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Mujer de Riesgo para Cancer de Mama PDF
Mujer de Riesgo para Cancer de Mama PDF
PREVENCION Y MANEJO
ayubero@hopl.insalud.es
Introducción
Marcadores de riesgo
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
Aspectos psicológicos
INTRODUCCION
Cuando se habla de mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama estamos haciendo referencia a
aquel grupo de mujeres que presenta una serie de factores y marcadores de riesgo que les confiere es
riesgo.
MARCADORES DE RIESGO
Utilidad:
● Controles periódicos
● Intentos de protección
Tipos:
Problemas:
El 95% de las mujeres tienen algún factor de riesgo. El 70% de las mujeres con cáncer no tenían
factores identificables. Es preciso, por tanto, identificar los factores más frecuentes y cómo se
combinan entre sí, para identificar a las mujeres con auténtico riesgo.
● Clase alta
● Raza judía
● Raza blanca (>40 años)
● Raza negra (<40 años)
● Europa Occidental y Norteamérica
La observar estos factores, surge una pregunta: ¿Realmente se trata de grupos de riesgo o más bien
nos encontramos ante poblaciones con más recursos y mayor acceso a los centros sanitarios?
Dieta
Se ha hablado y escrito mucho con respecto a la influencia de la dieta en el desarrollo del cáncer de
mama. Aunque carecemos de datos concluyentes, parece que la reducción en la ingesta de grasas y el
incremento del consumo de frutas, verduras (carotenos) y de aceite de oliva reduciría el riesgo de
cáncer de mama.
Alcohol y tabaco
El consumo elevado de alcohol, supone un incremento del riesgo de cáncer de mama de un 50%.
Con respecto al tabaco, los datos son contradictorios. Algunos estudios hablan de incremento en las
fumadoras pasivas y otros no refieren relación con el cáncer de mama.
Los estrógenos constituirían más un factor promotor de la carcinogénesis, que un factor iniciador de
la misma.
Menarquia y menopausia
Menarquia precoz:
1º embarazo a término
Teorías:
● Niveles de estradiol
Generalidades:
Se considera que aquellas mujeres sometidas a biopsia por patología benigna presentan mayor riesgo
de desarrollar un cáncer de mama que la población general: Riesgo x 1,5-4,8
En función del tipo de patología mamaria benigna detectado en la biopsia, el riesgo de cáncer de
mama varía considerablemente:
● Pequeño incremento del riesgo (enfermedad proliferativa sin atipias): Hiperplasia epitelial
florida (Riesgo x 1,5-2).
● Moderado incremento del riesgo: Hiperplasia ductal atípica, Hiperplasia lobulillar atípica
(Riesgo x 4,5).
● Alto riesgo: Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ ( Riesgo x 8-10).
Se habla de cáncer de mama familiar cuando existe afectación de una paciente con 2 ó más familiares
de 1º y 2º grado con cáncer de mama.
identificados).
Muchos autores han realizado intentos de cuantificar el riesgo de desarrollar cáncer de mama en
función del número de familiares afectos:
SATTIN:
OTTMAN:
El riesgo debido a un único familiar con cáncer de mama es semejante al producido por otros
factores. Y sólo en el 5% de los pacientes con cáncer de mama, se demuestra la existencia de un
pedigrí consistente con cáncer de mama hereditario.
Puede formar parte de asociaciones de tumores múltiples (S. Cowden, Li-Fraumeni, Muir, LYNCH)
Hª natural:
Marcadores biológicos:
Gen BRCA 1:
Portadoras en pacientes con cáncer de mama: 1% en postmenopáusicas, 5% en < 50 años y 7,5% en <
30 años
Gen BRCA 2:
Determinados factores de riesgo tienen más peso específico en el desarrollo del cáncer de mama en
función del estado hormonal de la mujer:
Mujeres premenopáusicas:
Postmenopáusicas:
● Retraso en menopausia
● Obesidad
● Retraso en 1º embarazo
Pocas mujeres son de alto riesgo por un factor único (1 %). La presencia de varios factores multiplica
el riesgo de desarrollar un cáncer de mama.
Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con posibilidad de desarrollar cáncer de mama
cuatro veces superior a la población general. Su detección es importante ante la posibilidad de toma
de decisiones: Frecuencia de los controles, posibilidad de prevención,…
Recomendaciones:
No ignorar la ansiedad que puede generar en las mujeres las campañas de screening.
PREVENCION
Clasificación:
PROFILAXIS PRIMARIA:
PROFILAXIS SECUNDARIA:
PROFILAXIS PRIMARIA:
HOY:
FUTURO:
Quimioprofilaxis 1ª:
Actualmente en investigación preclínica y clínica. Aporta una gran ventaja: Será aplicable a la
población general.
Hª familiar
Hª familiar
Síndrome de Lynch:
Se asocia a mutaciones de la p53. Se define como la presencia de cáncer de mama bilateral y precoz
en al menos 2 familiares de 1º grado, asociado a otros tumores sólidos y hematológicos. Supone un
riesgo elevado de padecer cáncer de mama antes de los 40 años: 30%.
Se hereda de forma autosómica dominante. Existe un alto grado de displasia mamaria (100%). La
incidencia de cáncer de mama alta: 50%
S. de Li-Fraumeni:
H.A.D. Implica una predisposición a: sarcomas, tumores cerebrales, cáncer de pulmón y de mama.
S. de Muir:
Indicaciones quirúrgicas:
Patrón histológico
● Carcinoma ductal in situ: Lesión premaligna. Riesgo de cáncer a los 10 años: 25%. Riesgo de
carcinoma contralateral no claro. Recomendaciones: Cirugía conservadora +/- RT
● Recomendaciones:
Valorar cada caso en función de: Clínica, Mamografía y Anatomía patológica (ca. lobulillar in situ)
Reconstrucción inmediata:
Ventajas:
Inconvenientes:
Inicialmente se produce un daño irreversible a nivel nuclear. Los daños suelen ser comunes y
frecuentes en la población general.
QUIMIOPROFILAXIS: Concepto
● HORMONAS SEXUALES
● Retinoides
● Antagonistas específicos frente a factores de crecimiento producidos por oncogenes
● Bloqueantes de receptores para factores de crecimiento tumoral
El cáncer de mama constituye un problema mayor de salud pública, con un grupo de alto riesgo
relativamente identificado. Además una gran parte es hormonodependiente (50-65%).
En la actualidad contamos con una gran experiencia en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama
con un antiestrógeno: el tamoxifeno
Tamoxifeno:
Mecanismos de acción:
Efectos secundarios:
● Enfermedad trombo-embólica:
RR de TVP: 2-3
Beneficios:
● Como adyuvante:
Indicaciones:
Objetivo primario:
● Desarrollo del cáncer de mama: Monitorización y estudio de la biología de todos los casos
desarrollados (hormono-resistencia)
Objetivos secundarios:
Resultados preliminares:
● Estudio del NSABP (más de 6000 inclusiones): Beneficio en grupo tratado con tamoxifeno.
● Estudio del Instituto Oncologíco Europeo: No diferencias significativas entre grupo con
Tamoxifeno y grupo control.
● Estudio del Royal Marsden Hospital: No diferencias significativas entre grupo con
La interpretación biológica del beneficio en cáncer de mama parece ser que en realidad estaríamos
tratando lesiones mínimas ya establecidas, en un situación de producción hormonal endógena ausente
o muy limitada.
El tamoxifeno incrementa inicialmente los niveles de estrógenos (la función ovárica está conservada).
En este grupo de pacientes el efecto protector frente al carcinoma de mama contralateral es menor.
Sin embargo ha sido descrito un incremento de los casos de carcinoma al retirar el tratamiento.
Además carecemos de información sobre la posible toxicidad tardía y sobre la duración más
adecuada del tratamiento.
Recomendaciones:
Experimentación preclínica:
Experimentación clínica:
Se carece de datos sobre la edad de inicio recomendable y sobre la dosificación óptima , que
permitirían obviar los efectos secundarios.
