CAPÍTULO 8.
  Pruebas funcionales
CAPÍTULO 8.1
Humphrey Field Analyzer: diagnóstico
perimétrico y detección de progresión
de la pérdida del campo visual
José M. Larrosa, Noemí Güerri, Elena García Martín
1. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO
DEL CAMPO VISUAL EN EL GLAUCOMA
El estudio funcional del campo visual es una
de las piezas claves del diagnóstico y seguimien-
to del paciente con glaucoma o con sospecha de
padecerlo. La importancia de detectar las altera-
ciones perimétricas de esta enfermedad se debe
en primer lugar al hecho de ser una de las ca-
racterísticas más definitorias dela misma, ya que
las pérdidas de los elementos neurorretinianos
se asocian a pérdidas funcionales que pueden
ser evaluadas y cuantificadas. Por otra parte, el
campo visual permite la evaluación de la propie-
dad visual más relacionada con el impacto de la
enfermedad con la calidad de vida de nuestros
pacientes, ya que permite una asociación más
directa entre el patrón o tipo de pérdida y la di-
ficultad que perciben (1,2). Por todo ello, la eva-
luación del campo visual es y será uno de los
puntos definitorios de la enfermedad y una de
las claves diagnósticas del glaucoma, pese a las
mejoras actuales futuras que están ofreciendo
las técnicas de diagnóstico estructural.
Dentro de las posibilidades de evaluación del
campo visual, disponemos de diversos instru-
mentos para su análisis. El perímetro Humphrey
Field Analyzer (HFA) es quizá uno de los más
universalmente empleados por lo que en este
capítulo repasaremos las características más re-
levantes del análisis del campo visual median-
te este perímetro. Pese a ello, la mayoría de los
conceptos, defectos característicos y estrategias
que debe conocer el operador, son exportables
o equiparables en alguna forma a la mayoría de
los perímetros que podamos emplear, salvando
las diferencias de estímulo, estrategia e interpre-
179
tación. Aunque los resultados y la precisión pue-
den variar notablemente, las aproximaciones
básicas respecto a la realización de la prueba y
al tipo de información que puede obtener de la
misma son similares.
2.  ESTRATEGIAS DE ANÁLISIS PERIMÉTRICO
Las estrategias de análisis de campo visual
vienen definidas por las localizaciones anali-
zadas y el algoritmo de búsqueda del nivel de
sensibilidad de cada punto analizado. Como
norma general, debemos elegir el mismo tipo
de prueba para el seguimiento de un paciente
dado, y es recomendable emplear esta misma
prueba para la mayoría de las exploraciones de
nuestro entorno clínico, ya que este hecho faci-
litará nuestra comprensión de los resultados y
permitirá comparaciones con el mismo paciente
y otros pacientes.
El primer parámetro definitorio es el área de
análisis del campo visual. Las estrategias de aná-
lisis para glaucoma suelen realizarse en los 24
o 30 grados centrales, ya que las pérdidas fuera
de estas áreas rara vez se producen de mane-
ra aislada y se suelen asociar a pérdidas den-
tro de estos grados centrales (3). Además estas
pérdidas son las más relevantes con respecto a
la repercusión de la enfermedad con la calidad
de vida relacionada con la visión. La estrategia
30-2 analiza 76 puntos incluidos en los 30 gra-
dos centrales del campo visual, separados por
6 grados. La 24-2 incluye 54 puntos dentro de
los 24 grados centrales, excepto en la zona na-
sal, en la que se extiende hasta los 30 grados.
Esta importancia otorgada al campo visual nasal
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
viene justificada por la relevancia del meridia-
no horizontal en la zona nasal ya que permite
comparar las diferencias de sensibilidad entre
los hemicampos en esta área. En otras locali-
zaciones, los puntos más exteriores del estudio
30-2 tienen un valor diagnóstico más reducido
si no están asociados a pérdidas dentro de los 24
grados centrales. Además, están más expuestos
a artefactos generados por la posición de la lente
de adición. Por ello, el valor de la información
aportada por una estrategia 24-2 no es inferior
a la 30-2, máxime cuando acorta el tiempo de
exploración y minimiza el efecto fatiga, lo que
redundará en la fiabilidad de la exploración. No
obstante, ambas estrategias pueden considerarse
aceptables en el estudio del campo visual del
paciente glaucomatoso.
En casos de glaucoma avanzado, en los que
un gran número de los puntos periféricos del
campo 24-2 pueden no presentar ninguna sen-
sibilidad, la exploración de estas localizaciones
no aporta información, enlentece la prueba y
exaspera al paciente. En estos casos, puede em-
plearse una estrategia de exploración de los 10
grados centrales, que nos permite detectar islo-
tes de visión centrales residuales. También pode-
mos utilizar tamaños de estímulo mayores.
