOR LESIÓN.

• FLEXIÓN COMPRESIÓN –
TRAUMA DIRECTO.
UNIÓN TORACO-LUMBAR
• SEGUNDO SITIO MÁS
FRECUENTE DE
LESIÓN.

• MECANISMOS.

• LISTESIS –
ESTRUCTURAS
NEURALES.
COLUMNA LUMBOSACRA

• INFRECUENTE.

• MECANISMOS.
TRAUMATISMO PENETRANTE
• ORIGEN

• TIPO DE LESIÓN.

• SECCIÓN PARCIAL O
TOTAL.

• FÍSTULA – INFECCIONES.
• HISTORIA CLÍNICA.

• HALLAZGOS CLÍNICOS.

• ESTUDIOS DE GABINETE
A. RADIOGRAFIAS SIMPLES.
B. MIELOGRAFÍA.
C. TC
D. RMN
ESTABILIDAD ESPINAL
 H.
clínica, examen físico, estudios de
imágenes

 Estabilización externa:
Ortesis Halo-Vest
Ortesis TL moldeada
ESTABILIDAD ESPINAL
 Cirugía:
Cirugía de urgencia
Injertos
Instrumentación
Cuidados post-operatorios
AGUDA
• AFECCIÓN AXONAL.
• RUPTURA DE MEMBRANA DE CELULAS
NEURONALES.
• SANGRADO.
• EDEMA.
• S H O C K E S P I N A L.
• RESPUESTA INMUNE.
SEGUNDA ETAPA
• RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO.
• EXCITOTOXICIDAD.
• INFLAMACIÓN
• LIBERACIÓN DE RADICALES LIBRES.
• APOPTOSIS.
% DE LESIONES
 Tetraplejía Incompleta 31.2%

 Paraplejía Completa 28.2%

 Paraplejía Incompleta 23.1%

 Tetraplejía Completa 17.5%

LOCALIZACIÓN + FREC
+ común en C4, C5, C6

 Enparaplejía es más frecuente en la

unión toracolumbar
NO TRAUMÁTICA
 CÁNCER

 ESPONDILOLISIS

No traumáticas > 40 años

Traumáticas < 40 años
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association

A: COMPLETA, no existe función motora ni

sensitiva en los segmentos S4, S5
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association

B: INCOMPLETA, preservadas las funciones

sensitivas pero no las motoras por debajo del
nivel de la lesión incluyendo los segmentos
S4, S5
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association

C: INCOMPLETA, preservación motora por

debajo del nivel de la lesión, y más de la mitad
de los músculos clave por debajo del nivel
neurológico tienen gradación menor de 3.
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association

D: INCOMPLETA, preservación de la función

motora por debajo del nivel de la lesión, y al
menos la mitad de los músculos clave por
debajo del nivel neurológico tienen una
gradación igual o mayor de 3.
CLASIFICACIÓN
American Spinal Cord Injury Association

E: NORMAL, función sensitiva y motora normal.

