P.SG.

Fecha:
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Rev. 00
Pagina 1 de 1
Aplicable en los trabajos con tendencia de producir fuentes de ignicion, Incluyendo soldadura, corte con gas, limpieza a presion y chispas producidas por herramientas y equipos
portatiles.
1.- DATOS PRINCIPALES
Obra/ Instalación DISTRITO 27
Direccion : AV.SALAVERRY Nº 3370 - SAN ISIDRO
Motivo de la ejecucion de trabajo:
2.- NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR EN CALIENTE
EXPERICIA EN TRABAJOS EN CALIENTE
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO AÑO MESES
FIRMA
1
2
3
4
5
6
3. TIPO DE TRABAJO EN CALIENTE 4.- EQUIPOS A USAR 5.-EQUIPO DE CONTIGENCIA A USAR
DESCRIPCIÓN 1.- 1.-
Soldadura electrica Oxicorte 2.- 2.-
Soldadura autogena Esmerilado 3.- 3.-
Soldadura exotermica Otro:…...... 4.- 4.-
6.- PELIGRO Y RIESGO DEL TRABAJO EN CALIENTE
DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL
Caidas de personas ___________________ Caidas mecánicos ______________________
Caidas de equipos ___________________ Riesgo eléctricos ______________________
Caidas de Herramientas ___________________ Riesgo de incendio ______________________
Otros (Especifique) ___________________ Otros (Especifique) ______________________
7.- MEDIDAS DE SEGURIDAD

Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A

Asegurar que se cuente con equipos de ventilacion Asegurar que se cuente con el EPP especifico para la actividad:
necesarios en las áreas de trabajo Protección de temperatura y respiratoria

Los trabajadores estan cuentan con la capacitación especifica y

El área se encuentra debidamente SEÑALIZADO y
con barricadas in situ y las proyecciones hacia abajo
(posible caída de particulas caliente) y alrededor
conocen los peligros y riesgos inherentes y cuentan con los medios
para la mitigacion de los mismos.
Se ha designado a un vigia que esta entrenado en manejo de sistema
contra incendio

Se ha revisado que no existan materiales

combustibles a menos de 10 metros del lugar de Hacer la instrucción de pre- inicio antes de realizar los trabajos
trabajo
8En caso de responder N/A a alguno de los requirimientos, debera sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
8Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
Sistema de protección especificas para la labor SI NO N/A Otros SI NO N/A
En caso el área de trabajo es un ambiente cerrado, se
ha verificado que esta se encuentra libre de gases o Se realizo el ATS de esta actividad
sustancias inflamables
En caso el área de trabajo es un ambiente cerrado, se
ha monitoreado la atmosfera y los niveles de gases Se encuentra con equipo contra incendio en cantidad suficiente
inflamables y tóxicos
En caso de usar instalaciones eléctricas, asegurar el Se ha verificado la condición de los equipos y herramientas a usar en
uso de la puesta a tierra de los equipos la actividad- tener evidencia de inspección

En caso la actividad es al aire libre. Se ha considerado los factores

Los cilindros de los insumos de usar se encuentran
climatologicos que puedan influenciar en la actividad y se cuenta con
debidamente asegurados en carritos de
las contigencias
almacenamiento temporal, uso y transporte
Aplica el sistema de bloqueo necesario para el
Es necesario considerar otros permisos especificos:
ambiente o equipo que influya en la labor.

Las magueras del equipo oxicorte se encuentran libre

de rajaduras y empalmes
8En caso de responder N/A a alguno de los requirimientos, debera sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
8Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
CAPATAZ Resp. Subcontrata/Tercero Ing. Campo/ Residente PDR/ Jefe PDR
Apellidos y Nombre Apellidos y Nombre Apellidos y Nombre Apellidos y Nombre

Firma Firma Firma Firma