El tamaño de estímulo empleado habitual-
mente es el tamaño III de Goldmann, de 0,43
grados de diámetro, que es suficientemente pe-
queño como para obtener información detalla-
da del campo visual y es suficientemente grande
como para poder ser identificado con facilidad
por el paciente. En casos de daño avanzado
puede emplearse el estímulo de tamaño V, que
es 4 veces mayor que el estímulo III. Pese a no
ser recomendable su empleo en la exploración
habitual, puede ser oportuno su empleo en estos
sujetos en los que los parámetros habituales no
permiten un adecuado seguimiento.
Las estrategia 24-2 y 30-2 de umbral comple-
to determinan el valor mínimo de sensibilidad
visual en cada punto explorado consumen un
tiempo excesivo de exploración y favorecen los
artefactos generados por la fatiga.
Las estrategias SITA (Swedish Interactive Thres-
hold Algorithm) son mucho más rápidas que las
de umbral completo, y reducen el tiempo de ex-
180
ploración a la mitad (4 a 8 minutos por ojo, de-
pendiendo del paciente), con unos resultados de
reproducibilidad y sensibilidad similares (3). Por
este motivo, la estrategia SITA-Standard ha reem-
plazado las exploraciones de umbral completo
en un amplio número de escenarios clínicos.
La estrategia SITA-Fast, disminuye el tiempo
de exploración de SITA-Standard a 2-6 minutos
por ojo, aunque por su menor precisión y repro-
ducibilidad no ha logrado desplazar totalmente
a las estrategias SITA estándar. Es muy útil como
exploración de despistaje o en pacientes con
dificultades para mantener la concentración en
exploraciones de mayor duración.
3. DIAGNÓSTICO PERIMÉTRICO:
EL INFORME DE CAMPO VISUAL
El análisis del campo visual en los períme-
tros Humphrey se realiza mediante el progra-
ma STATPAC. Este programa permite analizar si
los niveles de sensibilidad encontrados en cada
punto del campo visual entran dentro del rango
de normalidad al compararlos con unos valores
de referencia establecidos por una base de da-
tos de normalidad ajustada por edad. Asimismo,
realiza comparaciones entre puntos y regiones
de puntos para establecer patrones perimétricos
que se encuentren fuera del rango de normali-
dad y que son especialmente útiles para detectar
pérdidas focales. La información procesada se
ofrece en el informe de campo único de manera
detallada pero sencilla de interpretar al destacar
los elementos más diferenciadores de un campo
visual normal o con glaucoma.
Este informe incluye la fecha de realización
de la prueba, datos de filiación del paciente,
edad, tipo de estrategia y estímulo empleados,
corrección óptica empleada y tamaño pupilar.
La corrección empleada debe ser contemplada
en función de su historial refractivo, presbicia
y estado ocular general, ya que debe corregir
las dificultades en visión cercana con garantías.
Una corrección inadecuada podría suponer una
dificultad acomodativa añadida para poder ob-
servar el estímulo con garantías dada la duración
de la prueba, lo que conduciría a una pérdida
 8.1.  Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
difusa de sensibilidad. Asimismo, defectos re-
fractivos elevados pueden asociarse a patología
ocular que explique determinadas pérdidas de
sensibilidad. En el caso de correcciones positi-
vas elevadas podría observarse una zona central
de sensibilidad normal junto con una pérdida
de sensibilidad periférica que quedaría fuera
del efecto corrector ofrecido por la lente. Esta
situación ofrecería un patrón de pérdida anular
periférica que puede emular el que ofrecería el
marco de la lente.
El informe incluye el diámetro pupilar con el
que se ha realizado la exploración. Es aconseja-
ble que la pupila tenga un mínimo diámetro de
3mm para evitar defectos de artefacto generados
por una pupila miótica. Aunque lo ideal es rea-
lizar las pruebas con el mismo diámetro pupilar,
las pupilas de mayor tamaño no suelen afectar
significativamente los resultados.
3.1.  Parámetros de fiabilidad de la exploración
Antes de analizar los resultados de la explo-
ración de un campo visual, debemos valorar los
índices de fiabilidad de la prueba, como son las
pérdidas de fijación, falsos positivos y falsos ne-
gativos. Asimismo, podemos valorar el tiempo
que ha tardado el paciente en realizar la prueba,
ya que tiempos más elevados de lo habitual pue-
den indicar una fatiga o una mayor dificultad en
la realización de la exploración.
El programa de análisis marca automática-
mente si alguno de estos indicadores se encuen-
tra fuera del rango de normalidad esperado jun-
to con el valor numérico de su evaluación.
3.1.1. Pérdidas de fijación
Son un indicador del mantenimiento de la
mirada del paciente sobre el punto de fijación
central de la cúpula de exploración del períme-
tro. El control se realiza explorando la posición
de la mancha ciega. Esta posición se determina
al inicio de la exploración y de forma interca-
lada con la exploración de otras localizaciones
perimétricas. Si el paciente mantiene la posición
181
correcta, nunca verá el estímulo proyectado en
la mancha ciega. Si detecta el estímulo, se ha
producido una pérdida de fijación.