EVALUACIÓN
NIVLE ÓSEO

NIVEL VERTEBRAL CON MAYOR

LESIÓN
NIVEL SENSITIVO

DERMATOMO MÁS CAUDAL CON

SENSIBILIDAD NORMAL
NIVEL MOTOR

GRUPO MUSCULAR CLAVE MÁS

CAUDAL CON GRADACION 3/5
NIVEL NEUROLÓGICO

NIVEL MÁS CAUDAL CON LAS

MODALIDADES SENSORIAL Y
MOTORA INTACTAS
MIOTOMOS
• FLEX. DE CODO C5
• EXT. DE MUÑECA C6
• EXT. DE CODO C7
• F. P. D. C8
• ABD DE MEÑIQUE T1
• FLEXOR DE CADERA L2
• EXT. DE RODILLA L3
• D. F. DE TOBILLO L4
• EXT. DEL HALLUX L5
• PLANTIFLEXOR S1
DERMATOMOS
• C2 APOFISIS MASTOIDES DEL OCCIPITAL
• C3 ESPACIO SUPRACLAVICULAR
• C4 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
• C5 CARA LATERAL DEL ANTEBRAZO O EN DELTOIDES
• C6 PULGAR
• C7 DEDO MEDIO
• C8 MEÑIQUE
• T1 CARA MEDIAL DEL ANTEBRAZO
• T2 AREA AXILAR
• T3 TERCER ESPACIO INTERCOSTAL
• T4 PEZÓN
• T5 ENTRE PEZON Y T6
• T6 ENTRE PEZÓN Y APENDICE XIFOIDES
• T7 ENTRE T6 Y OMBLIGO
DERMATOMOS
• T8 APENDICE XIFOIDES
• T9 ENTRE APENDICE XIFOIDES Y OMBLIGO
• T10 OMBLIGO
• T11 ENTRE OMBLIGO Y SÍNFISIS DEL PUBIS
• T12 SÍNFISIS DEL PUBIS
• L1 LINEA MEDIA LIGAMENTO INGUINAL
• L2 CARA ANTERIOR DE TERCIO MEDIO DEL MUSLO
• L3 CARA MEDIAL DE RODILLA
• L4 SUPERF. MEDIAL DE LA PIERNA O MALEOLO INTERNO
• L5 ESPACIO ENTRE I Y II DEDO DEL PIE.
• S1 BORDE LAT. DEL PIE
• S2 FOSA POPLITEA
• S3 ISQUIÓN
• S4-S5 AREA PERIANAL
SÍNDROMES CLÍNICOS

 CENTROMEDULAR
 BROWN-SEQUARD
 CORDON ANTERIOR
 CONO MEDULAR
 CAUDA EQUINA
MEDULA NORMAL
EXAMINAR
• TRACTO CORTICOESPINAL.

• TRACTO ESPINOTALÁMICO.

• CORDONES POSTERIORES.

• VIA AUTONOMA.
SECCIÓN MEDULAR
S. CENTROMEDULAR
 Pacientesancianos con traumatismo
por hiperextensión

 Haydestrucción central hemorrágica de

la médula

 Mayor compromiso motor de MsSs

SINDROME CENTRO MEDULAR
S. CENTROMEDULAR
 Compromiso motor más severo a nivel
distal que proximal

 Alteración
variable de la sensibilidad y
compromiso vesical

 Buen pronóstico ambulatorio

S. de Brown-Sequard
 Hemisección medular

IPSILATERAL CONTRALATERAL
Parállisis flácida Anestesia al dolor y la
Arreflexia temperatura
Ausencia de sens.
profunda y vibratoria
HEMISECCIÓN MEDULAR
S. de Brown-Sequard
 El pronóstico funcional es bueno
S. Medular Anterior
 Lesiones en hiperflexión, vasculares

 Haylesión de los 2/3 anteriores de la

médula, con preservación de los
cordones posteriores

 Pérdida variable de la función motora

SINDROME ESPINAL ANTERIOR
S. Medular Anterior
 Pérdida
de la sensibilidad al dolor,
temperatura y tacto grueso

 Conservaciónde los sentidos de

propiocespción, vibración y tacto ligero

 Elpronóstico depende del nivel de la

lesión
SINDROME ESPINAL POSTERIOR
S. de Cono Medular
 Lesión del cono y raíces lumbares

 Anestesia en silla de montar

 Pérdida del control voluntario de de

esfínteres y músculos del piso pélvico
CONO MEDULAR
• SÚBITO .
• BILATERAL.
• DOLOR.
• HIPOESTESIA EN SILLA DE MONTAR.
• INCONTINENCIA URINARIA , DISFUNCIÓN
ERECTIL .
• REFLEJOS AQUILEOS DISMINUIDOS.
SINDROME DE CAUDA EQUINA

• Lesión de raíces lumbares

• Anestesia de distribución
radicular

• Pérdida del control voluntario

de los músculos inervados por
las raíces comprometidas.
S. de Cauda Equina
 Lesión de raíces lumbares

