NOTIFICACION DE AFILIACION

Yo_______________________________________________ identificado(a) con cedula

No. ________________ de ______________ informo la aceptación de la siguiente EPS
subsidiada, marque con una (X).

ECOOPSOS CONVIDA COOSALUD

Mediante el presente documento, de manera libre y espontánea y cumpliendo con lo

establecido. Decreto número 064 de 2020 En el Artículo 4° adiciónese el artículo 2.1.5.4
del decreto 780 de 2016 del parágrafo 4: la entidad territorial afiliará de oficio a personas
válidamente identificadas en el Estado colombiano, y guardará constancia de las acciones
adelantadas. Así mismo, deberá informar por escrito al afiliado el resultado de la
transacción, la cual debe contener como mínimo la EPS seleccionada y los datos de
contacto de dicha entidad.

Numeral 3.4. del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 que estipula la obligatoriedad de la
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud para todos los residentes en
Colombia, AUTORIZO mi afiliación al SGSSS en la EPS-SUBSIDIADA.

Nota: Es de gran importancia mencionar que contara con un plazo no mayor a cuatro (4)
meses, para hacer la afiliación al SISBEN, y pertenecer al RÉGIMEN SUBSIDIADO, en caso
de no cumplir, el ente territorial realizara el reporte de terminación de la inscripción de la
EPS. Decreto No. 064 del 2020 artículo 4 parágrafo 1.

En constancia de lo anterior firmo a los ______ días del mes de _______ del año _______

Firma: __________________________________

Nombre: __________________________________

Cedula: __________________________________

Dirección: __________________________________

Celular o fijo: __________________________________

Correo: __________________________________