La presencia de pérdidas de fijación pueden
indicar un pobre entendimiento del desarrollo
de la prueba, falta de atención o fatiga. Asimis-
mo puede deberse a una mala delimitación de
la mancha ciega o a una recolocación inadver-
tida de la cabeza en relación con el apoyo en el
cabezal. Si la exploración presenta pérdidas de
fijación por encima del 20-25% puede conside-
rarse que los resultados son poco fiables.
3.1.2.  Falsos positivos
Representan respuestas afirmativas de obser-
vación del estímulo en situaciones en ausencia
de estímulo o inferior al umbral de sensibilidad,
por lo que el paciente pulsa anticipadamente
antes de observar el estímulo. A este paciente se
le denomina coloquialmente como «happy tri-
gger». La alteración de este indicador se puede
asociar con «sensibilidad anormalmente alta» y
presencia de áreas blancas en el mapa de grises.
En general un campo visual fiable no debe pre-
sentar más de un 15% de falsos positivos.
La presencia de falsos positivos es un pobre
indicador de la fiabilidad global de la explora-
ción. Normalmente tenemos un paciente ansio-
so, presionado por obtener una buena puntua-
ción en la prueba. En estas circunstancias, los
falsos positivos suelen asociarse a pérdidas de
fijación, ya que el paciente desvía la mirada en
busca de los estímulos en su afán por detectarlos
con suficiente antelación.
3.1.3.  Falsos negativos
Los falsos negativos son ausencia de respues-
ta por parte del paciente ante estímulos que de-
bería ver, ya que se encuentran muy por encima
del umbral de sensibilidad que presentó en esa
localización anteriormente.
Son indicadores de cansancio, falta de aten-
ción o de motivación por la prueba. No obstan-
te, pueden estar elevados en campos visuales
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

Figura 1:  Informe de Campo Visual Humphrey Field Analyzer.

182
 8.1.  Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
fiables, sobre todo si estamos en presencia de
defectos severos de campo visual, ya que la va-
riabilidad en la detección del umbral está au-
mentada en estos casos. Un campo visual fiable
no debería presentar falsos negativos por enci-
ma del 20-25%.
3.2.  Interpretación de los resultados
3.2.1. Mapa de grises
Es la representación gráfica de los umbrales
de sensibilidad de cada punto del campo visual
traduciendo los niveles de sensibilidad a una
escala de grises, en la que las tonalidades más
claras indican una adecuada sensibilidad lumi-
nosa, y los tonos más oscuros delatan las zonas
con menor sensibilidad lumínica.
Puede emplearse este gráfico como primera
aproximación al campo visual e incluso puede
servir como herramienta para explicar al pacien-
te la naturaleza y gravedad de su problema. No
obstante, no debe ser empleado como elemento
central de análisis, ya que la información que
aporta es muy limitada.
3.2.2.  Glaucoma Hemifield Test (GHT)
La Prueba de Hemicampo de Glaucoma o
GHT es un análisis de campo visual de gran va-
lor diagnóstico basado en la asimetría entre los
hemicampos superior e inferior, a modo de es-
pejo, comparando áreas equivalentes en la zona
superior e inferior. El test se basa en el carácter
marcadamente asimétrico que suele presentar el
daño glaucomatoso.
El resultado del test es fácilmente interpreta-
ble aunque no ofrece una gradación del daño.
Los posibles resultados del test son:
–  «Fuera de límites normales»: Este resultado
se muestra cuando la sensibilidad entre una o
más de las 5 zonas en el hemicampo superior e
inferior muestra una diferencia significativa para
una p<0,01.
– «Caso dudoso» o «borderline»: En este
caso las sensibilidades observadas en alguna de
183
las áreas equivalentes de ambos hemicampos
difieren en más de lo habitualmente encontrado
en sujetos normales a un nivel de significación
de p<0,03 pero que no alcanza la categoría de
fuera de límites normales.
–  «Dentro de límites normales»: Las diferen-
cias entre regiones equivalentes de ambos he-
micampos se encuentran dentro de límites de
normalidad.
Aparte de estas 3 clasificaciones básicas, la
prueba puede arrojar otros 2 resultados en los
que el test define circunstancias en las que el
análisis no es posible o podría estar artefactado.
Estos 2 resultados son:
– «Depresión General de la Sensibilidad»:
Esta situación puede producirse en casos de
daño avanzado o de gran opacidad de medios.
La sensibilidad de los puntos es anormalmente
baja y por tanto el algoritmo de comparación
no tiene rango para observar diferencias entre
hemicampos. Se trata de mensaje de diagnóstico
inconcluyente.
