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Guías: actuación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

24.04.2020
Postępowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
Filip Mejza (MD, PhD), consultado por: Tadeusz Przybyłowski (MD, PhD)
A partir de: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease 2020 report,
https://goldcopd.org/wpcontent/uploads/2019/12/GOLD2020FINALver1.203Dec19_WMV.pdf

Resumen de las guías de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020
Siglas y abreviaturas: ACO (asthma-COPD overlap sydnrome) — síndrome de superposición asma-EPOC, CVF — capacidad vital forzada,
EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, FEV1 — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, LABA — antagonista β2 de acción
prolongada, LAMA — antagonista muscarínico de acción prolongada, mMRC — escala modificada de disnea MRC, PaCO2 — presión parcial de
dióxido de carbono en sangre arterial, PaO2 — presión parcial de oxígeno en sangre arterial, SABA — antagonista β2 de acción corta, SAMA —
antagonista muscarínico de acción corta, SpO2 — saturación de oxígeno de hemoglobina, VNI — ventilación no invasiva.

Introducción

En diciembre de 2019, se publicó una actualización de las guías de la Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) para 2020. En el presente estudio se recopila la información
práctica más importante de ese documento. No se introdujeron cambios importantes en las
guías. No cambiaron las recomendaciones referentes al tratamiento farmacológico de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluido el ajuste del procedimiento en
función de la presencia de disnea y exacerbaciones. Sin embargo, se proporcionaron
informaciones adicionales para justificar estas recomendaciones. Un cambio importante en las
guías, en el que hacen hincapié los autores, es la aclaración del papel de los procedimientos no
farmacológicos. Adicionalmente se eliminó el capítulo sobre superposición del asma y la EPOC
(ACO). La coexistencia del asma y la EPOC es frecuente y clínicamente relevante, sin embargo,
los autores de las guías GOLD subrayan que son dos enfermedades separadas, aunque
comparten algunos mecanismos fisiopatológicos y algunas características clínicas (p. ej.,
eosinofilia o respuesta variables a los medicamentos broncodilatadores).

Definición y diagnóstico

La definición de la EPOC y su diagnóstico no han cambiado. La EPOC se diagnostica basándose

en la espirometría realizada tras la administración de un broncodilatador: 10-15 minutos
después de la administración de 400 µg de salbutamol o 30-45 minutos después de administrar
160 µg de bromuro de ipratropio (o ambos medicamentos). La EPOC se diagnostica si la relación
entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada
(CVF) es <0,7.

La espirometría se debe realizar en enfermos con síntomas indicativos de EPOC (disnea, tos
crónica y/o expectoración de esputo) y/o con exposición a factores de riesgo de esta enfermedad
revelados en la anamnesis (tabaquismo, exposición ocupacional). En el procedimiento
diagnóstico se enumeraron, entre otros, causas de la tos crónica que deben diferenciarse de
la EPOC. Se dividieron en: 

1) Relacionadas con el tórax: asma, cáncer de pulmón, tuberculosis, bronquiectasia, insuficiencia

ventricular izquierda, enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis quística.
2) Extratorácicas: rinitis alérgica crónica y descarga de moco por la pared posterior de la faringe,
síndrome de la tos relacionada con las vías respiratorias superiores, reflujo gastroesofágico y
efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina).

Se destacó la importancia de la calidad de la espirometría, enumerando los criterios básicos

de una prueba de buena calidad. Estos incluyen, entre otros: curva flujo-volumen normal
(trazado uniforme, sin irregularidades), tiempo de descanso entre la inspiración y la espiración
inferior a 1 segundo, tiempo de espiración suficiente para alcanzar la meseta de la curva
espiratoria (se señaló que en pacientes con EPOC grave este tiempo puede ser >15 s). Para
realizar la evaluación se deben utilizar los valores más altos del FEV1 y de la CVF de cualquiera
de las 3 curvas técnicamente aceptables. Los valores del FEV1 y de la CVF de estas 3 curvas no
deben diferir más del 5 % o 150 ml (dependiendo cuál de esas diferencias sea mayor). Para
evaluar la relación FEV1/CVF, se debe utilizar el valor de una curva técnicamente correcta cuya
suma del FEV1 y de la CVF sea la más grande. También se debe verificar si el laboratorio utiliza
los valores predichos correctos.