Recomendaciones:
Informar del beneficio de un embarazo precoz a las mujeres de alto riesgo de cáncer de mama familiar
Menopausia prematura
Recomendaciones:
Con respecto al tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es preciso aclarar si incrementa el riesgo de
cáncer de mama. Habrá que valorar las ventajas e inconvenientes en cada caso.
Retraso de la menarquia
En general, se admite que la menarquia se instaura cuando se alcanza un determinado peso corporal y
contenido graso. De hecho se está produciendo un adelanto puberal en los países occidentales.
Las niñas atletas tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama. En ellas se produce un
retraso de menarquia en 3 años (15 años). Por el contrario en las niñas obesas existe una tendencia a
la menarquia más precoz.
Recomendaciones:
Lactancia
Recomendación: Animar a las mujeres de alto riesgo a prolongar la lactancia todo el tiempo que sea
posible.
Retinoides
Vitamina A (retinol)
Fenretinida (4-HPR)
Fenretinida:
Otros fármacos
Dihidroepiandrosterona:
Monoterpenos:
Son componentes de las grasa esenciales en plantas. Su mecanismo de acción es desconocido. Han
sido descritas regresiones de cáncer de mama en ratas.
Isoflavonoides:
Marcadores biológicos:
● Morfometría nuclear
● Marcadores de proliferación:
● p53
● TGF - β
● R de estrógenos y de ácido retinoico
Aquellas mujeres con riesgo durante la vida de desarrollar un cáncer de mama de un 20% ó más,
constituyen el grupo que puede beneficiarse de la entrada en ensayos clínicos de quimioprofilaxis:
● Mujeres con antecedentes de cáncer de mama N-, con buen pronóstico y bajo riesgo de
recurrencia (15%)
● Mujeres con enfermedad proliferativa e Hª familiar positiva
● Mujeres con carcinoma lobulillar in situ
● Mujeres con fuerte Hª familiar de ca. de mama (2 familiares de 1º grado ó 1 familiar de 1º + 2
de 2º grado) o de cáncer de mama y ovario
PROFILAXIS SECUNDARIA
La puesta en marcha de las campañas de detección precoz (screening) ha supuesto un gran avance en
el manejo del cáncer de mama. La redución en la mortalidad por esta enfermedad puede reducirse
hasta en un 25%.
● Mamografía: Detección precoz de lesiones no clínicas ( lesiones < 2 cm, sin afectación
ganglionar y en estadios no invasivos )
● Examen físico por un profesional
Existe variabilidad en el valor del screening en función del grupo de edad estudiado:
* En los últimos años se han producido importantes mejoras en la técnica mamográfica, por lo que
todos estos datos pueden cambiar
Con respecto a las mujeres con familiares con cáncer de mama hereditario es muy importante iniciar
la vigilancia precozmente:
● Si existe algún antecedente familiar menor de 30 años, iniciar el estudio 5 años antes del caso
más precoz descrito (Riesgo de carcinoma radioinducido 1/25000).
ANTICONCEPTIVOS ORALES
La influencia de estos fármacos sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama varía en función del
grupo de edad:
Lo que parece claro es que el riesgo de cáncer de mama disminuye al suspender el tratamiento y a los
10 años es equivalente al de las mujeres que no los han recibido.
Recomendaciones:
ASPECTOS PSICOLOGICOS
Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama se consideran a sí mismas con muchas
posibilidades de padecer la enfermedad. Por este motivo presentan mayor riesgo de padecer
problemas psicológicos, fundamentalmente trastornos de ansiedad.
Con frecuencia la mujer con riesgo genético está convencida de que desarrollará en un futuro un
cáncer de mama. Su preocupación es CUÁNDO lo va a desarrollar.
La posibilidad de desarrollar un cáncer de mama genera una serie de sentimientos, entre los que
destacan:
No hay que olvidar tampoco que normalmente las mujeres con riesgo y gran ansiedad suelen ser
pasivas en cuanto a los intentos de prevención secundaria. Por ello es preciso valorar cuidadosamente
y de forma individualizada los aspectos psicológicos en la mujer identificada como de alto riesgo a la
hora de proponerle medidas preventivas.