–  «Sensibilidad anormalmente elevada»:
Por un motivo similar, en casos de observar una
sensibilidad anormalmente elevada (fuera del
99,5% de la población) el programa tampoco
ofrece una categoría diagnóstica ya que consi-
dera que puede existir algún artefacto que con-
duzca a un error diagnóstico. Esta posibilidad
es también frecuente observarla en los «happy
triggers» asociado a falsos positivos y pérdidas
de fijación.
3.2.3. Mapa de Desviación Total
A partir de los valores de umbral obtenidos
en cada punto de retina explorado, el programa
compara los resultados punto a punto con los
esperables para su edad en una base de datos de
normalidad. De esta forma, se presentan 2 tipos
de mapas. El primer mapa muestra la diferen-
cia en dB con respecto a los valores normales
esperables. Debajo se expresa la probabilidad
de que cada punto pueda encontrarse dentro de
los parámetros de normalidad y señala aquellos
que tienen una probabilidad menor del 5%, 2%,
1% o 0,5% de ser normales. Si se agrupan varios
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
puntos con una probabilidad baja de ser nor-
males, y en una zona en la que es esperable un
daño característico de glaucoma, por ejemplo
en las áreas de Bjerrum, la fuerza del hallazgo
aumenta. El rango de sensibilidades es mayor en
la periferia que en el centro y mayor en el hemi-
campo superior que en el inferior. Por tanto una
depresión de los mismos decibelios puede estar
fuera del rango de normalidad en el centro, pero
no en la periferia. El rango de valores normales
cambia de un punto a otro y no sigue una dis-
tribución gaussiana teórica. Por el contrario, la
distribución está basada en el análisis de gran-
des grupos de población.
El mapa de desviación total nos ofrece una
idea ajustada de la pérdida de sensibilidad re-
tiniana tanto de manera absoluta, incluyendo
pérdidas globales y focales. Ambas pérdidas
pueden producirse en glaucoma y suelen estar
asociadas. No obstante, otras patologías con-
currentes, como la presencia de catarata, depri-
men la sensibilidad de manera generalizada sin
generar defectos focales. Este patrón es común
a muchas alteraciones de medios, ya que afec-
tan de manera similar a todas las localizaciones
retinianas. No obstante, no debemos bajar la
guardia pues también el glaucoma puede causar
pérdidas difusas.
El análisis de desviación total ofrece una in-
formación no solo cuantitativa, sino también de
localización de la pérdida. En caso de catarata,
la pérdida se observará de manera generaliza-
da en todo el mapa, mientras que en el caso de
glaucoma, la pérdida suele estar más circunscri-
ta en algunas áreas.
3.2.4. Mapa de Desviación del Modelo
Para solventar las limitaciones del estudio de
la desviación total, el programa ofrece el estu-
dio de la desviación del modelo. En este caso,
se filtra la pérdida difusa, ajustando la sensibi-
lidad global de todos los puntos en función de
la sensibilidad que muestra el paciente en unos
puntos de referencia. De esta forma se analiza
la morfología de la isla de visión ajustando su
altura global, por lo que se ponen de relieve
184
únicamente los defectos focales, que son más
característicos de patología neurorretiniana, sin
la influencia generada por la transparencia de
medios ópticos. El estudio conjunto de la histo-
ria clínica del paciente, su exploración clínica y
estructural determinará si esta pérdida es atribui-
ble a glaucoma. De manera similar al caso de la
desviación total, el programa muestra un mapa
de probabilidad de que cada punto se encuentre
dentro de valores de normalidad con una proba-
bilidad menor a 5%, 2%, 1% o 0,5%.
En ausencia de catarata u otra causa de pér-
dida de sensibilidad difusa, el estudio conjunto
de los mapas de desviación total y del modelo
nos ofrece una idea de los componentes local
y difuso del daño en un sujeto con glaucoma.
Tal y como se ha mencionado en el caso de la
desviación total, la información aportada nos
ofrece un valor de localización de la pérdida.
En extensión, la desviación del modelo suele
ser igual o menor a la desviación total, aislando
el componente difuso. No obstante, a partir del
nivel 0,5% no tenemos más información de lo
alejada que está la sensibilidad de un punto de
la normalidad. Si deseamos tener esta informa-
ción, debemos recurrir a los datos absolutos pre-
sentados en el informe. De esta manera, puede
ser de utilidad comprobar si la sensibilidad está
disminuida en mayor o menor medida, o incluso
observar si es nula, hallazgo difícilmente justifi-
cado por la presencia de una catarata. Por tanto,
las circunstancias más habituales son encon-
trar un mapa de desviación total igual (no hay
componente generalizado) o superior al mapa
de desviación del modelo (componente mixto,
focal y generalizado).