Clasificación de la EPOC

Los principios de la evaluación y la clasificación de la EPOC no han cambiado. La evaluación en

su conjunto incluye:

1) La realización de la espirometría en un paciente después de la inhalación de un

broncodilatador. En función del resultado de este examen, se determina la gravedad de la
obstrucción (→tabla 1).
2) La comprobación de la presencia y la intensidad de los síntomas, evaluados mediante:

a) prueba de CAT (www.catestonline.org); el resultado ≥10 (rango 0-40) indica alta

intensidad de síntomas.

b) cuestionario CCQ; el resultado >1-1,5 indica alta intensidad de síntomas.

Se puede utilizar también la escala mMRC, pero debe tenerse en cuenta que sirve solo para
evaluar la disnea (resultado ≥2 indica alta intensidad).

3) La presencia y la gravedad de antecedentes de exacerbaciones y el riesgo de las

exacerbaciones siguientes (el riesgo de exacerbaciones aumenta, entre otros, con el grado de
deficiencia de la función pulmonar y con antecedentes de exacerbaciones).
4) La presencia y la intensidad de las enfermedades concomitantes.

Los enfermos se clasifican en grupos A-D según la presencia de los síntomas y el riesgo de
exacerbaciones de la EPOC (fig.).
 Actuación en la EPOC

Después de la evaluación inicial de los enfermos con EPOC, se debe:

1) explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad e indicar qué impacto puede tener la

exposición a los factores de riesgo en la progresión de la EPOC: de acuerdo con las guías GOLD
la comprensión de la naturaleza de la enfermedad por parte del paciente es crucial
2) aplicar intervenciones para reducir la exposición a los factores de riesgo, sobre todo al
consumo del tabaco
3) ofrecer la vacuna contra la gripe y contra la enfermedad neumocócica
4) asesorar al enfermo sobre los hábitos de vida saludables, incluida la dieta y los ejercicios
adecuados (es importante concienciar al paciente que el ejercicio físico es seguro y beneficioso
en la EPOC), y sobre los métodos para controlar la disnea
5) desarrollar un plan de acción por escrito.

Tratamiento no farmacológico
Las guías dedican mucho espacio al problema del cumplimiento de las indicaciones y, sobre
todo, a la técnica de inhalación adecuada, subrayando la importancia de la educación y el
entrenamiento en el uso de inhaladores. ¡Cerca de dos tercios de los pacientes cometen errores
en la técnica de inhalación! En uno de los estudios observacionales citados, realizado en
enfermos con EPOC dados de alta del hospital, se comprobó que solo el 23 % de los pacientes
cumplían con las indicaciones para el uso del inhalador y de la técnica de inhalación. Los
estudios observacionales demostraron correlación entre una técnica incorrecta en la toma de
medicamentos inhalados y un peor control de los síntomas. Los factores asociados con la
peor técnica de inhalación en pacientes con asma y EPOC son: edad avanzada, uso de varios
inhaladores con diferentes medicamentos y falta de educación adecuada en el uso de
inhaladores. Merece la pena pedirle al paciente que traiga su propio inhalador a la consulta y
demuestre cómo lo usa. Luego se deben corregir los eventuales errores que se han observado.
Es importante revisar periódicamente la técnica de inhalación. Es posible que los pacientes que
tienen dificultades para aprender la técnica de inhalación correcta necesiten cambiar el tipo de
inhalador. Siempre se debe revisar que la técnica de inhalación es correcta y si el paciente
cumple con las indicaciones del médico, antes de introducir cualquier cambio en un tratamiento
que parezca ineficaz.

Abandono del tabaquismo

El abandono del tabaquismo en este caso es crucial: es la intervención con mayor influencia en
el curso de la EPOC y en la vida futura del paciente. Tanto el asesoramiento, como la terapia de
reemplazo de nicotina, así como el tratamiento farmacológico (vareniclina, bupropión
o nortriptilina), son eficaces. Merece la pena recordar que incluso un asesoramiento a corto
plazo (de 3 minutos) cuyo objetivo es persuadir a un fumador para que deje de fumar, aumenta
el porcentaje de personas que abandonan el hábito. La eficacia y la seguridad del uso de los
cigarrillos electrónicos en el tratamiento de la adicción al tabaco no se han demostrado de
manera fiable. Es probable que el uso de cigarrillos electrónicos esté asociado con el riesgo de
insuficiencia respiratoria aguda (debido a este síndrome ya han sido hospitalizadas más de2000
personas en los EE.UU. y varias docenas de personas han muerto).

