Paciente masculino de 28 años de edad, con

CASO CLÍNICO CARMEN ITZEL FLORES GUADARRAMA

diagnóstico de EVC isquémico en cara medial
del hemisferio lateral izquierdo. Presenta
espasticidad del pie y la pierna del lado
Paciente neurológico Historia Clínica Padecimiento actual derecho sin paresia a nivel de miembros
superiores, existen reflejos de prensión al
evaluarlos reflejos osteotendinosos. Cursa
Modelo de Intervención en Fisioterapia (MIF) con incontinencia urinaria y apraxia de la
marcha. NO reconoce a sus familiares, delira
y tiene dolor ante cualquier movimiento de
EXAMINACIÓN miembro inferior derecho.

¿Qué examino?

NIVEL DE CONCIENCIA ¿Cómo? Mediante escala Glasgow o AVDN ¿Px se encuentra consciente?

Ver resultados con escala NO SI

Continuar con examinación

Escala de Ashworth, en dónde: ¿Existe espasticidad? NO
No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de flexión SI
0
o extensión.
ESPASTICIDAD ¿Cómo?
Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión o
1 extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia al ¿De qué grado?
final del arco del movimiento.

Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en flexión o

1+ extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de 2
movimiento (menos de la mitad).

Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del

2
arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente.

Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es

3
difícil en la flexión o extensión.

Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven

4
pasivamente.
 Seguir con examinación

POSTURA ¿Cómo? Mediante observación y examen postural ¿Existen alteraciones? NO

El brazo y la mano se encuentran en

SI
flexión, rotación interna y pronación;
la pierna en extensión con el pie en
flexión plantar y supinación.

Continuar con la examinación

DOLOR ¿Cómo? Observación (actitud temerosa) ¿Paciente presenta dolor? SI ¿En qué zona?
e interrogatorio, escala EVA

Seguir con la examinación NO

Cualquier movimiento, ROM a < 50% ¿En qué movimiento? Miembro inferior derecho

¿Con qué intensidad? Resultados de acuerdo a la Escala Visual Análoga (EVA)

en todo movimiento 9/10
¿Lo maneja con algún medicamento analgésico? SI ¿Cuál? Tramadol

NO
AVDH ¿Cómo? Índice de Barthel, en dónde:
0-20: Dependencia total
21-60: Dependencia severa
61-90: Dependencia moderada
91-99: Dependencia escasa
100: Independencia
Seguir con examinación
¿Existe dependencia? SI ¿De qué grado?
Moderada (50 puntos)
NO
Ir al baño (incontinencia ¿En qué actividades?
urinaria) y apraxia en la
marcha.
FUERZA ¿Cómo? Escala de Lovett, en dónde: ¿Existe fuerza en lado sano? SI ¿De qué grado?
5 NORMAL: Contracción vs gravedad y
resistencia máx.
3
4 BUENA: Contracción vs gravedad y
resistencia moderada.
3 REGULAR: Contracción en todo el
ROM contra gravedad sin resistencia.
2 POBRE: Contracción en todo el ROM
sin gravedad
1 VESTIGIOS: Contracción visible o
palpable
0 NULA: Ausencia de contracción

Continuar con examinación

PIEL Y TEGUMENTOS ¿Cómo? Clasificación NPUAP/EPUAP, en dónde: ¿Existe lesión en piel? SI

Categoría / Estadio I: Eritema no blanqueante en piel
intacta
NO ¿En qué zona?
Categoría / Estadio II: pérdida parcial del espesor de la
piel o ampolla
En la zona del sacro
Categoría / Estadio III: pérdida total del grosor de la piel
(grasa visible)
Categoría / Estadio IV: pérdida total del espesor de los ¿Qué grado?
tejidos (músculo / hueso visible)

Continuar con examinación Estadio II

MARCHA ¿Cómo? Observación e interrogatorio ¿Paciente puede colocarse en bipedestación y realizar marcha?

SI NO

No hay bipedestación y existe

dificultad para subir y bajar escaleras

EVALUACIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA No reconoce a sus familiares y delira.