El mapa de desviación del modelo también
puede corregir aquellos casos en los que un su-
jeto pueda presentar sensibilidades retinianas
anormalmente elevadas, pudiendo aparecer
en el mapa desviación del modelo defectos no
presentes en el mapa de desviación total. Esta
circunstancia no es común y siempre debemos
descartar un artefacto debido a un happy tri-
gger, por lo que debemos comprobar de nue-
vo los índices de fiabilidad, especialmente los
falsos positivos y pérdidas de fijación. El mapa
de grises en estos suele ser muy blanco, incluso
 8.1.  Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
sin mancha ciega, y el mapa de desviación del
modelo muestra puntos alterados en las zonas
centrales, ya que las sensibilidades periféricas
anormalmente elevadas crean un modelo en el
que se supone que existe una gran elevación de
la isla de visión en la zona central. Salvo que
estemos realmente ante un caso de visión supe-
rior a lo normal, toda la zona central mostrará
puntos alterados porque no existe realmente una
sensibilidad elevada en esta zona central, tal y
como predice el modelo.
3.2.5.  Índices globales
Como se ha indicado anteriormente, las es-
trategias de análisis SITA son las más habituales
y el análisis estadístico nos ofrece el resultado
de la Desviación Media (DM) y Desviación So-
bre Modelo (DSM), así como el índice de campo
visual o Visual Field Index (VFI).
Estos índices son indicadores de conjunto del
nivel de sensibilidad retiniana. De manera com-
parable al estudio de los mapas de puntos total
y patrón, los índices globales nos ofrecen infor-
mación de la desviación total y sobre el modelo
de manera agrupada en un solo valor.
3.2.5.1.  Desviación media (DM)
Es el promedio de la desviación que presen-
tan los valores de sensibilidad retiniana (en dB)
con respecto a los valores estimados como co-
rrectos en la base de datos de normalidad ajus-
tada por la edad. La desviación media cuantifica
la pérdida global que presenta un campo visual,
independientemente de si la pérdida es difusa,
focal o mixta.
3.2.5.2.  Desviación sobre modelo (DSM)
La desviación sobre modelo (desviación es-
tándar del modelo) también es la media aritmé-
tica de la desviación de la sensibilidad en cada
punto del campo visual, pero es un indicador
global modificado según el modelo creado para
185
el sujeto, por lo que detecta fundamentalmente
las pérdidas focales, filtrando la pérdida difusa
del campo visual.
De esta forma la DSM suele ser igual o de
menor rango que la DM. Si ambos son negati-
vos y de similar rango (por ejemplo DM y DSM
–3,00 dB) es indicativo de que toda la pérdida
observada es focal. En caso de ser el DM de
mayor rango (por ejemplo, DM –5,00 dB, DSM
–3,00 dB) la pérdida media de 5 dB es atribui-
ble en –2  dB a una pérdida difusa y –3  dB a
pérdida focal. La interpretación conjunta de este
resultado con la historia clínica y otras pruebas
complementarias nos permitirá establecer si es-
tas pérdidas pueden ser atribuibles a glaucoma
o a otras situaciones clínicas concurrentes.
En caso de que el resultado de un índice
global se encuentre fuera del rango de norma-
lidad se muestra un valor de p a continuación
del índice, mostrando la proporción de sujetos
normales que podrían presentar este resultado.
Por ejemplo, p<1% indica que menos del 1%
de la población normal con la edad del pacien-
te mostrarían una pérdida como la que muestra
el indicador. En este caso, las probabilidades de
que el campo sea normal son muy bajas.
3.2.5.3.  Visual Field Index (VFI)
De la mano de las mejoras en detección de
progresión, las versiones más actuales del pro-
grama de análisis del campo visual, incorporan
el índice de campo visual o visual field index
(VFI). Este parámetro se expresa en forma de
porcentaje y representa la cantidad de campo
visual que presenta un paciente. Así un VFI del
100% es un campo visual normal, y 0% es la no
percepción de luz en ningún punto del campo
visual. No obstante, valores de VFI en torno a
20% pueden considerarse como muy limitantes,
con una calidad de vida relacionada con la vi-
sión muy pobre.
Este parámetro se obtiene a partir de los datos
modificados de los índices globales filtrando las
perdidas difusas y ponderando la importancia
de cada punto de tal forma que los puntos cen-
trales tengan más peso en el cálculo del VFI. Los
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

Figura 2:  Defectos de campo visual compatibles con glaucoma. Escalón nasal inferior y afectación central superior. El
componente focal representa la mayor parte de la pérdida.

186
 8.1.  Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual

resultados están menos interferidos por la pre-

sencia de catarata que el DM y estima los pun-
tos centrales de manera más relevante que los
periféricos. Dado que filtra las pérdidas difusas,
el indicador no es precoz en la detección del
daño glaucomatoso, debiendo existir un daño
establecido para que descienda de manera cla-
ra. Por el contrario, tiene un valor especial en el
seguimiento de nuestros pacientes ya que es el
artefacto menos afectado por el eventual desa-
rrollo de cataratas.