Vacunas preventivas

En pacientes con EPOC, la vacunación contra la gripe reduce el riesgo de infecciones graves
de las vías respiratorias inferiores (que requieren hospitalización) y el riesgo de muerte. La
vacunación contra la enfermedad neumocócica (vacunas PCV13 y PPSV23) reduce el riesgo
de exacerbaciones de la EPOC y de la neumonía adquirida en la comunidad; está indicada en
todos los pacientes con EPOC ≥65 años de edad. La vacuna PPSV23 también se recomienda en
pacientes más jóvenes con enfermedades concomitantes significativas (entre otros,
enfermedades cardíacas o pulmonares).

Rehabilitación respiratoria

La rehabilitación respiratoria debe tratarse como un componente importante del

tratamiento de los pacientes con EPOC. Reduce la disnea, mejora la salud y aumenta la
tolerancia al esfuerzo. También reduce los síntomas de la ansiedad y la depresión. Los mejores
resultados se obtienen con programas que duran entre 6-8 semanas (las evidencias disponibles
indican que no se produce un beneficio adicional si se prolonga la rehabilitación hasta las 12
semanas). Hay que señalar que, si la intensidad y el programa de ejercicios son adecuados, la
eficacia de los programas de rehabilitación realizados en el hospital, en ambulatorios o en casa,
es similar. Los programas de ejercicios pueden abarcar: entrenamiento de resistencia,
entrenamiento de intervalos, ejercicios para aumentar la fuerza muscular (preferentemente
tanto de las extremidades superiores como de las inferiores) y entrenamiento de los músculos
respiratorios, así como electroestimulación neuromuscular. La frecuencia y la intensidad de los
ejercicios deben adaptarse individualmente a cada paciente. En pacientes que han sufrido
recientemente una exacerbación (<4 semanas después de la hospitalización), la rehabilitación
respiratoria reduce el riesgo de reingreso. Se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria lo
antes posible después del alta hospitalaria. Sin embargo, por razones desconocidas, comenzar la
rehabilitación antes del alta hospitalaria puede afectar negativamente a la supervivencia. En las
guías se subraya que la rehabilitación respiratoria es uno de los métodos de tratamiento de la
EPOC con mejor relación costo-eficiencia.

Educación del paciente, tratamiento integrado y telemedicina

La educación sola, sin otras intervenciones, no mejora los resultados del tratamiento. Sin
embargo, las intervenciones basadas en la cooperación del paciente en el tratamiento (bajo
la supervisión del personal médico) mejoran su estado de salud y reducen la frecuencia de las
visitas a urgencias y el número de hospitalizaciones. Hasta el momento no se han demostrado
beneficios asociados al uso de los métodos de tratamiento integrado (coordinación de toda la
asistencia al paciente por parte de un profesional médico capacitado) ni de la telemedicina.

Tratamiento paliativo
El tratamiento paliativo está indicado en pacientes con EPOC en la fase terminal. Se ha
demostrado que para reducir la disnea son eficaces, entre otros, el uso de opioides, la 
electroestimulación neuromuscular, la vibración torácica, la oxigenoterapia y el empleo de
ventiladores que dirigen la corriente de aire hacia la cara del paciente. En pacientes desnutridos,
las intervenciones nutricionales pueden aumentar la fuerza de los músculos respiratorios y
mejorar el estado de salud general. En los enfermos que a menudo experimentan fatiga, se
puede obtener una mejoría de la capacidad de ejercicio mediante la educación relacionada con la
cooperación del paciente en el tratamiento, la rehabilitación y las intervenciones nutricionales.
Con los pacientes con EPOC en la fase muy avanzada y con sus familiares se deben comentar las
cuestiones relacionadas con la actuación en la etapa terminal de la vida, para que el paciente
pueda tomar la decisión sobre la eventual reanimación y ventilación mecánica, e indicar dónde
desea morir (en casa o en el hospital).

Oxigenoterapia crónica

Las indicaciones para la oxigenoterapia crónica se han mantenido sin cambios (presión parcial de
oxígeno en sangre arterial [PaO2] <55 mm Hg o saturación de oxígeno de la hemoglobina
[SpO2] <88 %, verificada 2 veces con un intervalo de 3 semanas, o PaO2 55-60 mm Hg o SpO2
88 % e hipertensión pulmonar, edema periférico o hematócrito >55 %). En pacientes que
admitidos para este método de tratamiento, el uso de oxígeno durante ≥15 horas al día
prolonga la supervivencia. La oxigenoterapia debe ajustarse de manera que se consiga una SpO2
≥90 %. Debe realizarse un control del paciente a los 2-3 meses.

