EDICIÓN: 00

FORMATO SOLICITUD DE FECHA DE EMISIÓN:

06/03/19
SERVICIO SOCIAL Página 1 de 1

Fecha: __22 DE FEBRERO_DE_2020____

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

NOMBRE: ___________________________________ SEXO: ( )F ( ) M

DOMICILIO: ____________________ TEL.: ________________________________

CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________________

ESCOLARIDAD: __MIXTO_______________________

CARRERA: INGENIERIA INDUSTRIAL __

No. DE CONTROL (ID):_____ _____________ GRUPO: _____________TURNO:_________ __

STATUS ACADÉMICO

ALUMNO REGULAR: ( )R ALUMNO IRREGULAR: ( )I

DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR

NOMBRE DE LA EMPRESA: ________________________________________________________________

AREA DE TRABAJO: _________________________________________________________________

ACTIVIDADES GENERALES: __________________________________________________________________

Por este conducto solicito a usted, tenga a bien autorizar la presente solicitud, para dar inicio a mi
Servicio Social.

Esperando que mi solicitud sea autorizada, quedo de usted.

Ing. Hugo Oscar Martínez Hernández Firma Ing. María Eva Rocha Mejía
NOMBRE DEL ENCARGADO DE AREA ALUMNO COORDINADOR ACADEMICO
O JEFE INMEDIATO (NOMBRE Y FIRMA)

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