3.3.  Defectos típicos

La pérdida de campo visual de origen glau-

comatoso suele iniciarse en las llamadas áreas
de Bjerrum localizadas en los hemicampos su- Figura 3: Pérdida difusa por catarata. No se aprecian
perior e inferior. Estas áreas se encuentran ro- pérdidas focales. No se observan puntos de pérdida ab-
soluta de sensibilidad retiniana.
deando el área central de campo visual que
correspondería al área macular, extendiéndose caso de cataratas (fig. 4), que con frecuencia son
desde la mancha ciega de forma arqueada hacia concurrentes a la pérdida de origen glaucoma-
la zona nasal del campo visual. toso (fig. 5).
Los defectos más precoces suelen iniciarse Toda pérdida de sensibilidad retiniana obser-
en forma de zonas de sensibilidad reducida, vada en una exploración perimétrica debe ser
formando escotomas relativos. Los defectos en confirmada mediante otro campo visual fiable
el área nasal son especialmente comunes y las que debe presentar un defecto de característi-
diferencias de sensibilidad entre la zona supe- cas y localización similares. Los defectos obser-
rior e inferior de la línea horizontal nasal son vados deben interpretarse en conjunto con su
especialmente significativos de pérdidas de ori- historia clínica, buscando su congruencia con
gen glaucomatoso, ya que reflejan las pérdidas
comparativas entre los haces de fibras nerviosas
de los hemicampos superior e inferior.
Otro de los hallazgos frecuentes en el ini-
cio del daño glaucomatoso es la mayor varia-
bilidad test-retest que suele asociar el inicio de
las pérdidas glaucomatosas. La pérdida variable
de sensibilidad suele ser detectada en explora-
ciones sucesivas en una misma área, pero no
siempre en los mismos puntos explorados. Con
la evolución del daño, la pérdida se convierte
en definitiva.
Con frecuencia, la pérdida de sensibilidad
visual se produce de manera focal y generaliza-
da (fig. 3), siendo poco frecuente encontrar una
pérdida generalizada sin asociar pérdida focal.
Figura 4:  Pérdida difusa y focal producida por glauco-
Este patrón de pérdida generalizada es más ca- ma. Obsérvense puntos sin sensibilidad retiniana apre-
racterístico de opacidades de medios, como el ciable en el mapa de umbrales (valores 0).

187
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
Figura 5: Patrón combinado de pérdida de campo
visual difusa y focal (patrón arciforme superior), con-
gruente con un daño glaucomatoso en la papila.
otros signos clínicos de glaucoma. Estos resul-
tados también pueden traducir alteraciones pro-
ducidas por otras patologías oculares, neuroló-
gicas o sistémicas que puedan repercutir en la
vía visual (fig. 6) o por artefactos generados en
la exploración (fig. 7).
Figura 6: Defecto perimétrico explicado por cicatriz
corio-retiniana.
188
Figura 7: Artefacto generado por marco de lente. Ob-
sérvense los defectos absolutos generados por la mon-
tura de la lente.
En caso de que el origen de las pérdidas esté
justificada por la presencia de glaucoma la eva-
luación conjunta de los parámetros descritos
puede permitirnos confirmar el diagnóstico de
la enfermedad así como la gravedad de su afec-
tación (4,5).
4. DETECCIÓN DE PROGRESIÓN
DE LAS PÉRDIDAS DE CAMPO VISUAL
El glaucoma es una enfermedad de evolución
progresiva, pero con un ritmo de deterioro del
campo visual que puede ser variable entre in-
dividuos. Dado que las pérdidas de visión son
irreversibles nuestra labor no termina tras el
diagnóstico de la enfermedad sino que es im-
portante determinar la posible progresión para
poder establecer el tratamiento más apropiado
de manera individualizada a cada caso.
Se ha observado que un gran número de ca-
sos (más del 50% en algunos estudios (6) pueden
llegar a sufrir pérdidas severas de campo visual
pese a partir de campos visuales basales sin daño
o con mínima alteración. Por ello, el oftalmólogo
debe mantener una actitud crítica ante el estado
funcional del paciente pese a obtener un control
 8.1.  Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
tensional que pueda parecer correcto. El control
último de la adecuación de un tratamiento a un
caso determinado lo establece la estabilidad de
su situación estructural y funcional.
4.1.  Consideraciones generales
Para poder establecer la presencia de un
cambio, es necesario comparar exploraciones
equivalentes, con el mismo tipo de perímetro y
la misma estrategia de análisis. Dentro de las es-
trategias de análisis sería recomendable emplear
aquellas que presenten una mayor reproducibi-
lidad en el análisis, como es la estrategia SITA-
estándar frente a la estrategia SITA-Fast.