Ventilación no invasiva

La ventilación no invasiva es un procedimiento estándar en enfermos con exacerbación de la

EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria aguda total. En cuanto a los enfermos que se
encuentran en un período estable de la EPOC, puede resultar beneficiosa únicamente en algunos
pacientes seleccionados con hipercapnia crónica. Los beneficios de este método de tratamiento
se han demostrado principalmente en pacientes recientemente hospitalizados, sobre todo con
hipercapnia grave y persistente durante el día (presión parcial de dióxido de carbono en la
sangre arterial [PaCO2] ≥52 mm Hg).

Tratamiento invasivo

En algunos pacientes se obtienen resultados beneficiosos mediante el tratamiento invasivo:

1) cirugía de reducción del volumen pulmonar: en pacientes con enfisema grave que predomina
en los lóbulos principales superiores y con rendimiento físico limitado a pesar de la rehabilitación
2) bullectomía: en pacientes con bullas grandes (su extirpación se asocia a la reducción de la
disnea y la mejoría de la función pulmonar y de la tolerancia al esfuerzo).
3) trasplante de pulmón: en pacientes adecuadamente diagnosticados con EPOC muy grave,
mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, así como la capacidad de hacer un
esfuerzo.
4) procedimientos de reducción broncoscópica del volumen pulmonar: en algunos pacientes con

enfisema avanzado estas intervenciones (implantación de válvulas, uso de muelles o ablación
por vapor) mejoran la tolerancia al esfuerzo, el estado de salud y la función pulmonar.

Tratamiento farmacológico
Una novedad importante en las guías GOLD 2019 fue la introducción del recuento de
eosinófilos en sangre como uno de los factores que deben tenerse en cuenta al tomar la
decisión sobre el uso de glucocorticoides inhalados. Las recomendaciones en este campo no han
cambiado, pero se presentó más información al respecto. Las evidencias que indican que la
eficiencia de los glucocorticoides inhalados depende del recuento de eosinófilos proceden de:

1) análisis post hoc de ensayos aleatorizados que compararon el glucocorticoide inhalado en

combinación con el antagonista β2 de acción prolongada (LABA) con el LABA solo
2) análisis (programados antes del inicio del ensayo) que compararon el tratamiento con tres
medicamentos (antagonista muscarínico de acción prolongada [LAMA], LABA y glucocorticoide
inhalado) con el tratamiento con 2 broncodilatadores ocon LAMA solo, con glucocorticoide
inhalado y LABA y con la combinación de LAMA y LABA
3) estudios sobre la suspensión del glucocorticoide inhalado

Los resultados de estos estudios indican que la combinación del glucocorticoide inhalado con los
broncodilatadores tiene poca o no tiene ninguna influencia en los pacientes con el recuento de
eosinófilos en sangre <100/µl. El mayor efecto beneficioso de la corticoterapia se puede esperar
en pacientes con el recuento de eosinófilos >300/µl. Debe recordarse que los valores de 100 y
300/µl no son absolutos, sino solo aproximados. Incluso si la repetibilidad en la determinación
del recuento de eosinófilos en un paciente dado es bastante buena, suele diferir en pruebas
posteriores, especialmente en pacientes con un mayor recuento de eosinófilos. Además, el
recuento de eosinófilos es solo uno de los factores que deben considerarse al tomar la decisión
sobre el uso de glucocorticoides inhalados. Las guías para 2020 presentan factores adicionales
que se deben tenerse en cuenta. Aparte de el recuento de eosinófilos en la sangre, la
administración de los glucocorticoides inhalados tiene indicaciones fuertes también en los casos
siguientes: antecedente de hospitalización debida a una exacerbación de la EPOC, antecedente
de ≥2 exacerbaciones moderadas por año y la coexistencia del asma (o asma en la anamnesis
familiar). El uso de glucocorticoides debe considerarse en pacientes con antecedente de
1 exacerbación moderada de EPOC con recuento de eosinófilos entre 100-300 /µl. Los episodios
recurrentes de neumonía, el recuento de eosinófilos <100 /µl y las infecciones por micobacterias
son factores que hablan en contra del uso de los glucocorticoides inhalados.

La información sobre los grupos farmacológicos específicos utilizados en la EPOC →tabla 2.