 Anestesia de distribución radicular

 Pérdida
del control voluntario de los
músculos inervados por las raíces
comprometidas
S. de Cauda Equina
 Si
compromete raíces sacras habrá
vejiga neurogénica

 Tiene
mejor pronóstico que la lesión del
cono medular
SCIWORA
 Lesiónmedular sin anormalidad
radiográfica

 Ocurre en < 8 años

 Elasticidad de la columna en niños

MANEJO AGUDO
 OBJETIVO: Prevenir y minimizar el
déficit neurológico resultante

Lesiones espinales ocultas

Inmovilización
Lesiones asociadas
Manejo médico agudo
Farmacoterapia
REHABILITACION
REHABILITACION
 Shock espinal
 Pronóstico funcional
 Prevención de complicaciones
 Prevención de contracturas
 Rango de movimiento
 Patrones de sustitición muscular
REHABILITACION
 Función de la mano
 Actividades de la vida diaria
 Manejo del intestino y la vejiga
 Silla de ruedas
 Movilidad funcional
 Sexualidad
REHABILITACION
 Ambulación
 Modificaciones al hogar
 Transporte
 Recreación y deportes
 Aspectos psicológicos
 Aspectos vocacionales
Periodo Agudo
 POSICIONAMIENTO
Hombros en ABD 25-30°, RI

En lesión alta: hombros en ABD 90°

Codos en extensión

Antebrazos en neutro
Periodo Agudo
 POSICIONAMIENTO
Manos, en descanso funcional, dedos en
FLEX 90°, pulgar en ABD y OP

Caderas, en extensión, RI y ABD 20-30°

Rodillas extendidas
Tobillos en DORSIFLEX 90°
Periodo Agudo
 MOVILIZACIONES
Movilización pasiva de todas las
extremidades paralizadas

2-3v/día

Movilización activa de las áreas indemes

Periodo Agudo
 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Tetrapléjico: uso de la gravedad y
aspiración

Drenaje postural c/2-3 horas

Ejercicios diafragmáticos
Espirómetro de incentivo
Periodo Agudo
 ELECTROESTIMULACIÓN
Para evitar la atrofia muscular y la
desmineralización ósea

TENS, produce contracciones isométricas

(15seg contracción / 45seg de reposo)
Periodo Agudo
 NORMALIZACIÓN VASOMOTORA
Cambios posturales asociados a los
cambio de decúbito

Incorporación gradual de la cabeza y el

tronco
PRONÓSTICO FUNCIONAL
 Nivel
de la lesión y grado de déficit
(Incompleta/completa)

 Otros factores:
Edad
Estado médico previo
Medios técnicos disponibles
Sistemas de apoyo
Motivación del paciente
PRONÓSTICO FUNCIONAL

