Espacio reservado para el adhesivo de radicación

DIRECCIÓN DE SIGNOS DISTINTIVOS

RENOVACIÓN DE SIGNOS DISTINTIVOS

1. Datos del signo

1.1. Identificación del signo:

1.2. Número de certificado asignado: Vigencia:
1.3. Número de expediente:
1.4. Clases:

Se solicita la renovación para todos los productos y/o servicios cubiertos por el
registro

Se solicita la renovación solamente para los siguientes productos y/o servicios

cubiertos por el registro (si el espacio no resulta suficiente utilice hoja anexa)

2. Datos del titular y/o solicitante

Persona Natural Persona Jurídica

Nombre o denominación /Razón Social completa (En caso de que haya más de un solicitante, relaciónese en hoja
adjunta)

Nombre del representante legal

Tipo de empresa Micro Pequeña Mediana Otra

Documento de identificación: C.C. C.E. NIT Otro Número

Nacionalidad/País de constitución

Dirección electrónica No. Fax Número telefónico

PI01-F04 vr6 (2013-04-02)

3. Datos del apoderado:

Apellidos y Nombre Documento de identificación Tarjeta profesional

Dirección del representante

Dirección electrónica No. Fax Número telefónico

Número de radicación o protocolo de poder general

4. Anexos
Comprobante de pago de la tasa para la presentación de la solicitud No. ___________ Fecha: _____
Poder, si fuere el caso con el que se acredita la representación
Copia de la solicitud y sus anexos en medio magnético

5. Firma

Nombre del Firmante Firma

C.C Tarjeta Profesional

PI01-F04 vr6 (2013-04-02)