Deben excluirse del análisis todos aquellos
campos que presenten condiciones distintivas
que no los haga directamente comparables. Así
por ejemplo, tras la realización de una facoe-
mulsificación la condición óptica del ojo ha va-
riado sustancialmente y los resultados de segui-
miento mediante campo visual antes y después
de la cirugía no son directamente comparables.
Tampoco podremos comparar estrategias um-
brales, SITA y SITA-Fast entre sí. Adicionalmente,
no deben considerarse en el estudio las explora-
ciones con bajos índices de fiabilidad, aun ha-
biendo sido realizados con la misma estrategia.
La interpretación de la posible progresión de
las pérdidas de campo visual puede ser asistida
por el programa informático de interpretación
de progresión del glaucoma (GPA: Glaucoma
Progression Analysis) en sus diferentes versio-
nes. Desde el punto de vista perimétrico la de-
terminación de una posible progresión puede
establecerse a partir de dos estrategias diferen-
ciadas, a través de eventos o de tendencias. El
informe de la versión GPA-2 muestra los resulta-
dos del campo visual basal y de estas 2 estrate-
gias de análisis (fig. 8).
4.2.  Análisis de eventos
La forma más elemental de análisis de detec-
ción de progresión es la comparación directa en-
tre exploraciones. Nuestro primer objetivo será
189
establecer la situación inicial del paciente, gene-
rando un campo visual basal a partir de 2 o más
exploraciones fiables, y con hallazgos similares y
reproducibles. La realización de una perimetría
correcta requiere un entrenamiento por parte del
paciente por lo que es esperable una mejoría en
su actuación en las primeras exploraciones. Este
factor se denomina efecto aprendizaje y debe ser
considerado para establecer la situación funcio-
nal de origen. Es posible que debamos incluso
desechar del análisis algunos de las primeras ex-
ploraciones de nuestros pacientes.
De esta forma el campo visual basal es un
promedio de 2 o más campos visuales entre los
que las diferencias pueden ser atribuibles solo a
la variabilidad fisiológica entre las exploracio-
nes. El campo visual basal puede ser normal o
presentar algún defecto glaucomatoso caracte-
rístico.
El programa de análisis del perímetro Hum-
phrey Glaucoma Progression Analysis (GPA)
emplea los dos primeros campos visuales de la
serie que presente un paciente para establecer
la situación basal. Es labor del operador audi-
tar la calidad de estos campos visuales. En caso
de querer eliminar alguno de ellos del análisis,
existe la posibilidad de excluirlo sin eliminarlo
de la base de datos.
El programa compara cada nuevo campo
visual punto a punto con la exploración basal,
de forma directa y mediante una interpreta-
ción sencilla, basándose en criterios similares a
los empleados en el estudio del Early Manifest
Glaucoma Trial (EMGT) (7). De esta forma solo
las pérdidas de sensibilidad que se mantengan
en el tiempo en las mismas áreas pueden ser in-
dicativas de progresión del glaucoma. Esta com-
paración tiene en cuenta la variabilidad intertest
esperada en un paciente glaucomatoso estable y
muestra los puntos que superan esta variabilidad
y que por tanto representan un descenso signi-
ficativo de sensibilidad retiniana. Los resultados
del análisis se presentan de forma sencilla para
poder identificar rápidamente las exploracio-
nes que presentan progresión. La detección de
esta progresión se realiza tanto de forma global
como focal, lo que facilita la correlación de es-
tas pérdidas con los estudios de imagen.
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

Figura 8:  Informe de Progresión de Campo Visual. En la parte superior se muestran los campos visuales basales. En la
gráfica intermedia se observa la línea de tendencia y su proyección, mostrando una tasa de progresión muy elevada. En
la parte inferior se muestra el resultado del análisis de eventos que nos indica que la progresión es probable tanto de
manera global como en el estudio por puntos.

190
 8.1.  Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual
Es importante tener en cuenta que la detec-
ción de progresión mediante eventos requiere la
consistencia de la pérdida en varias exploracio-
nes seguidas. Para ello debemos contar con al
menos 2 campos visuales basales y la serie de
campos de seguimiento que queramos analizar.
En ellos el programa identificará los puntos con
pérdidas de sensibilidad retiniana con un nivel
de significación del 95%. Si el punto con pérdi-
da se repite en 2 o 3 exámenes consecutivos el
programa coloca el punto en un mapa de alertas
con un icono propio para cada caso (fig. 8). En
caso de que un examen presente 3 o más puntos
que repiten pérdida en 2 exploraciones conse-
cutivas el programa califica la situación como
«posible progresión». En caso de que existan
3 o más puntos con pérdidas repetidas en 3 o
más exploraciones la alerta indica que existe
una «progresión probable». De esta forma, el
programa ofrece una rápida alerta acerca de la
situación del paciente en un lenguaje directo y
conciso.