Los principios del tratamiento no han cambiado significativamente. El tratamiento inicial se

ajusta según la clasificación ABCD (→tabla 3). En pacientes en los que el tratamiento inicial no
resulte eficaz, debe modificarse en función de si el problema es la disnea o también las
exacerbaciones de la EPOC (→tabla 4 y 5). Si en un enfermo se observan tanto la disnea como
las exacerbaciones, debe actuarse como en los pacientes con exacerbaciones.
 Control y adaptación del tratamiento

El control periódico debe incluir:

1) la evaluación de síntomas (incluido el uso de CAT o mMRC)

2) la anamnesis sobre presencia de exacerbaciones
3) la exposición al tabaco y otros inhalantes nocivos
4) la evaluación de la actividad física, incluidos los ejercicios físicos
5) el cumplimiento con las indicaciones por parte del paciente, incluida la técnica correcta en uso
de los inhaladores
6) la evaluación de las indicaciones para la rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia, ventilación
no invasiva, tratamiento invasivo y tratamiento paliativo (según la fase de la EPOC)
7) la evaluación del nivel de manejo de la enfermedad por el paciente, incluida la disnea, y la
evaluación del plan de acción relacionado con la enfermedad
8) la prueba de espirometría (al menos 1 × año)
9) las vacunas preventivas
10) la evaluación de las enfermedades concomitantes.
Actuación en las exacerbaciones
Los principios de actuación en las exacerbaciones de la EPOC no han cambiado.

Las exacerbaciones se dividen en:

1) Ligeras: es suficiente el uso de broncodilatadores de acción corta.

2) Moderadas: es necesario el uso adicional de un antibiótico y/o un glucocorticoide VO
3) Graves: el paciente requiere hospitalización o una visita al servicio de urgencias.

En pacientes hospitalizados, las exacerbaciones se dividen según el estado clínico:

1) Sin características de insuficiencia respiratoria total: frecuencia respiratoria de 20-

30/min, sin uso de músculos respiratorios accesorios, sin cambios en el estado mental, la
hipoxemia disminuye después de la administración de oxígeno a través de una mascarilla Venturi
(28-35 %), sin aumento de la PaCO2.
2) Con insuficiencia respiratoria aguda total amenazante para la vida: frecuencia
respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, sin cambios en el estado mental,
se observa mejoría en la hipoxemia al administrar oxígeno (25-30 %) a través de una mascarilla
Venturi, PaCO2 aumentado en comparación con el valor inicial o de >50-60 mm Hg
3) Con insuficiencia respiratoria aguda total amenazante para la vida: frecuencia
respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, cambios en el estado mental,
hipoxemia que persiste tras la administración de oxígeno a través de una mascarilla Venturi
o que requiere la administración de más del 40 % de oxígeno en la mezcla respiratoria, PaCO2
aumentado en comparación con el valor inicial o el valor >60 mm Hg, o acidosis (pH <7,25).

Indicaciones para evaluación del paciente en el hospital:

1) signos y síntomas intensificados: aumento repentino de la disnea en reposo, aumento
significativo de la frecuencia respiratoria, somnolencia 
2) insuficiencia respiratoria aguda
3) nuevos signos, p. ej. cianosis, edema periférico
4) sin mejoría después del tratamiento inicial
5) enfermedades concomitantes significativas, p. ej. insuficiencia cardíaca, aparición de arritmias
6) causas sociales: falta de atención adecuada en casa.

La actuación en las exacerbaciones de la EPOC →tabla 6.

En el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC no se recomienda la administración de

metilxantinas ni de estimulantes del centro respiratorio.

En cambio, el paciente debe ser controlado poco después de la exacerbación (dentro de un mes
después del alta), para minimizar el riesgo de reingreso.

