DECLARACIÓN JURAMENTADA

Representación legal de menor edad

Yo, _________________________________identificado(a) con cédula de

ciudadanía No.____________________, manifiesto bajo la gravedad de
juramento que ejerzo la representación legal de el/la menor
_________________________, identificado(a) con R.C T.I No.
__________________________, toda vez que soy (Padre, madre o quién
demuestre la custodia)________________del menor. Autorizo incluir lo
relacionado en la autorización general para el proyecto
___________________________________________________.

Dada en ___________ a los___días del mes de_______________de _____

Firma _______________________________
Teléfono_____________________________
Correo electrónico____________________