LAS METAS FUNCIONALES MÁXIMAS

SE ALCANZAN HASTA 1-2 AÑOS
DEPUÉS DE LA LESIÓN
Nivel C3-C4
COMER Dependiente
ASEARSE Dependiente
VESTIRSE Dependiente
BAÑARSE Dependiente
MOVILIDAD-CAMA Dependiente
TRANSFERENCIAS Dependiente
CONTROL SILLA DE RUEDAS No
MARCHA No
CONTROL VESICO-RECTAL No
Nivel C5
COMER D
ASEARSE D
VESTIRSE D
BAÑARSE D
MOVILIDAD-CAMA Con ayuda
TRANSFERENCIAS Con ayuda
SILLA DE RUEDAS Con ayuda
MARCHA No
CONTROL VESICO-RECTAL No
Nivel C6
COMER Independiente*
ASEARSE I*
VESTIRSE I*
BAÑARSE I*
MOVILIDAD-CAMA Con ayuda
TRANSFERENCIAS Con ayuda
SILLA DE RUEDAS Con ayuda
MARCHA No
CONTROL VESICO-RECTAL No
Nivel C7
COMER I
ASEARSE I
VESTIRSE I
BAÑARSE I
MOVILIDAD-CAMA I*
TRANSFERENCIAS I*
SILLA DE RUEDAS I*
MARCHA No
CONTROL VESICO-RECTAL I*
Nivel C8 y T1
COMER I
ASEARSE I
VESTIRSE I
BAÑARSE I
MOVILIDAD-CAMA I
TRANSFERENCIAS I
SILLA DE RUEDAS I
MARCHA No
CONTROL VESICO-RECTAL Autocateterismo
Nivel T2-T6
COMER I
ASEARSE I
VESTIRSE I
BAÑARSE I
MOVILIDAD-CAMA I
TRANSFERENCIAS I
SILLA DE RUEDAS I
MARCHA No
CONTROL VESICO-RECTAL Autocateterismo
Nivel T6-T12
COMER I
ASEARSE I
VESTIRSE I
BAÑARSE I
MOVILIDAD-CAMA I
TRANSFERENCIAS I
SILLA DE RUEDAS I
MARCHA Bipedestación terap.
CONTROL VESICO-RECTAL Autocateterismo
Nivel L1, L2, L3
COMER I
ASEARSE I
VESTIRSE I
BAÑARSE I
MOVILIDAD-CAMA I
TRANSFERENCIAS I
SILLA DE RUEDAS I
MARCHA Ortesis largas +
muletas
CONTROL VESICO-RECTAL Autocateterismo
Nivel L4, L5, S1
COMER I
ASEARSE I
VESTIRSE I
BAÑARSE I
MOVILIDAD-CAMA I
TRANSFERENCIAS I
SILLA DE RUEDAS I
MARCHA Ortesis corta,
mulestas, bastón
CONTROL VESICO-RECTAL Autocat., colector
PATRONES DE SUSTITUCIÓN
MUSCULAR
 Sustitución
de la función de un músculo
que se ha perdido

 Una persona con tetraplejía C6 puede

contraer pasivamente los dedos

 Contracturas útiles: FLEX leve de MCF,

IFP e IFD
Función de la Mano
 Mantenimiento de los arcos de
movimiento

 Uso de férulas

 Cirugías reconstructivas
Actividades de la Vida Diaria
 Seinician AVD simples: rotaciones y
autoalimentación

 Educación al paciente y los familiares

 Uso de tecnología asistida

Movilidad Funcional
 Movilidad en la cama

 Transferencias en la cama

 Transferencias avanzadas

 Movilidad en silla de ruedas

Uso de Silla de Ruedas
 Prescripción:
Diagnóstico primario y secundario
Edad
Nivel funcional esperado
Ambiente en el hogar y el trabajo
Proporciones corporales
Complicaciones médicas
Uso de Silla de Ruedas
 Prescripción:
Pronóstico funcional
Consideraciones económicas
Consideraciones psicológicas
Durabilidad mantenimiento
Transporte
Ambulación
 Definiciones
Bipedestación

Ambulación terapéutica

Ambulación funcional en el hogar

Ambulación funcional en la comunidad

Ambulación
 Consumo de energía

 Sistemas específicos:
Ortesis
FES
Otros Aspectos
 Modificación ambiental
 Transporte vehicular
 Recreación y deportes
 Qx reconstructiva de MsSs
 Biofeedback
 Estimulación neuromuscular
Complicaciones
 Hipotensión ortostática
 Disrreflexia autonómica
 Úlceras por presión
 Osificación heterotópica
 TVP, TEP
 Infecciones e insuficiencia respiratoria
Complicaciones
 Infecciones urinarias
 Úlcera gástrica por estrés
 Espasticidad
 Dolor
 Siringomielia
 Osteoporosis, Fx patológicas
 Neuropatías por compresión en MsSs
Aspectos Psicológicos
 Ajuste a la discapacidad
 Depresión
 Estatus marital
 Suicidio
A Largo Plazo
 Aspectos vocacionales
 Vida independiente
 Expectativa de vida