Fig. Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la exacerbación de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones según
GOLD

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la obstrucción en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Gravedad de la obstrucción FEV1 tras la inhalación de broncodilatador

Leve (GOLD 1) ≥80 %

Moderada (GOLD 2) 50-79 %

Grave (GOLD 3) 30-49 %

Muy grave (GOLD 4) <30 %



Tabla 2. Grupos farmacológicos utilizados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Grupo Beneficios Riesgo Observaciones

farmacológico

SABA y LABA Mejoría de la función pulmonar, reducción Taquicardia sinusal, arritmias en – En el tratamiento crónico se
de la disnea, mejoría en el estado de pacientes predispuestos, prefieren los fármacos de acción
salud general, reducción de la frecuencia temblores musculares (más bien prolongada
de las exacerbaciones y las en pacientes mayores que – Excepto en pacientes con
hospitalizaciones reciben dosis altas de síntomas esporádicos, no se
antagonistas β2) recomienda el uso de
broncodilatadores de acción
corta en el tratamiento crónico

LAMA y SAMA Mejoría de la función pulmonar, reducción El efecto secundario más – LAMA reducen la frecuencia de
de la disnea, mejoría en el estado de frecuente es la sequedad de las exacerbaciones y las
salud general, reducción de la frecuencia boca hospitalizaciones en mayor
de las exacerbaciones y las medida que los LABA
hospitalizaciones – tratamiento combinado con
LABA y LAMA es más efectivo
que el uso de estos
medicamentos en monoterapia

Glucocorticoide En combinación con un LABA: mejoría de Aumento de la incidencia de – No debe usarse en

inhalado la función pulmonar y del estado de salud candidiasis oral, disfonía, monoterapia
general, reducción de la frecuencia de las hematomas y riesgo de – El uso de 3 medicamentos
exacerbaciones (en comparación con el neumonía (especialmente en inhalados (LABA, LAMA y
uso de cada uno de estos medicamentos enfermos con EPOC grave) glucocorticoide) es más eficaz
por separado) en mejorar la función pulmonar,
reducir los síntomas y la
frecuencia de las
exacerbaciones, en comparación
con el tratamiento con solo
2 medicamentos

Teofilina Efecto broncodilatador y de reducción de Riesgo de efectos secundarios No debe usarse si hay
síntomas débil graves (arritmias, convulsiones, medicamentos de inhalación
muerte) disponibles debido a la estrecha
ventana terapéutica (la mayoría
de los efectos beneficiosos
aparecen cuando la dosis se
acerca a la dosis tóxica) y al
riesgo de efectos adversos
Inhibidores de Reducción de la frecuencia de las Los efectos secundarios se
PDE4 exacerbaciones en pacientes con presentan con mayor frecuencia 
(roflumilast) bronquitis crónica y antecedentes de que con el uso de los
exacerbaciones de EPOC medicamentos inhalados; estos
efectos son: náuseas,
disminución del apetito,
disminución de la masa corporal,
dolor abdominal, diarrea,
trastornos del sueño

Antibióticos Reducción de la frecuencia de las El uso crónico de azitromicina se No existen datos relativos a su
macrólidos exacerbaciones de la EPOC con el uso asocia al desarrollo de la uso durante >1 año
(azitromicina y crónico resistencia bacteriana y el riesgo
eritromicina) de alteraciones auditivas

Mucolíticos (N- Reducción del riesgo de exacerbaciones

acetilcisteína y en una parte de pacientes (p. ej. aquellos
carbocisteína) que no reciben glucocorticoides
inhalados)

Fármacos No hay No deben usarse

antitusígenos

Estatinas No afectan a la frecuencia de las No se recomiendan las estatinas

exacerbaciones en pacientes con EPOC para prevenir exacerbaciones
sin indicaciones para el tratamiento con
estatinas. Los estudios observacionales
indican que las estatinas pueden mejorar
los resultados del tratamiento de la EPOC
en pacientes que reciben estos
medicamentos por otras indicaciones.

Terapia de Enlentecimiento de la progresión del

reemplazo enfisema en pacientes con deficiencia de
hormonal con α1-antitripsina
α1-antitripsina

Vasodilatadores No se observa mejoría de los resultados Pueden empeorar la oxigenación

del tratamiento

LABA — antagonista β2 de acción prolongada, LAMA — antagonista muscarínico de acción prolongada, SABA — antagonista
β2 de acción corta, SAMA — antagonista muscarínico de acción corta

Tabla 3. Tratamiento farmacológico inicial en función de la gravedad de los síntomas y del riesgo de exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Grupo de Tratamiento Observaciones

enfermos

A Broncodilatador En pacientes con disnea esporádica, puede ser un

(intensificación medicamento de acción corta, en los demás, un
leve de los medicamento de acción prolongada. El tratamiento debe
síntomas y bajo continuarse solo en caso de que se haya observado una
riesgo de mejoría
exacerbaciones)
B Broncodilatador de acción prolongada (LABA En pacientes con síntomas intensificados puede
(intensificación o LAMA) considerarse LABA + LAMA 
grave de los
síntomas, bajo
riesgo de
exacerbación)