En caso de que exista una gran pérdida de
sensibilidad retiniana en un punto no queda ran-
go dinámico para poder detectar una pérdida
por encima de la variabilidad esperada para ese
punto. En estas situaciones el programa descarta
el punto del análisis.
Una vez detectada una progresión en un área
del campo visual, se genera una situación de
nueva toma de decisión. Como norma general,
si se considera que existe una progresión de-
beremos definir un nuevo basal a partir de los
campos visuales en los que se ha comprobado
la existencia de esta progresión. De lo contrario,
si seguimos con los campos basales originales
y la evaluación por eventos, podremos observar
las desviaciones absolutas de sensibilidad reti-
niana respecto al basal, pero las alertas solo nos
detectarán futuras progresiones de aumento de
extensión del defecto, pero no de aumento de
profundidad. Por el contrario, si establecemos
un nuevo basal, volveremos a tener la oportu-
nidad de analizar la profundidad del defecto
iniciado, aunque podemos perder algo de sen-
sibilidad en la detección de la extensión, ya que
partimos de un nuevo basal que puede tener
menor sensibilidad retiniana en los puntos ad-
191
yacentes, aunque esta pérdida no haya llegado
a tener significación propia en la primera detec-
ción de progresión.
4.3.  Análisis de tendencias
En una enfermedad progresiva como el glau-
coma es importante establecer una aproxima-
ción acerca del ritmo de progresión esperable
de la enfermedad. De esta forma podremos es-
tablecer la estrategia terapéutica más acertada
para cada individuo en función de este ritmo de
progresión, el nivel de daño basal, así como la
calidad y esperanza de vida del paciente.(8)
El estudio del ritmo de progresión nos per-
mite proyectar la evolución de la enfermedad
en el tiempo. De esta forma podremos identifi-
car a los pacientes que pueden desarrollar una
pérdida de visión significativa en el futuro. Se
considera que, en la mayoría de los pacientes,
la progresión es lineal, aunque puedan existir
casos en los que la progresión se produzca a
distinto ritmo según factores locales o sistémi-
cos. Este hecho nos permite poder hacer es-
timaciones prácticas del ritmo de progresión
de cada sujeto. Para ello debemos realizar un
número suficiente de mediciones del campo
visual.
Para establecer el ritmo de progresión del
campo visual debemos emplear un parámetro
único que englobe el resultado funcional del
mismo. Para ello se puede emplear la DM o el
VFI, ya descritos en el apartado de parámetros
globales. En las versiones más recientes del pro-
grama de análisis se emplea en VFI por consi-
derarse que está menos expuesto a artefactos
inducidos por la presencia de cataratas y por
ponderar de manera más importante las pérdi-
das centrales frente a las periféricas.
El análisis de tendencias recoge el comporta-
miento global del campo visual y a la vez pro-
yecta de manera más realista la situación del
paciente frente a su esperanza de vida, por lo
que suele ser una estrategia de estimación de
progresión preferible al análisis de eventos. El
programa proyecta la pérdida esperable en los
próximos 5 años asumiendo que la pérdida es-
 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
perable del índice VFI es lineal, al menos en este
intervalo de tiempo de 5 años.
La fiabilidad de la estimación del ritmo de
progresión depende directamente del número de
exploraciones que realicemos, de su fiabilidad y
de la variabilidad de los resultados que presen-
te nuestro paciente. Tras establecer la situación
basal, nuestra actuación debe ir encaminada a
estimar el ritmo de progresión de nuestro pa-
ciente, de la manera más rápida posible, ya que
es importante identificar a aquellos sujetos son
una progresión rápida (tasa de progresión mayor
o igual a 2dB/año) (9). Para poder detectar este
tipo de casos debemos realizar 6 exploraciones
aproximadamente en los primeros 2 a 5 años.
Dado que puede ser razonable obtener esta in-
formación en los primeros dos años de segui-
miento, la recomendación sería realizar 3 cam-
pos visuales por año en los dos primeros años.
Como norma general, realizaremos más ex-
ploraciones al principio del seguimiento del pa-
ciente, hasta establecer su ritmo de progresión
y sobre todo para detectar aquellos casos que
presentan una progresión más rápida. Posterior-
mente, podremos espaciarlos según cada nece-
sidad.
La interpretación de la progresión en el glau-
coma debe tener en cuenta todos los factores clí-
nicos concurrentes, tanto los ligados al curso de
la enfermedad glaucomatosa como los propios
192
de otras patologías concurrentes o a procesos
fisiológicos asociados a la edad. La importan-
cia de evaluar estas condiciones, de naturaleza
cambiante en el transcurso de la vida, nos per-
mitirá identificar las pérdidas de visión ligadas al
glaucoma y mejorar nuestra actitud terapéutica
frente a este escenario clínico.
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