ESPASTICIDAD Se encuentra en un grado de Ashworth, presenta espasticidad del pie y la pierna del lado derecho sin paresia
a nivel de miembros superiores, existen reflejos de prensión al evaluar los reflejos osteotendinosos

POSTURA Patrón de hemipléjica espástica.

DOLOR Presencia de dolor en todos los movimientos que se realice en miembro inferior derecho, lo que provoca limitación
para realizar sus actividades esenciales.

AVDH De acuerdo a los resultados obtenidos en Barthel, el paciente es moderadamente dependiente (50), presenta incontinencia
urinaria y apraxia en la marcha, por lo que, las actividades esenciales no se ven concretadas.

FUERZA MUSCULAR En lado sano, según escala Lovett presenta un 3, debido a falta de movimiento y atrofia muscular, lo que
hace que el movimiento no se concrete con una resistencia aplicada.

PIEL Y TEGUMENTOS Presenta una ulcera por presión en zona de sacro, estadio II, se recomiendan cambios de posición y
tratamiento de la zona lesionada.
 MOVILIDAD Restricción de la movilidad a un 50% en examen de goniometría.

MARCHA No se lleva a cabo debido a la postura y dolor en zona de miembro inferior, lo que dificulta desde la bipedestación
hasta lograrse la marcha.

DIAGNÓSTICO Limitación en actividades de la vida diaria, como el aseo personal y la deambulación a causa de una espasticidad
en miembro inferior derecho y dolor intenso al realizar cualquier movimiento de la misma extremidad, provocando dependencia moderada del
paciente para sus actividades esenciales, disminución de fuerza en lado sano y una úlcera por presión en zona de sacro.

PRONÓSTICO GENERAL Disminuir puntuación en Índice de Barthel para que el paciente se vuelva lo más independiente
posible en sus actividades esenciales, debido a que el familiar no dispone de tiempo completo para cuidar de él.

DOLOR Disminuir el dolor en los diferentes movimientos de MI a 5/10 en EVA generando disminución en la transmisión de
impulsos nerviosos dolorosos con TENS convencional en las 6 primeras sesiones.

ESPASTICIDAD Reducir grado de espasticidad en miembro inferior derecho a 0/1 en escala Ashworth para disminuir hipertonía
y aumentar rangos de movimiento a un 80% realizando movilizaciones activo asistidas y estimulación neuromuscular en un tiempo
estimado de acuerdo a la evolución del paciente.

POSTURA Evitar que permanezca la postura con la que el paciente ingreso, así como posturas que favorezcan dicha posición
y la aparición de ulceras por presión, de esta forma también se mejorará la bipedestación y deambulación con técnicas de control postural,
cambios de posición y propioceptivas con un tiempo de 8 sesiones.

AVDH Disminuir dependencia de acuerdo a índice de Barthel a 91 con ejercicios enfocados a las actividades que normalmente
realiza y con ayuda de terapia ocupacional, así como mejorar la incontinencia urinaria en un lapso de 6 sesiones.

FUERZA MUSCULAR Incrementar la fuerza a 5 del lado sano para generar una contracción refleja y una respuesta motora
bilateral con ejercicios hipertónicos en un tiempo de 8 sesiones.
INTERVENCIÓN

DOLOR TENS convencional a miembro inferior derecho con una duración de pulso de 2-50 μs y una frecuencia de 80-100 Hz con
una duración de 30 minutos.

ESPASTICIDAD: Técnica FNP (Kabat, diagonales) tanto en miembro inferior como en superior, movilizaciones activo asistidas, 3 series de
15 repeticiones; romper patrón flexor.

POSTURA Cambios de posición cada dos horas para evitar úlceras; comenzar con técnicas de control postural frente al espejo,
conforme a la progresión de paciente, comenzar con uso de aditamentos de la marcha en barras paralelas.

AVDH Seguir las indicaciones del terapeuta ocupacional, manejar incontinencia urinaria mediante ejercicios de Kegel.

Paciente capaz de realizar actividades esenciales

REEXAMINACIÓN SI ALTA DEL PACIENTE debido a la disminución de dolor y espasticidad en
miembro inferior derecho.

¿Funcionó el tratamiento?

NO