C LAMA
(intensificación
leve de los
síntomas, alto
riesgo de
exacerbaciones)

D LAMA o LAMA + LABA (en caso de síntomas En caso de usarse los broncodilatadores solos, el
(intensificación graves), o LABA + glucocorticoide inhalado tratamiento suele iniciarse con LAMA, excepto en pacientes
grave de los (debe considerarse en el caso el recuento de con síntomas intensificados
síntomas y alto eosinófilos en la sangre >300 /µl)
riesgo de
exacerbaciones)

LABA — antagonista β2 de acción prolongada, LAMA — antagonista muscarínico de acción prolongada

Tabla 4. Actuación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con disnea persistente a pesar del tratamiento

Tratamiento previo Actuación recomendada

LABA o LAMA LABA + LAMA

LABA + LAMA – Considerar cambio del tipo de inhalador o del medicamento usado
– Buscar otras causas de disnea
– Considerar volver a usar 1 broncodilatador

LABA + glucocorticoide – LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado

inhalado o
– LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicación para glucocorticoide
inhalado o falta de respuesta a este tratamiento)

LABA + LAMA + – Buscar otras causas de disnea

glucocorticoide inhalado – LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicación para glucocorticoide
inhalado o falta de respuesta a este tratamiento)
– Considerar cambio del tipo de inhalador o del medicamento usado

Tabla 5. Actuación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con exacerbaciones a pesar del tratamiento

Tratamiento previo Actuación recomendada

LABA o LAMA LABA + LAMA

LABA + glucocorticoide inhalado (considerar en pacientes con el recuento de eosinófilos ≥300/µl,
o ≥100/µl, y con ≥2 exacerbaciones/año o ≥1 hospitalizaciones)

LABA + LAMA Recuento de eosinófilos ≥100 /µl → LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado
Recuento de eosinófilos <100 /µl → roflumilast (en pacientes con FEV1 <50 % y tos crónica con
expectoración) o azitromicina (en exfumadores)

LABA + glucocorticoide LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado

inhalado o
LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicación para introducir glucocorticoide
inhalado o falta de respuesta a este tratamiento)
LABA + LAMA + Roflumilast (en pacientes con FEV1 <50 % y tos crónica con expectoración) o azitromicina (en
glucocorticoide inhalado exfumadores) 
o
LABA + LAMA (considerar en caso de neumonía, falta de indicación para introducir glucocorticoide
inhalado o falta de respuesta a este tratamiento)

Tabla 6. Tratamiento farmacológico y procedimiento no farmacológico en exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica

Intervención Observaciones

Broncodilatadores – En todos los pacientes aumentar la dosis y/o frecuencia de administración de los broncodilatadores de
acción corta
– Fármacos de elección: SABA, con o sin SAMA
– Si es necesario usar un espaciador o un nebulizador aéreo

Glucocorticoide Usar en la mayoría de los pacientes (excepto en aquellos con exacerbaciones más leves): prednisona 40
oral mg durante 5 días

Antibiótico – Usar en pacientes con aumento del volumen del esputo, cambio de carácter de esputo a purulento y
aumento de la disnea (2 de los síntomas son suficientes, si uno de ellos es el cambio de carácter del
esputo a purulento), así como en pacientes que requieren ventilación asistida
– Duración de la antibioticoterapia: 5-7 días

Ventilación no – Método de apoyo de ventilación de elección en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
invasiva – Indicaciones:
1) acidosis respiratoria (PaCO2 >6,0 kPa o 45 mm Hg y pH de la sangre arterial <7,35)
2) aumento de la disnea con síntomas sugestivos de fatiga muscular respiratoria y/o síntomas de
aumento del trabajo respiratorio, como: uso de músculos respiratorios accesorios, movimientos
paradójicos del diafragma o contracción del espacio intercostal
3) hipoxemia que persiste a pesar de la oxigenoterapia

Procedimiento – Gasometría y radiografía de tórax

adicional en – Oxigenoterapia si necesario; objetivo: SpO2 88-92 % (se debe realizar una gasometría de control para
pacientes evaluar PaCO2)
hospitalizados – Control del equilibrio de fluidos
– Si hay indicaciones, administración subcutánea de heparina como profilaxis antitrombótica
– Identificación y tratamiento de enfermedades concomitantes (recomendado para todos los pacientes, no
solo los hospitalizados)